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中医针灸治疗重症肌无力（眼肌型）病案分析专题报告李**，男，51岁，住院号：NO38544 ，初诊日期：202*年5月25日。
主诉：上眼睑下垂渐进加重一月余。
病史：患者于一月余前无明显诱因逐渐出现右眼睑下垂，当时神情，无头晕、复视及眼球活动障碍，无肢体无力，于202*年4月28日来我院眼科门诊，查颅脑MRI示：左额叶、基底节区软化灶，脑白质脱髓鞘斑，建议至环湖医院进一步诊治，患者症状渐进加重，近20天发展至右眼睑下垂，双眼球活动不灵活，遂于今日上午至环湖医院神经内科就诊，建议内分泌或眼科进一步诊治，现为进一步明确诊治遂来我院并收住院治疗。
现症：神清，精神可，双眼上眼睑下垂，眼球活动受限，语言欠利，饮食水无呛咳，无头晕复视等症，肢体活动正常，无四肢无力，无肢体麻木，纳可，寐欠安，小便调，大便秘结，3-4日一行。
查体及实验室检查（阳性指标）：双眼球微突出，眼球活动不配合，眼球辐辏不配合，语言欠流利，发音不清晰，右上腹可见三处约2cm微创术后疤痕，左膝关节可见纵行长约10cm手术瘢痕，巴氏征左侧（±），颅脑MRI（202*年4月28日，天津中医药大学第一附属医院）示：左额叶、基底节区软化灶；脑白质脱髓鞘斑。
双眼睑下垂，舌紫暗，苔花剥，脉弦数。
西医诊断：重症肌无力（眼肌型）中医诊断：痿病证候诊断：肝肾亏虚证治疗原则：醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络、补益脑髓针灸取穴：以醒脑开窍针法治疗为主：内关（双）、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中、风池（双）、完骨（双）、天柱（双）、太溪（双）；配以双侧人迎、头维、曲池、合谷、足三里、太冲，头皮针顶颞前斜线、顶颞后斜线。
治疗过程：常规消毒，取双侧内关，进针1～1.5寸，施捻转提插泻法1分钟；继刺人中，向鼻中隔方向针刺0.3～0.5寸，用雀啄泻法，至眼球湿润或流泪为度；取患侧三阴交，提插补法至肢体抽动3次为度；取患侧极泉、尺泽、委中，提插泻法至肢体抽动3次为度，不留针；取双侧风池、完骨、天柱均小幅度高频率捻转补法操作1分钟；取双侧太溪，捻转补泻1分钟；取双侧人迎、头维、曲池、合谷、足三里、太冲，捻转泻法1分钟；余穴平补平泻。
PBL病例一:重症肌无力患者黄某，男性，21岁，农民，住院号为4789，主因双眼睑下垂、复视6个月，加重伴四肢无力2周于2002年12月12日收入院。
患者缘于6个月前麦收时过度劳累后出现双侧眼睑下垂、复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。
于湖南省湘雅医院就诊，行新斯的明试验阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明60 mg，每日三次口服，病情好转后自行停服，2周前感冒后病情进一步加重，出现四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，为进一步系统治疗，来我院住院治疗。
入院时主症：双眼睑下垂，眼球活动不灵活，复视，四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，畏寒肢冷，腰膝酸软，神倦懒言，无咀嚼、呛咳、呼吸及吞咽困难，纳可，夜寐安，二便调。
既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及冠心病史，无外伤、精神病及药物过敏史，家族中无同类病患者。
入院后查体：T36.7℃、P86次/分、R19次/分、BP120/78mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力可，双上肢肌力Ⅲ级，肌张力可，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。
