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心肌梗死后室性心律失常的处理急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者易于伴发各种心律失常,其中室性心律失常发生率较高,也是导致猝死,危及患者生命的重要因素之一。
文献报道AMI后室性期前收缩(室早)的发生率为10%~93%,室性心动过速(室速)的发生率为3%~39%,心室颤动(室颤)的发生率为4%~36%。
每年美国有超过30万的人猝死于冠心病,心肌梗死后发生的室性心律失常是猝死最常见的原因,60%急性心肌梗死性死亡的患者发生在发病后1h内,被认为与室性心律失常,特别是与心室颤动有关。
正确评估和处理AMI后的室性心律失常,对提高AMI患者的生活质量和生存率有着重要意义。
1.室早(Ventricular Premature Beats)室早常见于AMI患者。
根据室性心律失常的危险分层,AMI合并的室早属于潜在恶性,既往认为可引起室速或室颤,是一种预警性心律失常。
近年的研究则发现孤立的室早不是AMI时发生致命性心律失常的预报因子;现在CCU中发生VF的几率已经明显减少,因此,不主张在AMI 后预防性应用利多卡因。
对已经发生的室早,是否应当药物干预,也存在争论,因为所有的临床试验都没有证实药物干预可以提高患者的生存率。
AMI中重视血运重建治疗(抗血栓、抗凝、冠脉重建),纠正电解质、代谢异常,有利于减少室性心律失常的发生;AMI患者交感活性上升,血儿茶酚胺浓度增加,肾素-血管紧张素系统激活,早期应用β受体阻滞剂和ACE抑制剂,有利于减少室性心律失常的发作。
对于陈旧性心肌梗死伴发的室早,同样没有大型临床试验证实抗心律失常药物干预可以提高患者的生存率。
所以,如果没有症状、发作不频繁、不引起血流动力学改变的室早,可以不作处理;对于发作频繁、症状明显,患者不能耐受,或是导致血流动力学障碍的室早,可以给予抗心律失常药物。
由于某些药物,如英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪可增加远期死亡率,应当避免使用。
ACC/AHA/ESC室性心律失常处理与心源性猝死预防指南（最新）一、概述（一）目标人群? 室性心律失常的患者? 有室性心律失常或心源性猝死发作危险的患者（二）诊断/评估1. 病史及体格检查2. 静息心电图(ECG)3. 运动试验4. 动态心电图5. 心电图技术及测量（T波电交替、信号平均心电图(SAECG) 、心率变异性(HRV)）、压力反射敏感性和心律震荡6. 电生理试验7. 左室功能和影像学检查? 超声心动图? 运动试验结合影响学检查(超声心动图或核素显像[单光子发射型计算机断层扫描（SPECT）]) ? 磁共振影像学? 心脏计算机断层扫描? 放射性核素显像? 冠状动脉造影术（三）处理/治疗1. 心肺复苏2. 自动体外电除颤3. 导致心脏骤停的病因及诱发因素（电解质紊乱、机械因素、血容量不足）的处理4. 直流电心脏复律5. 经静脉置管6. 药物治疗? 抗心律失常药(如胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因、索他洛尔、奎尼丁、美西律)? 异丙肾上腺素? 钙通道阻滞剂? 钾及镁盐? 抗地高辛抗体7. 临时和永久起搏8. 超速起搏9. 脊髓调节10. 左心去交感神经11. 冠状动脉血运重建12. 植入植入型心律转复除颤器(ICD)13. ICD的辅助治疗(导管消融、外科切除、药物治疗)14. 生活方式的改变15. 合并情况的处理16. 与特殊人群相关的室性心律失常和心源性猝死? 运动员? 性别和怀孕? 老年患者? 儿科患者? 植入ICDs的患者? 药物导致的心律失常（四）需要考虑的主要临床预后? 康复和窦性心律的维持? 异位病灶的成功消融? 血液动力学功能? 生活质量? 治疗的不良反应(如抗心律失常药物的毒性)? 心脏骤停的预防? 心脏骤停的成功复苏? 死亡率二、室性心律失常和心源性猝死的分类表1. 室性心律失常的分类bpm =每分钟心跳次数；LBBB =左束支传导阻滞；ms = 毫秒；s = 秒；VT = 室性心动过速。
