机械通气-人机对抗的原因及处理【高级研修班讲义版】

痰栓 分泌物聚集 气管插管移位 气囊漏气 异物 气管食管瘘
呼吸机相关因素
呼吸机外管路
漏气或断开 冷凝水 内置雾化器
呼吸支持不足 人机不同步 呼吸机功能异常
急性低氧血症的原因
呼吸机相关因素
人工气道异常 呼吸机管路异常 呼吸机设置不当 呼吸机异常
新发疾病
气胸 肺不张 PTE 液体负荷过重 气道痉挛 气道分泌物聚集 休克 癫痫 误吸（ 误吸（胃内容物 或口咽部分泌物） 或口咽部分泌物） VAP 感染中毒症
机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗 病情变化
呼吸机——模式/参数设置 模式/ 呼吸机 模式
人机不同步 2个泵
呼吸中枢→ 呼吸中枢→呼吸肌肉 呼吸机
呼吸机的触发 ① 呼吸机的触发
无效触发与PEEPi 无效触发与PEEPi PEEP的设置 PEEP的设置
触发后送气的维持 ② 触发后送气的维持 送气
气 道 压 力 食 道 内 压
①触发阶段——误触发 触发阶段 误触发
①触发阶段
处理 1. 设置合理的触发灵敏度 减少动态肺过度充气→降低PEEPi 2. 减少动态肺过度充气→降低PEEPi 3. 增加外源性PEEP 增加外源性PEEP
②送气阶段——吸气流速 送气阶段 吸气流速
不足： 不足：
模式VCV 模式VCV 第一次
②送气阶段——压力上升时间 送气阶段
气 道 压 力
流 速
流 速 气 道 压 力
②送气阶段
处理 容量控制
给予合适的峰流速 6060-80L/min
压力控制/ 压力控制/支持
给予合适的压力上升时间
③切换阶段——PA/C 切换阶段 PA/C
→PA/C模式 模式 吸气时间较长
PA/C时 PA/C时 切换 吸气时间（Ti） 吸气时间（Ti）设定 Ti<1s
吸气流速设置 压力上升时间设置
3个波形
压力 流速 容量
由吸气向呼气的切换 ③ 由吸气向呼气的切换 ④ 呼气
呼吸周期的4 呼吸周期的4个阶段
时程 终止
①触发阶段——无效触发 触发阶段 无效触发
重症COPD患者接受PSV 重症COPD患者接受PSV COPD患者接受
Hale Waihona Puke 流 速减少DPH 减少DPH 给予适当的外源性PEEP 给予适当的外源性PEEP
PA/C模式 PA/C模式
吸气时间↑ 吸气时间↑
PSV模式 PSV模式
呼气切换标准↓ 呼气切换标准↓
呼气时间↑——无明显作用 呼气时间↑ 无明显作用
基本模式与参数的调节
模式的选择 支持模式是否恰当 VA/C PA/C PSV 其他模式 APRV 参数 支持力度是否充分 VCV
VT 方波/ 波形 方波/递减波
操作和治疗效应
气道内吸痰 体位变化 胸部物理治疗 气管镜 胸腔穿刺 腹膜透析 血液透析
原发病进展
ARDS 心源性肺水肿 肺炎 感染中毒症 哮喘或COPD 哮喘或COPD 急性加重
药物作用
支气管扩张剂 血管扩张剂
β-阻滞剂
药物治疗
未发现特殊原因 常规处理无效 药物
镇痛——阿片类 阿片类 镇痛 镇静——苯二氮卓类 镇静 苯二氮卓类 肌松——非去极化肌松剂 肌松 非去极化肌松剂
PA/C模式→ 模式→ 模式 吸气时间一定
③切换阶段——偏早 切换阶段 偏早
PSV模式 PSV模式 逐渐增大呼气灵敏度 呼气流速↓ 呼气流速↓ 双吸气
③切换阶段——偏晚 切换阶段 偏晚
PSV时 PSV时 呼气切换灵敏度的 调节
过小
终止晚 吸气时间↑ 吸气时间↑ 吸气末超射
过大
终止早 吸气时间↓ 吸气时间↓ 双吸气
不利因素
掩盖患者的主诉和对查体的反应 呼吸机管路断开时无自我保护 无法咳嗽→肺不张、 无法咳嗽→肺不张、感染 停药后遗留瘫痪或无力
Q&A
Rise time对吸气切换的影响 对吸气切换的影响
④呼气阶段——呼气时间 呼气阶段 呼气时间
呼气时间↓ 气体限闭——PEEPi 呼气时间↓——气体限闭 气体限闭 PEEPi
间接影响因素——增加吸气时间的因素 增加吸气时间的因素 间接影响因素
VA/C模式 VA/C模式
峰流速↓ 峰流速↓ 方波→ 方波→递减波
完全控制
第二次
患者用力 吸气流速不足
过大
峰压报警
吸气流速↓ ②送气阶段——吸气流速↓ 送气阶段
Flow递增 递增
方波(Square)与递减波 与递减波(Ramp) 方波 与递减波
压力↓ ↑ 压力↓ Ti↑
②送气阶段——波形 送气阶段 波形
方波→减速波→吸气时间↑→呼气时间↓→PEEPi产生 方波→减速波→吸气时间↑→呼气时间↓→PEEPi产生 ↑→呼气时间↓→PEEPi 气体限闭/PEEPi的识别 气体限闭/PEEPi的识别 /PEEPi 呼气末呼气流速未回到0 ①呼气末呼气流速未回到0线 ②气道峰压逐渐增加
人机对抗的原因及处理
北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所 北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 呼吸与危重症医学科 贺航咏
人机对抗(Fighting the Ventilator)
定义 狭义——Dysynchrony Dysynchrony 狭义
人机不同步/不协调称为人机对抗 人机不同步/ 初始设置
广义——Respiratory Distress Respiratory 广义
检测 机器
调整 模式 参数
呼吸机 管路
人工 气道
患者 气道
肺 内
肺 外 胸片
吸痰管 气管镜 呼吸机 管路 气道
查 体
主 诉
辅助 检查
ECG 血
患者
MV患者突发呼吸窘迫最常见原因 MV患者突发呼吸窘迫最常见原因
患者相关因素
气道痉挛 气胸 肺水肿 肺栓塞 急性低氧血症 体位改变 药物诱发 腹胀 躁动
人工气道问题
断开 简易呼吸器 患者是否改善? 患者是否改善?
NO YES
处理流程 ②
患者 气压伤 气道阻塞 气道痉挛 肺栓塞
人工气道 痰栓 插管脱出 插管移位 气囊破裂
管路 积水 打折 漏气 断开
呼吸机 设置错误 电子故障 机械故障
处理流程② 处理流程②——顺藤摸瓜 顺藤摸瓜
保护性措施 呼吸力学监测 同步性 阻力 顺应性
PCV/PSV
Ti PC/PS
处理原则
Step ① 辨别两种状态
危急 不危急
Step ② 理清四个方面
呼吸机 管路 人工气道 患者
处理流程① 是否紧急？ 处理流程①——是否紧急？ 是否紧急
是否紧急/危及生命 是否紧急 危及生命? 危及生命 监护仪—循环 氧合↓↓ 监护仪 循环/氧合 循环 氧合
YES NO