重症肌无力患者胸腔镜下胸腺瘤切除的麻醉

一般是重症肌无力的患者，肌松药药量减少。

一般我给常规量的一半多一点，不超过三分之二。

而且要看是哪一型的肌无力，有没有累积呼吸肌，是用哪种胆碱酯酶抑制剂，用量等，如果累积呼吸肌，一般术后由双腔管换成单腔管，术后呼吸机辅助呼吸一天，第二天拔管。

一般是右侧入胸，选择左侧双腔管，便于隔离右肺。

这是我们这里的做法，互相交流。

老师不敢当，但在这方面有点经验，算是抛砖引玉吧。

胸腺瘤手术麻醉管理，主要应该看患者是否合并不同程度的重症肌无力，有些患者术前无肌无力，或者仅有轻度眼睑下垂、胸闷、吞咽无力等，术后由于创伤、出血、应激、感染等因素也可能暴发肌无力危象，呼吸肌麻痹危及生命。

因此可参照胸腺瘤合并重症肌无力患者麻醉及围术期管理。

1)胸腺瘤有没有压迫气管？如果患者平卧位时若感觉呼吸困难和费力，表明患者气道受压，最好应保留呼吸清醒插管；2）患者是否伴有肌无力症状？如果有，肌松药的使用要减量，术中有足够的镇痛和镇静，耐管无呼吸机对抗就好，必要时可以手控辅助通气，注意监测呼气末二氧化碳。

术毕最好要清醒拔管，必要时带管回病房或监护室；3）术中主刀要探明气管是否受压导致软骨环软化和塌陷。

如果有，要做悬吊处理，避免术后气管软化塌陷；4）术中严密监护，注意心率、血压的变化（注意迷走神经反射）。

我就遇到一个病人，术前无明显的肌无力症状，术后出现明显的肌无力表现，幸好我们是带管回去的……所以这种病人要严格的掌握好拔管指针……1.是否合并存在肌无力表现？如果存在，注意肌松监测，严格掌握拔管指证，手术对肌松要求不高也可采用无肌松插管技术；2.是否压迫和侵袭气管支气管、迷走喉返神经、上腔静脉和心包？结合病史、体检和影象学检查，有无呼吸困难、呼吸困难和体位是否相关，有无声嘶、呛咳，有无颜面肿胀等上腔静脉压迫受累表现(有的话就比较讨厌了，涉及脑保护甚至体外转流），心功能情况怎么样等等等等；3.胸骨正中劈开时是否需要暂停机械通气？。

1例眼肌型重症肌无力患儿行胸腺切除术的麻醉体会病历资料患者,男,14岁,体重48kg,身高148cm。

患儿因双上眼睑乏力2个月余入院。

入院前1周曾在外院检查新斯的明试验(+),CT示胸腺轻度增生。

入院前未服过任何药物,入院后开始服溴吡斯地明30mg/次,3次/日。

入院查体:一般情况良好,眼肌无力Ⅰ级,存在复视。

无呼吸肌、咀嚼肌受累症状,无活动受限。

辅助检查:肝功、肾功、血常规、凝血功能、胸片、ECG均正常。

既往无特殊病史,遗传史不详。

临床诊断眼肌型重症肌无力(MG),拟行胸腺切除术。

麻醉过程:患者入室后开放1条通畅的外周静脉,缓慢输注乳酸林格氏液。

采用PHILIPS多功能生理监测仪,常规监测无创血压(NIBP)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG),呼气末二氧化碳(EtCO2),体温(T)。