麻醉科常见心律失常处理心律失常是临床上常见的一种疾病，也是麻醉科工作中需要经常面对和处理的问题之一。
由于麻醉过程中使用的药物和操作的影响，病人在手术过程中可能出现心律失常的情况，麻醉医师需要对此有清晰的了解，并采取相应的处理措施，以确保病人的安全和手术的顺利进行。
一、心律失常的分类在处理心律失常之前，了解不同类型的心律失常对于麻醉医师来说是非常重要的。
心律失常可以根据其发生的部位和机制进行分类，常见的心律失常类型包括：1. 室上性心律失常：包括窦房结功能异常引起的窦性心动过缓或心动过速，以及心房扑动/颤动等。
2. 室性心律失常：包括室性期前收缩、室性心动过速和室性心动过缓等。
3. 房室传导阻滞：包括窦房传导阻滞、房室传导阻滞和束支传导阻滞等。
二、心律失常的处理原则在处理常见心律失常时，麻醉医师需要遵循一些处理原则，以确保病人的安全和手术的顺利进行：1. 辨别心律失常的类型和原因：麻醉医师应该根据病人的病史、症状和心电图等检查结果，尽可能准确地确定心律失常的类型和原因。
2. 处理基础病变：对于引起心律失常的基础病变，麻醉医师应尽可能地积极治疗，例如针对电解质紊乱、甲状腺功能异常等进行相应的治疗。
3. 调整麻醉管理策略：在处理心律失常过程中，麻醉医师需要合理调整麻醉管理策略，例如减少特定药物的使用、调整药物剂量等，以减少对心律的不良影响。
4. 选择合适的药物治疗：根据心律失常的类型和程度，麻醉医师需要选择合适的药物治疗方案。
例如，对于心房颤动，可以使用类Ⅰ类Ⅲ和洋地黄制剂等药物进行控制。
5. 特殊情况下的处理：在一些特殊情况下，例如患者发生心脏骤停、心室颤动等需要紧急处理的情况下，麻醉医师需要立即采取相应的紧急抢救措施，包括心脏按压、电除颤等。
三、麻醉科常用药物及其副作用在处理心律失常时，麻醉医师需要了解常用药物及其副作用，以避免药物使用过量或使用不当的情况发生。
1. β受体阻滞剂：常用的有普萘洛尔、阿托品等。
ICU患者的心律失常处理心律失常是指心跳节律、频率及心房或心室的传导速度异常。
在重症监护单元（Intensive Care Unit，简称ICU）中，心律失常是常见的临床问题之一。
正确有效地处理ICU患者的心律失常对于提高患者的生存率和改善预后至关重要。
本文将探讨ICU患者心律失常的处理方法和策略。
一、心律失常的分类心律失常可分为房性、室性和传导阻滞等多种类型。
在ICU中最常见的心律失常包括室性早搏、室速和心房颤动等。
不同类型的心律失常需要采取不同的处理策略，因此，准确判别心律失常类型对于选择合适的处理方法至关重要。
二、心律失常处理的一般原则针对ICU患者的心律失常处理，有一些一般原则需要遵循。
首先，必须进行全面的评估。
这包括心电图监测、病史询问、体格检查和相关实验室检查。
这些步骤有助于确定心律失常的原因和性质，帮助医生作出正确的治疗决策。
其次，应根据患者的病情和心律失常的类型选择合适的治疗方法。
对于一些轻度的心律失常，可以通过观察和保持患者的稳定状态来进行治疗。
而对于严重的心律失常，必须采取积极有效的治疗手段以保证患者的生命安全。
三、房性心律失常的处理房性心律失常是ICU中常见的心律失常类型之一。
具体的处理方法根据房性心律失常的具体类型而定。
例如，对于房性早搏，如果患者症状轻微且心功能正常，可通过观察和规避诱因来进行处理。
而对于频发房性早搏或引起严重症状的房性心动过速，可能需要给予抗心律失常药物或行消融术治疗。
四、室性心律失常的处理室性心律失常较房性心律失常更为严重，处理时需要更加谨慎。
针对室性早搏，如果患者症状轻微且心功能正常，可通过观察和规避诱因来进行处理。
然而，对于室速和室颤等严重的室性心律失常，必须立即进行紧急处理。
治疗手段包括除颤、抗心律失常药物和射频消融术等。
五、传导阻滞的处理传导阻滞在ICU患者中较为常见，常见类型包括窦-房传导阻滞、房-室传导阻滞和束支阻滞等。
轻度的传导阻滞通常不需要特殊处理，只需观察患者病情。
