术后镇痛护理共47页

地佐辛联合舒芬太尼用于开腹手术后自控静脉镇痛的效果及护理鲁汉杰;张穗;李小亮;黄蓉;朱玉娇;王美芳【摘要】目的：探讨地佐辛联合舒芬太尼用于开腹手术术后自控静脉镇痛的效果及护理方法。

方法将60例拟进行腹部手术患者随机分为地佐辛组（D 组）、舒芬太尼组（S 组）、地佐辛联合舒芬太尼组（DS 组），每组各20例。

比较3种药物对患者术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的镇痛、镇静效果；记录患者有无恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应；评价3组患者对术后镇痛效果的满意度。

结果术后6h、12h、24h、48h 各时间点的 VAS 评分比较，DS 组和 S 组差异无统计学意义（P ＞0．05），但此2组均显著低于 D 组（P ＜0．05）。

DS 组镇痛满意度高于 D 组和 S 组（P ＜0．05）。

DS 组不良反应发生率低于 D 组和 S组（P ＜0．05）。

结论地佐辛和舒芬太尼联合用于腹部手术术后镇痛时，其镇痛效果优于各自单独用药，且副反应发生率更低；护理人员在术前、术后加强镇痛效果宣教，及时处理不良反应，可增加患者的满意度，提高患者的生活质量。

%Objective To explore effect and nursing of Dezocine and Sufentanil on self-controlled vein analgesia after laparotomy.Methods 60 patients undergoing abdominal surgery were randomly divided into Dezocine group (group D),Sufentanil group (group S),and Dezocine and Sufentani group (group DS).Analgesic,sedative effect of three drugs after 3 postoperative hours,6 h,12 h,24 h and 48 h were compared.Adverse reactions such as nausea,vomiting, dizziness,respiratory depression were recorded.Satisfaction of three groups of patients on the post-operative analgesia effect was evaluated.Results After 6 postoperative hours,12 h,24h and 48 h,the difference of VAS score of group DS was not statistically significant compared with the group S (P >0.05).And the score of group DS and group S were lower than that in the group D (P <0.05).Analgesia satisfaction of group DS was higher than that of group D and group S,and the difference was statistically significant (P <0.05).The incidence of adverse reactions of group DS was lower than that of group D and S ,and the difference was statistically significant (P <0.05).Conclusion The analgesia and sedative effect of the Dezocine and Sufentanil after abdomi-nal surgery is better than drug usage alone,and adverse reactions decreases.Preoperative and post-operative education about analgesic effect,timely dealing with adverse reactions can increase pa-tients’satisfaction and improve the quality of life of the patients.【期刊名称】《实用临床医药杂志》【年(卷),期】2014(000)012【总页数】4页(P45-47,60)【关键词】地佐辛;舒芬太尼;腹部手术;自控静脉镇痛;护理【作者】鲁汉杰;张穗;李小亮;黄蓉;朱玉娇;王美芳【作者单位】广州军区武汉总医院麻醉科，湖北武汉，430000;广州军区武汉总医院麻醉科，湖北武汉，430000;广州军区武汉总医院麻醉科，湖北武汉，430000;广州军区武汉总医院麻醉科，湖北武汉，430000;广州军区武汉总医院麻醉科，湖北武汉，430000;广州军区武汉总医院麻醉科，湖北武汉，430000【正文语种】中文【中图分类】R473.6腹部手术创伤大，术中胃肠牵拉和术后各种引流管的刺激，均会导致患者疼痛耐受力降低，改变其神经活动和内分泌，从而影响患者的术后恢复。

作用迅速，维持时间短（静脉注射1分钟即起效，4分钟达高峰，维持 30～60分钟），故应持续输注来获得稳定的效果。
负荷量1－3μg/kg 维持量1－3 μg/kg .h
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瑞芬太尼
瑞芬太尼是一种新的短效镇痛药
适应症：可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用
于肝肾功能不全病人。
给药途径：只能用于静脉给药，特别适用于输液泵静脉
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ICU镇静：当作为对正在强化监护而接受人工通气病人的镇静药物使用时，建议持续输注丙泊酚。 一般主张小儿禁用异丙酚镇静。
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吗啡 阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。
作用：
（1）对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强。 （2）在镇痛的同时有明显的镇静作用。 （3）抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂量可 导致呼吸衰竭而死亡。 （4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。 （5）兴奋平滑肌，增加胆道、肠道、输尿管、支气管平滑肌张力。 （6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血 管扩张、颅内压增高。
动。
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ICU患者需要镇静/镇痛吗？
★使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水 平是所有危重病临床医生的普遍追求和目 标......使用镇静药保持患者安全和舒适是 ICU治疗最基本的环节。 ——《美国危重病患者镇静镇痛药 物持续应用的临床实践指南》
★重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救 生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可 能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或 者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些 痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此， 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 ——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》