诱导前肌注盐酸戊己奎醚(长托宁)0.5mg。

诱导前行面罩吸氧,氧流量为5L/分。

诱导采取静吸复合的方法。

先给咪达唑仑1mg、芬太尼0.02mg,患者入睡后吸入3%七氟烷,同时缓慢推注异丙酚至80mg,诱导时间约4分钟,之后行气管插管。

术中维持采用静吸复合麻醉。

吸入麻醉药选择七氟烷和N2O,术中根据麻醉深度调整吸入麻醉药浓度。

静脉持续泵入异丙酚6～9mg/(kg·小时),根据麻醉深度间断给芬太尼0.05mg/次。

维持血流动力学稳定,术中血压波动为收缩压120～76mmHg,舒张压78～46mmHg。

手術共进行240分钟,进行顺利,失血300ml,术中尿量450ml。

术前按禁食10小时计算,术中补液量第1小时为480ml[按照公式1/2×(体重+40)×10+(体重+40)计算],第2小时和第3小时补液量280ml[按照公式1/4×(体重+40)×10+(体重+40)计算]。

每天生理需要量1900ml[按照公式75ml/kg×(体重-20)+20×20ml/kg计算]。

115例重症肌无力患者胸腺切除手术的麻醉管理研究摘要】目的：研究115例重症肌无力患者胸腺切除手术的麻醉管理。

方法：选择2015年12月-2016年12月于我院就诊的重症肌无力而且进行胸腺切除手术的患者，共115例，按进入医院的编号和术后是否需要呼吸机进行支持分为立即拔管组（57例）与延迟拔管组（58例）两组，两组患者在进行手术之前分别给予溴吡斯的明口服治疗，在芬太尼、丙泊酚、琥珀胆碱以及咪达唑仑的麻醉下进行诱导，同时维持麻醉，术后8小时内给予患者小剂量的溴吡斯的明口服，根据呼吸机支持的具体情况下进行立即或者延迟拔管，对患者在临床上的各种资料进行回顾性的分析。

结果：在手术时间和术中液体量的比较上，两组患者的差异并不明显，没有统计学意义（P＞0.05）；在溴吡斯的明用量的比较上，立即拔管组的用量明显要比延迟拔管组的用量少，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：重症肌无力患者在进行胸腺切除手术的过程中，应该做好做好麻醉诱导和维持的工作，以此来提高麻醉效果，确保安全，随着重症肌无力分型的提高延迟拔管的发生率也在逐渐增加。

【关键词】重症肌无力胸腺切除手术；麻醉管理；研究【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）23-0117-02本次研究的主要目的是研究115例重症肌无力患者胸腺切除手术的麻醉管理，选取了2015年12月-2016年12月于我院就诊的重症肌无力而且进行胸腺切除手术的患者，共115例，以其作为分析对象，回顾性的分析了患者在临床上的一般资料，现将临床研究的各项数据情况通过整理报道如下。

1.资料与方法1.1 一般资料选取了2015年12月-2016年12月于我院就诊的重症肌无力而且进行胸腺切除手术的患者，共115例，作为本次的研究对象，其中男性患者60例，女性患者55例。

按进入医院的编号和术后是否需要呼吸机进行支持分为立即拔管组（57例）与延迟拔管组（58例）两组，其中立即拔管组患者年龄34～72岁，平均年龄（55.8±8.9）岁，病程12～23个月，平均病程（16.8±4.5）个月；延迟拔管组患者年龄35～71岁，平均年龄（56.7±8.6）岁，病程13～25个月，平均病程（17.6±3.9）个月，经过比较全部患者在年龄、性别、病程等一般资料的对比上没有统计学意义（P＞0.05），有可比性[1]。

胸腔镜下胸腺切除治疗重症肌无力的麻醉处理厦门大学附属中山医院麻醉科（福建厦门 361004）张进林全阳我院在2004-2005年经胸腔镜下胸腺切除摘除治疗重症肌无力共三例，男性1例，女性2例，年龄19-56岁，诊断胸腺瘤合并重症肌无力Ⅰ型-Ⅱb型，病程1个月-7年，2例术前经治疗症状缓解，强的松 30mg-50m/d，1例症状不明显，未治疗。

3例均在支气管内麻醉下经胸腔镜下胸腺切除摘除。

术前鲁米那钠0.1, 阿托品0.5mg肌注。

给氧驱氮后静脉给与力月西0.1mg/kg、芬太尼2ug/kg、阿曲库铵0.2mg/kg或维库溴铵0.5mg/kg、异丙酚1-2mg/kg，经口插入35-37号双腔支气管导管。