室性心律失常电风暴处理策略（2020完整版）室性心律失常电风暴（Electrical storm, ES）是最危险的临床情况之一，2006年ACC/AHA定义ES为：室速发作频繁，24h>2次；或者室速发作持续超过12h。
ICD电风暴是指需要ICD正确治疗（ATP和shock）的室性心律失常，24h≥3次，每次间隔5min以上（AVID研究）；其中ICD误放电不计算在内、ICD不能转复VT不能计算为2次。
2017年AHA/ACC室性心律失常管理指南中明确定义ES为：24h持续性VT/VF 发作≥3次，或需要ICD正确治疗室性心律失常≥3次。
在既往文献中ES 也称为交感风暴、室速风暴、儿茶酚胺风暴。
ES发作是基础心脏病、触发因素（包括电解质紊乱、感染、药物作用、心功能恶化）、其他疾病的影响的综合结果，在不同的观察人群中，发生率在10-28%，但无论是何种人群，ES的发作均意味着死亡率增加，2007Sesselberg等观察了719例患者发现，ES发生后的前3个月病死率增加18倍，在3个月后死亡率比没有ES的患者增加3倍。
ES的处理：1、明确基础疾病及ES诱因：明确基础疾病、正确处理诱因（缺血、药物影响、电解质紊乱等）是极其关键的，离子通道疾病和心肌病的处理的差别是非常大的。
2.镇静药物的使用：正确使用咪达唑仑、杜冷丁、安定、非那根、氯丙嗪、佑美托咪定等药物，镇静药物对于抑制交感兴奋，减少电风暴的发作有重要作用。
需要注意其对血压、心率和呼吸的影响。
3.电转复和抗心律失常药物结合使用：血流动力学不稳定的VT/VF，及时电转复是抢救生命的关键，但是频繁的电复律事件可致心肌细胞损伤凋亡，加重心衰和心律失常发作，并可能引起情绪方面问题。
正确的抗心律失常药物治疗是防止VT/VF反复发作的基础。
无论是2015年ESC室性心律失常指南还是2017年AHA/ACC/HRS室性心律失常管理指南均推荐β受体阻滞剂和胺碘酮作为ES的首选（长QT患者除外）。
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理定义与分类室性心律失常包括室早、室速、室扑和室颤。
室速主要包括：NSVT。
连续3个及3个以上的室性心律，频率＞100次/min,持续时间＜30s，能够自行终止，且不会引起明显的血流动力学改变；SMV。
单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预；PMVT。
QRS波形态可清楚识别但连续发生变化、频率＞100次/min,持续时间≥30s,或虽然＜30s但患者血流动力学不稳定须立即终止的室性心律失常。
室早室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，超声心动图、运动实验、增强磁共振成像等可协助危险分层、治疗、判断预后等。
频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志，对于频发室早患者，应转诊并由心血管病专家进行进一步评估，以排除潜在的结构性心脏病。
室速NSVT的诊断依据心电图和动态心电图，建议应用超声心动图来评价有无结构性心脏病，必要时考虑MRI及运动试验检查。
对于无结构性心脏病患者,可根据标准12导联心电图的QRS波形态判定双向性和尖端扭转型室速(TdP)等多形性室速，及室速起源部位。
SMVT诊断主要依据病史和体格检查、心电图、心脏成像、有创检查，需要注意的是所有持续室速患者均应记录静息状态下的12导联心电图，有助于室速的确定性诊断,提供关于室速发生机制的重要信息,辅助判断是否存在结构性心脏病,如心电图中出现的异常Q波或碎裂QRS波等常提示有潜在的心脏结构性病。
有创检查若在基层医院难以施行,可考虑转诊至上级医院后进一步完善。
PMVT诊断主要依据临床表现和心电图特征，心电图特征表现为QRS波形态不一、无明显等电位线和(或)电轴多变。
治疗原则①治疗基础心脏病, 纠正诱因；②ICD是不可逆性原因所致PMVT患者的主要治疗措施，有可能在短时间内再发PMVT且暂不适合植入ICD的患者,可考虑穿戴式ICD治疗；③抗心律失常药物治疗；④由室早触发PMVT患者,可考虑导管消融治疗。