双下肢肌力Ⅳ级，肌张力可，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。
行肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；胸腺CT示：未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。
根据其典型的临床症状、肌电图、新斯的明试验、肌疲劳试验，西医诊断为“重症肌无力（ⅡA型）”。
中医诊断为“痿证（奇阳亏虚型）”。
诊断：重症肌无力1.神经-肌接头处的兴奋传递过程及其影响因素有哪些？2.何谓重症肌无力？重症肌无力的发病机制是什么？3.为什么溴吡斯的明能治疗重症肌无力？除此之外还有什么治疗方法？4.重症肌无力会遗传吗?5.重症肌无力与胸腺瘤的关系?6.重症肌无力治疗有何新进展？。
一例重症肌无力患者的病例分析重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是一种由于神经肌肉接头失去功能而导致肌肉无力的自身免疫性疾病。
下面我们将分析一位重症肌无力患者的病例。
患者，男性，55岁，既往健康。
主诉两周前开始颅后肌群痛，局部红肿，以及面部表情僵硬。
近日开始出现吞咽障碍，以及运动疲乏感和肢体无力。
他还注意到视力模糊，特别是疲劳时。
早晨起床后症状最轻，逐渐加重到晚上。
患者进行了一些初步检查，包括下面的项目：1.神经系统检查：患者出现肢体无力，特别是四肢的近端肌肉。
刺痛时患者感到疼痛，但疼痛并未影响力量测试。
面部肌肉出现纹渍状红斑，进行面部表情测试时颈部和咽喉的肌肉都出现无力。
2.血液检查：血液生化学参数未见异常，包括肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）。
甲状腺功能和钙离子浓度均在正常范围内。
3.免疫检查：患者进行了抗核抗体（ANA）、乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）和MuSK抗体检测。
结果显示AChR-Ab阳性，MuSK抗体阴性。
根据上述检查和临床症状，该患者被诊断为重症肌无力。
他的症状显示为运动无力、肌肉痛、面部表情僵硬和眼部症状（视力模糊）。
血液检查显示AChR-Ab阳性，进一步支持了该诊断。
治疗方案为口服抗胆碱酯酶药物，如吡拉西坦。
该药物可抑制乙酰胆碱酯酶的活性，从而增加神经肌肉接头的乙酰胆碱浓度，缓解肌无力症状。
治疗开始时，患者的症状有所缓解，但还需要适应药物剂量，并配合咀嚼困难的饮食调整。
随访检查中，患者出现肌无力恶化的迹象。
颈部和咽喉肌肉无力进一步加重，导致吞咽困难。
患者的抗体水平监测显示AChR-Ab持续增加，但MuSK抗体仍为阴性。
考虑到情况的严重性，治疗方案调整为特殊免疫治疗，包括静脉免疫球蛋白（IVIG）和/或血浆置换。
治疗后，患者的症状有所改善，无力感减轻，吞咽困难缓解。
随访期间，患者的病情保持相对稳定。
他继续维持抗胆碱酯酶药物治疗，并根据需要进行特殊免疫治疗。
教学目标：1. 让学生了解重症肌无力的基本概念、病因、症状和治疗方法。
2. 培养学生对重症肌无力患者的关爱和同情心，提高护理意识。
3. 掌握重症肌无力患者的护理要点，为将来从事相关护理工作打下基础。
教学对象：护理专业学生教学时间：2课时教学重点：1. 重症肌无力的基本概念、病因和症状。
2. 重症肌无力患者的护理要点。
教学难点：1. 重症肌无力患者的护理技巧。
2. 重症肌无力患者的心理护理。
教学准备：1. 教案、多媒体课件、教学视频。
2. 重症肌无力的相关资料、图片。
教学过程：第一课时一、导入新课1. 引导学生思考：什么是重症肌无力？它对患者的生活有什么影响？2. 提出问题：我们该如何关爱和护理重症肌无力患者？二、讲授新课1. 重症肌无力的基本概念、病因和症状- 讲解重症肌无力的定义、病因、发病机制。