听诊法初步确定导管位置后，再经纤支镜准确调整导管位置。

麻醉以异丙酚泵推维持，间断追加芬太尼及肌松剂半量。

术程75-305分钟。

术中非术侧单肺通气，VT 6～8 ml/ kg ,RR 16 次/ 分, I∶E 为1∶2，术侧肺萎陷，根据情况1小时开放通气5-10分钟或术侧持续高频通气，经皮氧饱和度维持在96%-100%。

术毕更换单腔气管导管送复苏室，机械通气致完全清醒，肌力、吞咽、咳嗽反射完全恢复后拔管。

结果：3 例患者双腔支气管导管到位良好,术中肺萎陷满意。

手术经过顺利。

送至复苏室时均恢复微弱的自主呼吸,同步呼吸支持。

3例病人均在4小时内拔除气管导管。

1例术后8小时出现肌无力危象经新斯的明、地塞米松等治疗呼吸困难缓解，术后10天出院，2例未发生呼吸或循环系统并发症。

体会：重症肌无力患者术前病人情况评估很重要，应结合1病程 2 全身情况 3 有无其他合并症 4 用药情况5 呼吸功能检查情况综合考虑，对术后机械通气的可能性做出估计。

有条件的话应用纤支镜及时检查、调整导管位置。

重症肌无力患者术中适宜使用非去极化肌松药，应注意肌松剂的用量。

单肺通气时为避免低氧血症,多吸入纯氧，尽量避免吸入卤族挥发性麻醉气体，以静脉麻醉为主，以免引起通气/血流比例失调，加重低氧血症。

重症肌无力患者胸腺切除术的围麻醉期处置【关键词】重症肌无力胸腺切除术围手术期麻醉处置重症肌无力(MG)是神经-肌肉接头处乙酰胆碱传递障碍引发的一种慢性、自身免疫性疾病，大部份肌无力的患者有取得性免疫系统异样，少数患者由遗传性的NMJ异样引发。

1 临床资料一样资料我院2005～2020年共手术医治14重症肌无力患者胸腺切除，4例术后发生肌无力危象，均抢救成功，无围术期死亡。

术前进行胸部X线平片、CT、血中各类自身抗体、甲状腺功能等辅助检查。

本病多见于儿童和青青年。

临床特点为局部或全身骨骼肌乏力和极易疲劳、短时间收缩后肌力消退、休息和用抗胆碱酯酶药物医治后即可部份恢复，具有减缓、复发、恶化的临床特点。

60%的患者表现为眼肌受累，10%的患者有延髓肌受累，10%～20%表现为肢体肌无力病症。

本病易并发其他自身免疫疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和甲状腺功能低劣等。

患者可因感染、电解质紊乱、精神应激、外科手术、氨基糖苷类抗生素、β受体阻滞剂、抗胆碱药等使肌无力和伴随病症加重，乃至显现肌无力危象。

麻醉处置术前麻醉方式的选择，依照MG病情严峻程度和胸腺切除手术方式的不同，可选择不同的麻醉方式。

了解患者心肺功能、肌无力程度及其对抗胆碱酯酶药的反映，以便把握术顶用药量。

尽管有喉罩全麻下行手术的报导，但考虑到抗胆碱酯酶药和咳嗽无力引发的呼吸道分泌物增加和喉部肌肉无力可能阻碍呼吸，因此对喉罩全麻下手术应持保留意见，气管插管全身麻醉是该手术麻醉的首选。

气管内插管全麻，术前需应病人应用吡啶斯的明等抗胆硷醇酶药物，口服溴吡斯的明159～92．7mg/d，可增加迷走神经反映致心率较慢，分泌物较多，而目前应用的麻醉性镇痛药芬太尼可使心率下降，术前常规应用苯巴比妥和阿托品。

