病历与处方书写规范.

门诊病历与处方书写规范协议签订方: [医院名称]居民姓名: [姓名]就诊日期: [日期]本协议旨在规范医生在门诊病历和处方书写中的行为，以提高诊疗质量，保护患者权益。

双方均同意遵守以下规定：1.病历书写规范1.1 医生应该使用规范的病历书写方式，包括但不限于患者个人信息、主诉、现病史、既往史、实验室检查结果、体格检查所见、诊断、治疗计划等内容。

1.2 病历应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。

1.3 病历中的各项内容应尽量完整、准确，不得故意遗漏或虚假记录。

1.4 医生应当按照时间顺序书写病历，明确每一次就诊的具体日期、时间，如有修改或补充，应注明修改或补充的时间。

2.处方书写规范2.1 医生应该使用规范的处方书写方式，包括但不限于患者个人信息、药物名称、用量、用法、频率等内容。

2.2 处方应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。

2.3 处方中的药物名称应使用通用名称，避免使用商标名称或缩写，以确保患者正确理解和使用。

2.4 医生应根据患者的具体情况，合理选择药物、用量和疗程，并注意患者的过敏史和禁忌症。

2.5 医生应根据药物剂型的特点，清晰地标注用法和用量，包括如何服用、如何涂抹、如何注射等。

2.6 医生应当向患者解释药物的使用方法、注意事项和可能的副作用，并记录在病历中。

3.法律责任和争议解决3.1 双方同意遵守国家有关医疗法律法规和规范，如《医疗纠纷处理条例》，并承担由违反法律法规造成的相应法律责任。

3.2 如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向相关卫生主管部门申请调解或提起诉讼解决。

3.3 未尽事宜由双方协商解决或参照相关法律法规办理。

医院代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________患者代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________1.门诊病历书写规范示例2.处方书写规范示例法律名词解释:1.医疗纠纷处理条例: 国家法律，规定了医疗纠纷的处理程序和责任分配。

门急诊病历及处方规范
1.门急诊处方要求：
①门急诊均采用电子处方，处方开具当日有效。

②根据诊断选择用药，原则上门诊处方不超过7天用量；急诊不超
过3天用量；慢性病处方不超过2-4周用量。

③代配药物连续不得超过3次（超过3次者，需专科门诊复诊配药）。

④两种以上同类中成药物不能同时开具。

⑤口服抗生素原则上不能两种药物同时开。

抗生素联合应用者需在
病史描述及检查中有所体现。

⑥自费药品的选用必须征得家长同意并在门诊病历上注明“告自
费”字样。

⑦辅助用药从严使用。

所有处方用药一律要作病史记录，做到卡方
一致。

⑧开具药物必须与诊断相符。

诊断需规范，不能用英文字母缩写。

2.门诊病历书写要求：
①书写项目齐全：
a.包括日期、三项评估、体温、就诊时间（具体到分钟）,过敏史
等。

b.主诉：简洁明了、完整，（包括相关鉴别诊断资料描述）
c.体检：与主诉相对应的体征（包括所有阳性体征，必要的阴性
体征），重病人重要生命体征评估（如心脏病病人，需描写心率
/律、心音、肝脏大小等。

）
d.诊断：（必须用规范的医学术语）
e.辅助检查及治疗：合理、及时、正确、记录详细（包括辅助检查
结果；药物治疗药名、剂型、剂量（总量及单次用量、用法；
注意事项及随访事宜等）
f.签名并盖章：签全名且字迹清楚、盖章。

②病历书写字迹清晰，应用蓝黑或碳素墨水。

门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。

（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。

（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。

（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。

（6）处理(Rx）。

（7）医师签全名并盖章。

（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。

门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。

（2)既往史、个人史和家族史可省略。

2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。

（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。

（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。

（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。

（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。

（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。

（8）方药:运用成方可写方名及加减。

自拟方可不写方名。

每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。

（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。

3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。

（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。

病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。

处方、病历书写规范制度(一) 处方权限1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。

2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。

3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

(二) 处方书写1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。

(三) 处方限量1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。

2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。

第一类精神药品每次处方不超过3日常用量;第二类精神药品处方每次不超过7日常用量;麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。

片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。

下次再用至少须间隔10天。

如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。

(四) 处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

病历书写和处方制度病历书写和处方制度在医疗行业中起着至关重要的作用。

病历是医生记录患者就诊过程、诊断结果和治疗方案的重要文书，而处方则是医生开具药物治疗的指导单据。

良好的病历书写和处方制度不仅有助于医务人员提供准确、规范的医疗服务，也能有效保障患者的权益和安全。

一、病历书写的重要性病历是医疗过程中记录患者病情、治疗方案和效果的重要文书，对医生的诊疗决策和患者的治疗效果至关重要。

良好的病历书写应包括患者的基本信息、疾病史、体格检查结果、辅助检查数据、诊断意见和治疗方案等内容，并且要求书写清晰、内容完整、格式规范。

二、病历书写的规范要求1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 主诉与现病史：患者的主要症状表现和疾病发生过程；3. 既往史与个人史：患者既往的疾病史和个人生活史；4. 体格检查结果：医生对患者进行的各项体格检查数据；5. 辅助检查数据：包括实验室检查、影像学检查等；6. 诊断意见：医生对患者病情的判断和诊断结果；7. 治疗方案：医生制定的治疗计划和用药建议。