- 介绍重症肌无力的主要症状，如眼睑下垂、吞咽困难、说话含混、四肢无力等。
2. 重症肌无力患者的治疗方法- 介绍药物治疗，如新斯的明、Pyridostigmine等。
- 介绍手术治疗，如胸腺切除术。
- 介绍其他治疗方法，如血浆置换、免疫球蛋白治疗等。
三、课堂讨论1. 让学生分组讨论：重症肌无力患者的护理要点。
2. 每组选派代表分享讨论成果。
四、总结1. 总结重症肌无力的基本概念、病因、症状和治疗方法。
2. 强调重症肌无力患者的护理要点。
第二课时一、复习导入1. 回顾上节课的内容，提问学生：重症肌无力的病因有哪些？主要症状有哪些？2. 提出问题：我们该如何护理重症肌无力患者？二、讲授新课1. 重症肌无力患者的护理要点- 生活护理：保持患者的生活环境舒适，提供必要的帮助，如穿衣、洗漱等。
- 药物护理：协助患者按时服药，观察药物疗效和不良反应。
- 症状护理：针对患者出现的症状进行护理，如眼睑下垂、吞咽困难等。
- 心理护理：关心患者的心理状态，给予关爱和支持。
三、案例分析1. 展示重症肌无力患者的护理案例，引导学生分析护理要点。
名家医案分享，中医药治疗重症肌无力一例【病史】1976年1月20日晚，家长突然发现患儿眼缝缩小，眯眼斜视。
旋即右眼胞下垂，无力睁开，复视。
1976年2月，中国人民解放军总医院肌注“新斯的明”试验，呈阳性反应，诊为“重症肌无力（眼肌型)”，待查。
同年3月8日，北京同仁医院确诊为眼睑“重症肌无力”。
1977年3月9日，转某某医院，中医诊治一年。
虽曾短暂开大睑裂，但上胞重新下垂后，反复治疗无效。
1978年5月10日来诊，按太阴证睑废论治，三月基本治愈，现已巩固一年余。
【初诊】右眼睑下垂而肿，视物困难，复视，午后尤重。
面色微黄，乏力。
舌质润红而暗；苔白灰黄、根部厚腻浊密布。
此系脾湿之邪，蕴积已久，表实未解，上窜眼胞所致。
证属足太阴睑废，法宜开闭除湿，宗仲景甘草麻黄汤方意主之。
处方：麻黄3克，法夏12克，甘草6克。
三剂。
【辨证】眼睑属脾。
脾主肌肉四肢，不仅专司运化水谷之精微，且有传导水湿之功用。
患儿面黄乏力，乃脾困之象。
更以舌象分析，苔虽白黄黏腻，但质淡湿润，显系表实未解，寒邪久闭；脾湿之邪，蕴积益深。
眼睑既属于脾，今水湿之邪不得外泄，而循经上窜于眼睑，以致眼睑肿垂，无力开裂，故属足太阴之证。
《金匮要略》云：“里水……甘草麻黄汤亦主之”。
吴谦等按：里水之“里”字，当是“皮”字。
其意乃皮水表实无热者，则当用此发其汗，使水从皮毛而去。
今本其意而变通其法：以麻黄之辛温，开诸闭，驱水邪；半夏性燥而去湿，脾胃得之而健；甘草味甘，火土之色，补太阴大有奇功；配麻黄，更有通利寒湿之效，麻黄、半夏、甘草配伍，辛甘化阳，阳盛则湿消；甘草倍麻黄，化湿而不伤元气。
上方服三剂后，眼皮稍可活动。
原方加桂枝，温通经脉，辛以散邪；配杏仁，疏理肺窍，入手太阴以利水之上源。
再服一剂，患儿眼睑开裂稍大，后随证加减。
6月初，患儿曾有一整日可略微睁开右眼睑。
苔浊腻始退，脾湿稍减，原方损益续服十二剂。
【二诊】舌质转淡红，白腻苔续减。
湿浊内困已有消退之象，惟眼睑变化无进展。
病例摘要患者男性，20岁，主因“双上睑下垂2月，四肢力弱伴吞咽困难1月”收入院。
问题1：作为接诊医生，得到上述患者主诉，你进一步问诊什么内容？（期望学生问出MG 的特点：全身骨骼肌受累+易疲劳性，和呼吸肌受累的症状）（5分钟）现病史：患者2月前滑雪后出现双侧上眼睑下垂，抬起费力，下午及晚上明显，清晨较轻，未重视。
1月余前出现双手拧钥匙费力，双上臂抬举费力，上楼梯费力，伴咀嚼费力，吞咽困难，饮水呛咳，讲话费力，讲话多时声音越来越低。
上述症状在疲劳时加重，休息后可略减轻。
急来我院就诊。
患者自发病以来，精神可，饮食基本正常，大小便正常，体重未见明显变化。
为进一步诊治收入院。
既往史：体健，否认病前上感、腹泻、发热等病史。
个人史及家族史：无特殊记载。