用L布比卡因T4～5间隙硬膜外麻醉，丙泊酚2mg/kg，司可林kg，快速诱导气管内插管，麻醉机操纵呼吸，术前用阿托品可避免术中迷走张力太高致使心率抑制乃至心跳骤停，术后按时管胃呲啶斯的明等药物，麻醉药物选择应注意肌船剂的应用等；术后晨起口服平经常使用量的溴吡斯的明，以阿曲库铵、丙泊芬，体积分数的N2O来维持麻醉，术中监测心电图、呼气末二氧化碳ETCO二、脉搏血氧饱和度SpO二、潮气量（TV）、无创血压（NIBP）、手术完毕后利用布比卡因行硬膜外镇痛。

微量泵输注异丙酚应用于重症肌无力胸腺瘤切除的麻醉体会引言重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG）是一种自身免疫性疾病，影响神经与肌肉之间的信号传递。

胸腺瘤是MG患者常见的并发症之一，常需外科手术治疗。

异丙酚作为一种常用的全身麻醉药，在胸腺瘤切除手术中的应用尤为重要。

本文旨在探讨微量泵输注异丙酚在此类手术麻醉中的体会和效果。

重症肌无力与胸腺瘤概述重症肌无力病理机制重症肌无力的病理机制主要涉及神经肌肉接头的乙酰胆碱受体抗体的产生，导致肌肉收缩力减弱。

胸腺瘤与重症肌无力的关联胸腺瘤是MG患者中较为常见的肿瘤，其切除术对改善MG症状具有重要意义。

异丙酚在胸腺瘤切除手术中的应用异丙酚的药理特性异丙酚是一种短效、静脉麻醉药，具有起效快、恢复迅速、对心血管和呼吸系统影响较小的特点。

微量泵输注的优势微量泵输注可以精确控制药物剂量，保持稳定的血药浓度，减少麻醉深度的波动。

麻醉方法与操作体会麻醉前评估对患者进行全面评估，包括心肺功能、肝肾功能以及MG的严重程度。

麻醉诱导采用异丙酚进行快速诱导，同时监测生命体征，确保患者平稳过渡到麻醉状态。

维持麻醉通过微量泵持续输注异丙酚，根据患者反应和手术进程调整剂量。

麻醉苏醒手术结束前适当减少异丙酚剂量，促进患者苏醒，减少术后并发症。

临床效果分析麻醉质量评估麻醉深度、患者舒适度以及麻醉相关并发症的发生率。

手术效果分析手术过程中患者的稳定性，以及术后肌无力症状的改善情况。

术后恢复观察患者术后苏醒速度、疼痛控制以及早期活动能力。

讨论异丙酚的优势与局限讨论异丙酚在MG胸腺瘤切除手术中的优越性，以及可能存在的局限性。

微量泵输注的临床意义探讨微量泵输注在精确控制麻醉深度中的重要性。

麻醉管理的优化提出针对MG患者的个性化麻醉管理策略。

结论微量泵输注异丙酚在重症肌无力胸腺瘤切除手术中显示出良好的麻醉效果和安全性，有助于提高手术成功率和患者术后恢复质量。

参考文献（此处列出参考文献）。

无肌松麻醉在重症肌无力病人胸腺切除术中的可行性研究北京协和医院麻醉科（100730）易杰黄宇光罗爱伦目的探讨用无肌松麻醉方法对重症肌无力病人胸腺切除术的安全性和可行性。

方法选择明确诊断重症肌无力的病人12例，年龄40.2±18.5，男/女：7/5，体重59±4Kg。

其中I型1例，IIa型4例，IIb型7例。

术前常规服用溴吡啶斯的明。

入室后常规监测血压、脉搏氧饱和度和脑电双频指数（BIS）并开放静脉通路。

诱导前3min给予咪唑安定0.3mg/kg。

充分吸氧后采用靶控效应室浓度输注异丙酚和瑞芬太尼麻醉诱导，设定浓度为异丙酚3μg/ml和瑞芬太尼4ng/ml，待病人意识消失且异丙酚和瑞芬太尼均达到靶浓度后行气管插管。