三、处方制度的重要性处方是医生开具药物治疗的指导单据，对于患者正确用药和获得有效治疗至关重要。

良好的处方制度要求医生开具处方时要具备一定的专业知识和伦理道德，确保药品使用安全有效，避免不良反应和药物滥用等问题。

四、处方开具的规范要求1. 药品名称与剂量：开具药品名称和用量应准确清晰；2. 用药途径：注明药物的使用途径和频次；3. 用药时间：明确药物的使用时长和间隔；4. 医师签名：医师在处方上签名确认，确保处方的真实性和有效性；5. 药师审核：药师对处方进行审核，保障患者用药的安全性。

在医疗过程中，病历书写和处方制度的规范执行对于提高医疗质量、降低医疗风险具有重要作用。

医务人员应严格遵守相关规定要求，规范书写病历和开具处方，为患者提供安全、高效的医疗服务。

同时，患者在接受治疗时也要主动了解自己的病历和处方内容，避免因误解或不当使用药物而带来不必要的健康风险。

门急诊病历与处方书写规范本协议由以下各方自愿签署，并在彼此之间具有同等的法律效力。

第一条目的与范围本协议的目的是规范医院门急诊病历和处方的书写规范，旨在提高医疗质量、保障患者权益、维护医疗安全与医疗纪律。

第二条术语定义1.病历：指医生或其他医务人员记录患者就诊信息、诊断意见、治疗方案等内容的书面文件。

2.处方：指医生开具给患者用于购买药物或接受治疗的正式医疗文件。

第三条门急诊病历书写规范1.医务人员应当按照相关法律法规要求，准确清晰地填写门急诊病历。

2.门急诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。

3.在填写门急诊病历时，应使用工整、清晰、易于阅读的字迹书写，避免使用擦改涂抹的方式修改病历内容。

第四条处方书写规范1.医务人员应当依据患者实际情况，开具准确、全面、具体的处方。

2.处方应包括患者姓名、年龄、性别、门诊号、药物名称、用药剂量、使用方式和次数、疗程、医生签名等必要信息。

3.医务人员应遵守药物使用规范和相关法律法规，在处方中不得开具不符合规定的药物。

第五条病历与处方的保存1.医务人员应妥善保存患者门急诊病历和处方，确保其完整、可查询、安全。

2.病历和处方的保存时间应根据法律法规和医疗实践要求进行设置，最少不少于相关规定的保存期限。

第六条违约责任1.对于故意或严重违反本协议规定的行为，将视情节轻重给予相应处罚，包括但不限于警告、记过、记大过、降职、开除等处理。

2.对于因未能履行本协议义务，给其他协议方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

第七条争议解决本协议履行过程中发生争议的，各方应友好协商解决，如无法协商解决的，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。

第八条协议变更和解除本协议的修改、更新或解除均需经过各方书面协商一致，并签署协议补充或解除文件。

第九条生效与其他1.本协议自双方签署之日起生效，有效期为______年。

2.本协议未尽事宜由各方协商解决，并附入书面补充协议。

门诊病历和处方的书写规范在医疗行业中，门诊病历和处方是医生与患者之间重要的沟通工具，对于确保医疗质量和患者安全至关重要。

因此，在书写门诊病历和处方时需要严格遵循一定的规范，以保证信息的准确性和完整性。

本文将就门诊病历和处方的书写规范进行探讨，希望对相关医护人员有所帮助。

一、门诊病历的书写规范1. 患者基本信息：门诊病历的第一部分应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保可以准确识别患者身份。

2. 主诉和现病史：医生应详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率、诱因等，有助于对病情做出正确的判断。