问题2：总结本病例特点，你考虑什么诊断？支持的证据是什么？（至少要考虑3个以上诊断及鉴别诊断）（10分钟）神经系统检查：T 36.5°C，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg ；神清，轻度构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，D＝3mm，对光反射灵敏，左侧睑裂4mm，右侧睑裂6mm，双眼内收差，未及复视及眼震。
双侧鼻唇沟等深，吞咽困难，饮水呛咳，伸舌居中。
双侧转颈IV，耸肩IV，抬头力IV。
双上肢近端肌力IV级，远端V－级，双下肢肌力V级，四肢肌容积饱满，四肢肌张力偏低，四肢腱反射++，病理征未引出。
共济稳准，感觉无异常。
问题3：定位诊断？（5分钟）问题4：重新思考定性诊断？（3分钟）问题5：请你开出辅助检查单。
为什么要开这些辅助检查？（2分钟）辅助检查：上睑疲劳试验阳性；乙酰胆碱受体抗体：突触前膜1.09（正常值1.1），突触后膜1.23（正常值1.1）；动脉血气分析：正常；胸部CT：前纵膈2×4cm低密度影，增强不均匀增强；重频电刺激：右面神经低频(5Hz)波幅递减（5分钟）。
肺窗平扫纵隔窗平扫纵隔窗增强讲解MG概述、机制和临床表现。
PBL病例一:重症肌无力患者黄某，男性，21岁，农民，住院号为4789，主因双眼睑下垂、复视6个月，加重伴四肢无力2周于2002年12月12日收入院。
患者缘于6个月前麦收时过度劳累后出现双侧眼睑下垂、复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。
于湖南省湘雅医院就诊，行新斯的明试验阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明60 mg，每日三次口服，病情好转后自行停服，2周前感冒后病情进一步加重，出现四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，为进一步系统治疗，来我院住院治疗。
入院时主症：双眼睑下垂，眼球活动不灵活，复视，四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，畏寒肢冷，腰膝酸软，神倦懒言，无咀嚼、呛咳、呼吸及吞咽困难，纳可，夜寐安，二便调。
既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及冠心病史，无外伤、精神病及药物过敏史，家族中无同类病患者。
入院后查体：T36.7℃、P86次/分、R19次/分、BP120/78mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力可，双上肢肌力Ⅲ级，肌张力可，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。
双下肢肌力Ⅳ级，肌张力可，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。
行肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；胸腺CT示：未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。
根据其典型的临床症状、肌电图、新斯的明试验、肌疲劳试验，西医诊断为“重症肌无力（ⅡA型）”。
中医诊断为“痿证（奇阳亏虚型）”。
诊断：重症肌无力1.神经-肌接头处的兴奋传递过程及其影响因素有哪些？2.何谓重症肌无力？重症肌无力的发病机制是什么？3.为什么溴吡斯的明能治疗重症肌无力？除此之外还有什么治疗方法？4.重症肌无力会遗传吗?5.重症肌无力与胸腺瘤的关系?6.重症肌无力治疗有何新进展？复视的定义在正常视网膜对应的前提下，一个物象落在分开过大的视网膜非对应点上，不能形成双眼单视，而将一个物体看成两个。