插管及术中麻醉维持均不用肌松剂。

调整术中异丙酚和瑞芬太尼的浓度维持BIS小于60。

手术结束前静脉给予舒芬太尼0.2µg/kg。

术毕拔管返恢复室监护。

观察病人在诱导插管、切皮和劈胸骨期间的血压变化，插管情况以及术毕停药后自主呼吸恢复的情况，病人苏醒及拔管时间等。

结果所有病人一次插管成功，但导管通过声门时有83.3%（10例）的病人出现轻微咳嗽。

插管后收缩压与插管前比较差异有显著性（P<0.05）。

术毕停药后自主呼吸恢复的时间为6.5±2.9分钟，潮气量和每分通气量平均分别为373ml和4.8L。

苏醒时间为7.4±3.1分钟，拔管时间为9.8±3.6分钟。

在恢复室观察病人无明显疼痛主诉。

未发现肌无力征象。

Aldret评分为10后送返病房。

结论重症肌无力病人用无肌松静脉麻醉是安全有效的，病人术后拔管恢复好，无需带管回ICU病房。

重症肌无力胸腺切除术的麻醉体会标签：重症肌无力；胸腺切除术；麻醉重症肌无力（MG）是因乙酰胆碱受体受累而产生的自身免疫性疾病，其基本表现是神经肌肉传递功能损害。

大部分重症肌无力患者胸腺组织异常，10%~20%的患者并发胸腺瘤。

切除并清除胸腺组织可使大部分患者的症状得到改善，少数可达痊愈，故胸腺切除术是MG患者常用的治疗方法[1]。

但此类患者对某些麻醉药及肌松剂高度敏感，术后并发症多，麻醉的实施及管理有一定的困难。

2006~2007年我院行重症肌无力手术20例，现将其麻醉体会介绍如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组病例20例，男12例，女8例，年龄15~58岁。

MG分型：Ⅰ型9例；Ⅱa型6例，Ⅱb型4例；Ⅲ型1例。

1.2 麻醉处理麻醉前用药为安定0.2 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg，术前均常规口服溴吡斯的明。

麻醉诱导：咪唑安定0.25 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，异丙酚2 mg/kg，司可林1.5 mg/kg。

麻醉维持以异氟醚吸入麻醉为主，肌松药以阿曲库铵为首选，剂量应为常用量的1/5~1/2。

术中监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（ETCO2）、无创血压（NIBP）、潮气量（TV）。

2 结果本组20例均麻醉平稳，术中、术后的收缩压、舒张压、心率与插管前比较差异无显著性，术中SpO2> 0.98。

术毕18例患者意识、肌力恢复快，完全清醒，抬头坚持5 s，吸气负压峰值> -20 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，潮气量大于10 ml/kg，术后呼吸频率>12次/min、脱开呼吸机后呼吸空气5~15 min，SpO2稳定在0.95以上。