3. 既往史和家族史：医生需了解患者的既往病史和家族病史，这对于诊断和治疗疾病至关重要，应详细记录在病历中。

4. 体格检查和实验室检查结果：医生应将患者的体格检查和实验室检查结果如血常规、尿常规等详细记录下来，以便跟踪病情变化和评估治疗效果。

5. 诊断和治疗方案：根据患者的病情和检查结果，医生应明确做出诊断和制定治疗方案，并在门诊病历中清晰明了地表述出来。

6. 医师签名和日期：医生应在门诊病历的末尾签上自己的姓名和日期，确保病历的真实性和完整性。

二、处方的书写规范1. 处方内容：处方中应包含药品的名称、剂量、规格、用法和用量等详细信息，确保患者能正确服用药物，并避免药物误用或滥用。

2. 医师签名和章：医生在开具处方时需签上自己的姓名和医师执业资格证编号，并加盖医疗机构的公章，确保处方的合法性和权威性。

3. 用药说明：在处方中应加入药物的作用、不良反应、禁忌症等相关信息，提醒患者注意药物的正确使用和可能的风险。

4. 药品勾选：医生在开具处方时应将药品名称勾选或写清楚，以避免患者因误读药名而导致用药错误。

5. 处方复制：医生应将处方复印一份留存医疗机构档案，确保患者再次需要时能够准确获取到药物信息。

通过本文的介绍，希望医护人员能够加强对门诊病历和处方书写规范的重视，提高书写质量和信息准确性，为患者提供更加规范、安全、有效的医疗服务。

门诊病历与处方书写规范门诊病历与处方书写是医生日常工作中非常重要的一环，正确规范的书写可以提高医疗质量，避免因书写不清导致的误诊误治。

下面来详细介绍门诊病历与处方的书写规范。

**门诊病历书写规范**1. **患者信息填写完整**：门诊病历首先要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。

确保患者信息完整准确，以便医生与患者进行沟通和追踪。

2. **主诉明确**：患者来就诊时的主诉应该写清楚明确，描述症状的起因、病程以及影响到生活的程度。

这对医生正确判断病情并定制治疗方案非常重要。

3. **既往史和家族史**：门诊病历中应写明患者的既往病史和家族病史，以及过敏史等相关信息。

这有助于医生了解患者的疾病易感性和治疗的难度，避免用药不当。

4. **体格检查结果**：门诊病历中需详细记录患者的体格检查结果，如体温、血压、心率等，以及症状表现和体征异常情况。

这有助于医生做出正确诊断。

5. **诊断和治疗意见**：门诊病历中应包含明确的诊断结果和治疗意见，包括药物治疗、检查和建议的方式。

确保医生的诊疗方案清晰明了。

**处方书写规范**1. **患者信息填写**：处方单上应填写患者的姓名、年龄、性别等基本信息，与门诊病历一致，避免混淆。

2. **药品信息明确**：处方中应写明药品的通用名称、剂量、用法和用量，对于需要特殊说明的药物应详细标注。

确保患者按照医嘱正确使用药物。

3. **签名和盖章**：处方单须由主治医生亲自签名并盖上医院的公章，确保处方的合法有效性。

对于特殊情况需加盖医院联合处方专用章。

4. **避免错漏**：医生在书写处方时一定要认真仔细，避免错漏药品和剂量。

药品名称和剂量应清晰规范，避免产生歧义。

5. **提醒患者**：在处方上可以适当写明用药注意事项和禁忌症等内容，提醒患者在用药过程中注意事项。

门诊病历与处方的规范书写对医生开展工作、患者接受治疗都具有重要意义。

希望医生们能严格按照规范要求进行书写，确保医疗质量，保障患者安全和健康。

病历和处⽅书写基本要求病历和处⽅书写基本要求（⼀）⼀、病历是指医务⼈员对患者疾病的发⽣、发展、转归，进⾏检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历书写是指医务⼈员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进⾏归纳、分析、整理形成医疗活动记录的⾏为。

⼆、病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，⽤蓝⿊墨⽔或碳素墨⽔书写。

内容表述⽤中⽂和医学术语，疾病诊断及⼿术名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（⼈民卫⽣出版社出版）为准，通⽤的外⽂缩写和⽆正式中⽂译名的症状、体征、疾病名称等可写外⽂原名。

简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不⽤⾃造字如肺Ca、主A 等。

度量单位须⽤法定计量单位。

书写要求⽂字⼯整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨⾏。

出现错字时，⽤双线划在错字上，不得采⽤刮、粘、涂等⽅法掩盖或去除原来的字迹。

三、病历和处⽅中的⽇期按“年、⽉、⽇”顺序填写（如2006、9、21），医嘱中的⽇期按“⽇/⽉或⽉、⽇”填写，时分间均按照“⼩时 ”⽅式书写，⽤Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

四、药名书写⽤中⽂通⽤名称或英⽂国际⾮专利名（INN），如⽤商品名可在其后的括号内写出。

药名简写或缩写必须为国内通⽤写法，不得⽤化学分⼦式、别名或⾃造简写。

药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药⽅法；药品剂量使⽤公制单位。

五、病历和处⽅按照规定在相关的位置，由相应医务⼈员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认。

实习、进修和试⽤期医务⼈员书写的病历或处⽅，须经所在医疗机构合法执业的医务⼈员审阅、修改并签名。

六、上级医务⼈员有审查修改下级医务⼈员书写的病历的责任。

修改和签名⽤红笔，注明修改⽇期和职称，并保持原记录清楚可辨。

抢救急危患者时，医务⼈员应当在抢救⼯作结束后6⼩时内据实记录。