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门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查。
（5）诊断（IMP）。
（6）处理（Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。
（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。
如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011-9-6（主诉）胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。
本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。
一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
每一个部分都应该详尽、准确地记录。
2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。
避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。
3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。
使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。
4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。
二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。
2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。
3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。
4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。
5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。
6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。
7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。
诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。
8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。
三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。
2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。
门急诊病历及处方规范
1.门急诊处方要求：
①门急诊均采用电子处方，处方开具当日有效。
②根据诊断选择用药，原则上门诊处方不超过7天用量；急诊不超
过3天用量；慢性病处方不超过2-4周用量。
③代配药物连续不得超过3次（超过3次者，需专科门诊复诊配药）。
④两种以上同类中成药物不能同时开具。
⑤口服抗生素原则上不能两种药物同时开。
抗生素联合应用者需在
病史描述及检查中有所体现。
⑥自费药品的选用必须征得家长同意并在门诊病历上注明“告自
费”字样。
⑦辅助用药从严使用。
所有处方用药一律要作病史记录，做到卡方
一致。
⑧开具药物必须与诊断相符。
诊断需规范，不能用英文字母缩写。
2.门诊病历书写要求：
①书写项目齐全：
a.包括日期、三项评估、体温、就诊时间（具体到分钟）,过敏史
等。
b.主诉：简洁明了、完整，（包括相关鉴别诊断资料描述）
c.体检：与主诉相对应的体征（包括所有阳性体征，必要的阴性
体征），重病人重要生命体征评估（如心脏病病人，需描写心率
/律、心音、肝脏大小等。
）
d.诊断：（必须用规范的医学术语）
e.辅助检查及治疗：合理、及时、正确、记录详细（包括辅助检查
结果；药物治疗药名、剂型、剂量（总量及单次用量、用法；
注意事项及随访事宜等）
f.签名并盖章：签全名且字迹清楚、盖章。
②病历书写字迹清晰，应用蓝黑或碳素墨水。
1.门急诊病历记录应由接诊医生在患者就诊时及时完成。
2.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门〔急〕诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
1.本院已实行电子处方。
处方开具24小时内有效。
2. 开具处方必须符合诊疗标准、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反响和考前须知等。
3. 处方必须做到工程全：门诊号、科别、姓名、性别、年龄、日期、体重、联
系电话、诊断、皮试结果；药名、剂型、规格(单剂量、总剂量)用法，签全名盖章，同时应该销空。
4.依据诊断选择用药，每张处方不超过5个药品。
急诊处方不超过3日用量，
门诊处方不超过7日用量。
5.按照卫生部规定要求开具麻醉药品、第—类、第二类精神药品处方。
〔非电
子处方〕
6.自费药品选用必须征得家长同意并在门诊卡上注明，否则引起投诉自行负
责。
7.辅助用药从严使用，代配药一年不得>3次，处方用药一律要作病史记录，做
到卡、方一致。
病历书写基本规范与管理制度一、目的为统一病历格式，规范书写要求，提高书写质量，提升医务人员业务素质，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于南京同仁医院各临床科室。
三、制度内容（一）病历书写规范1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和江苏省卫生厅《病历书写规范》（2003年修订版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。
2.病历书写统一应用黑色签字笔，急诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。
出现错字、错句，应在此上用双横线标示。
上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。
3.所有医疗文书签名有效，不使用签章。
4.病历书写、记录按照规定的内容写，书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认。
上级医师签名应在下级医师签名前斜杠的左侧。
5.实习医师、毕业后第一年住院医师，必须写住院病历，上级医师修改签字确认后可不再写入院记录，但必须写首次病程录。
执业医师写入院记录。
6.住院病历、入院记录24小时内完成。
首次病程录6小时内完成。
上级医师修改病历应在72小时内完成。
首次主治医师查房记录48小时内完成，主任医师查房72小时完成。
急危重患者病历立刻完成，因抢救延误者，必须在抢救结束后6小时内完成。
7.具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医务部考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。
8.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。
简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。
数字一律应用阿拉伯数字书写。
9.各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。
急诊、抢救等记录应记录到时、分。
10.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
11.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压应用mmHg。
门诊病历书写制度
1.对就诊病人书写门诊病历，应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、纠错规范。
2．病历书写使用中文和医学术语，以蓝黑墨水、碳素墨水或黑色签字笔签写。
3．病历由亲自参与诊断、治疗的具有合法资质的医务人员签名。
无资质人员不得签名。
4．门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
5．化验单（检验报告）、医学影像等检查资料应及时归入门诊病历。
6．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，依法签署知情同意书。
7．急诊病人经过紧急检查处理稳定后即刻书写病历，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
8．急诊留观患者应记录留观记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
9．抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