2例患者呼吸功能差，保留气管导管回监护室，辅以机械通气，2 h 后顺利拔管。

3 讨论麻醉前正确估计病情，做好充分准备，使患者处于最佳状态，可降低手术和麻醉的危险性。

针对容易发生呼吸衰竭的原因采取相应措施，以尽量减少麻醉手术刺激所致肌无力危象，避免乙酰胆碱酯酶药物过量所致胆碱能危象[2]。

七氟烷或丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉在重症肌无力患者胸腺切除术中的应用吕宝胜;王卓强;王卫;解恩宇;房芳;张晨【摘要】Objective To explore the application and clinical effect of either sevoflurane or propofol combined with remifentanil in anesthesia of patients with myasthenia gravis (MG) undergoing a transsternal thymectomy.Methods One hundred and fifty-six MG patients who underwent transsternal thymectomy in 309 Hospital of PLA from July 2008 to June 2011 were enrolled.Eighty patients were anesthetized with remifentanil and propofol infused with a target-controlled infusion plasma model (P group),and 76 patients were anesthetized with sevoflurane plus remifentanil (S group).No muscle relaxant was used.Neuromuscular transmission was monitored by a train-of-four (TOF) ratio.The hemodynamics in each time point was recorded,the arterial blood gas analysis of basal and the time-to-extubation and respiratory rate were evaluated.Simultaneously,anesthetic time,operating time,the time-to-awakening,the time-stay-in-PACU,liquid amount and dosage of remifentanil were recorded.Results All surgical procedures were completed successfully.Neuromuscular transmission significantly decreased in the S group,of which the each-time-point value of the TOF ratio decreased significantly compared with that in P group (P＜0.05) during the operation.The post-operative pH,PaCO2 and PaO2 were significantly different between the two groups,with an increasing pH & PaCO2 and adecreasing PaO2 in P group (P＜0.05).The wakeup and extubation time,the stay-in-PACU and dosage of remifentanil significantly decreased in S group (P＜0.05).No differences were observed inhemodynamics,BIS,operative and anesthetic time,and liquid amount between the two groups (P＞0.05).Conclusion It is found that anesthesia in MG patients undergoing transstrenal thymectomy can be performed safely with sevoflurane or propofol in combination with remifentanil without the use of muscle relaxant.The anesthesia with sevoflurane plus remifentanil may have a reversible muscular relaxant effect and a faster recovery of neuromuscular transmission,and less influence on post-operative respiratory function.%目的探讨七氟烷或丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉在重症肌无力患者经胸骨正中切口胸腺扩大切除术中的应用,并比较其效果.方法搜集2008年7月—2011年6月于解放军309医院麻醉科行胸骨正中切口胸腺扩大切除术的重症肌无力患者156例,分为2组,其中应用靶控静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉(P 组)80例,应用吸入七氟烷复合静脉输注瑞芬太尼麻醉患者(S组)76例,均不加用肌松药.采用4个成串刺激(TOF)检测神经肌肉传递功能.以手术开始(切皮)前作为0时点,每30min记录1次各规定时间点的血流动力学变化,以及基础状态下与拔管后的血气分析及呼吸频率等指标,直至麻醉结束,同时记录麻醉时间、手术时间、清醒时间、麻醉恢复室(PACU)停留时间、拔管时间、输入液体及瑞芬太尼总量.结果两组患者在不使用肌松药的情况下均顺利完成手术,S组手术开始后各时间点TOF值均明显低于P组(P＜0.05).手术后,P组pH值和PaCO2较S组显著升高(P＜0.05),PaO2则显著降低(P＜0.05).在患者清醒时间、拔管时间、PACU停留时间及瑞芬太尼用量的比较上,S组明显低于P组(P＜0.05).两组患者在血流动力学及脑电双频指数(BIS)、手术时间、麻醉时间、输入液体总量上差异无统计学意义(P＞0.05).结论重症肌无力患者接受胸骨正中切口胸腺扩大切除术时,在不使用肌松药的情况下,应用七氟烷或丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉安全有效.七氟烷复合瑞芬太尼对神经肌肉传递功能的抑制更具有优势,对术后呼吸功能的影响更小.【期刊名称】《解放军医学杂志》【年(卷),期】2013(038)007【总页数】5页(P586-590)【关键词】丙泊酚;七氟烷;神经肌肉传导;重症肌无力;靶控输注;麻醉,吸入【作者】吕宝胜;王卓强;王卫;解恩宇;房芳;张晨【作者单位】100091 北京解放军309医院麻醉科;100091 北京解放军309医院麻醉科;100091 北京解放军309医院神经内科;100091 北京解放军309医院麻醉科;100091 北京解放军309医院麻醉科;100091 北京解放军309医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R614;R746.1重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种神经肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病，病变通常是由于神经肌肉接头的突触后膜乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor，AchR)被自身抗体攻击，该膜上的AchR受到损害后，受体数目减少，导致骨骼肌极易疲劳而发病[1-3]。