• 口服吸收迅速，30-60分钟血药浓度达峰值，静脉给药23min起效。
• 但通过肝脏的首过消除大，生物利用度为40%-50%，口 服剂量需增大到静脉注射剂量的两倍才能获得相同的效果
• 消除半衰期2.4+0.8小时 • 肝脏氧化代谢 • 间断用药0.02-0.06mg/kg Q6h • 静脉持续输注0.04-0.2mg/kg/h • 阻滞边缘系统、下丘脑和黑质-纹状体系统等部位的多巴
• 对呼吸系统的作用: • 对循环系统的作用
静脉注射地西泮可扩张冠状动脉
地西泮
• 长期应用，产生耐药
• 很少产生依赖性
• 戒断症状：焦虑、失眠和震颤
• 剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋
• 麻醉前用药：镇静和消除焦虑 • 与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应
和精神运动性反应
• 控制肌痉挛和抽搐
咪达唑仑（midazolam） （咪唑安定、力月西）
对躁动不安的病人,应注意保 护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管 道和自伤
• 镇静药的给药方式
➢ 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽 快达到镇静目标
➢ 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注 射则多用于辅助改善病人的睡眠
➢ 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短 时间镇静且无需频繁用药的病人
负荷剂量与维持剂量参考
药物
负荷剂量
安定 0.02-0.1mg/kg
咪唑安定 0.03-0.3mg/kg
丙泊酚 1-3mg/kg
维持剂量
0.04-0.2mg/kg/h 0.5-4mg/kg/hr
ICU常用镇静药的比较
药物特性
劳拉西泮 咪达唑仑

sufentanil 35ug
propofol 70mg cisatracurium 8mg 麻醉维持 : sevo+ propofol+ dexmedetomedine
：口腔咯出粉红色泡沫痰，夹杂血丝
-- 诊断：肺水肿！
第二十四页，共四十七页。
病因分析
➢ 体位？ ➢ 补液？
➢ 垂体后叶素？ ➢ 麻醉技术？ ➢ 气腹？
第二十五页，共四十七页。
垂体后叶素
Posterior Pituitary
抗利尿激素
缩宫素
第二十六页，共四十七页。
家兔急性肺水肿模型建立 快速、大量输液
lower extremity compartment syndrome！！
第十九页，共四十七页。
预防
完善术前评估 体位安置角度、护垫 避免长时间压迫腘窝以免造成腓总神
经损伤和下肢静脉血栓
体位回流、下肢血液回流加压泵 预防低血压
第二十页，共四十七页。
3 病例
1
-- 患者，女，28岁，54kg，术前诊断：子宫肌瘤；拟行
• Hemodynamic changes observed during laparoscopy result
from the combined effects of pneumoperitoneum, patient
position, anesthesia, and hypercapnia from the absorbed
-- 麻醉：气管插管全麻，术中生命体征平稳，术毕行PCIA清醒安 返
-- 术后第一天，疼痛查房时患者诉右膝盖以下小腿外侧至足背麻
木，伴活动受限
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神经损伤？

第67页，共88页。
b 感染：观察病人体温变化情况，加强巡视观察伤 口敷料渗血情况，负压引流是否通畅，及时更换敷 料，预防性应用抗生素。
C 假体松动：加强健康教育，告知病人术后两月 避免坐矮椅，肥胖者劝其减肥，避免跑、跳、背重 物等活动，防止膝关节假体承受过度应力。
d 骨折：术后可发生胫骨干、股骨干骨折，摔倒 等外伤是引发骨折的原因，因此要预防骨质疏松、 防止发生坠床、滑到等意外。
手术适应症
类风湿性关节炎（RA）
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手术适应症
强直性脊柱炎（AS）
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手术适应症
创伤性关节炎
第39页，共88页。
手术适应症
膝关节结核强直后
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手术适应症
骨肿瘤切除术后
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禁忌症
相对
相对
关节周围有 活动性感染 或全身感染
第42页，共88页。
第60页，共88页。
预防及治疗
术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病 史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物 的应用情况 。
密切观察生命体征及尿量的变化。 密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，
如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起 重视。
第61页，共88页。
第57页，共88页。
血肿
血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年 病人和术后48-72h内，关节活动较多的病人
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血肿的治疗
较小者保守治疗 血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和
血管结扎
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出血
人工膝关节置换术中出血量400ml2000ml左右。

第38页，共49页。
(一)术后出血
• 若术后早期病人出现低血容量性休克的 各种表现或有大量呕血、黑便
• 引流管中不断有大量血性液体流出，中 心静脉压CVP<5cmH20，尿量<25ml/h
• 特别在输给足够液体和血液后，休克征 象或实验室指标未得到改善、甚至加重 或曾一转后又恶化，都提示有出血。
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• 注射止痛剂前，应评估：
①疼痛的部位、性质、强度 ②测量血压，血压偏低者止痛剂应减量 ③膀胱是否充盈，病人是否已能自行解尿 ④有否腹胀
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术后镇痛的并发症
• (一)恶心、呕吐 • (二)呼吸抑制 • (三)皮肤瘙痒 • (四) 尿潴留
第32页，共49页。
发热
• 但若术后3—6天仍持续发热，则提示存 在感染或其他不良反应，手术切口和肺 部感染是常见原因
（四）手术区皮肤准备：
• 术前一日洗头、理发、剪指(趾)甲（去除指甲油）、沐浴 (舒肤佳)及更换清洁衣裤
• 术晨备皮：
是预防切口感染的重要环节。
重点是充分清洁手术野皮肤和剃除毛发
若切口不涉及头、面部、腋毛、阴毛，且切口周围毛发比较短少时，可不必 剃除毛发。
• 取下贵重物品及假牙、首饰、发夹、眼镜、手表等交家人保管
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(六)深静脉血栓形成
• 常发生于术后长期卧床、活动减少的老 年人或肥胖者，以下肢深静脉血栓形成 为多见。
• 病人主诉
小腿轻度疼痛和压痛或腹股沟区疼痛和压痛 体检示患肢凹陷性水肿 腓肠肌挤压试验或足背屈曲试验阳性
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普外科常见疾病围手术期处理
第45页，共49页。
第28页，共49页。

枸橼酸舒芬太尼喷鼻用于术后镇痛的临床观察杨又春;李广田;王汉【摘要】目的探讨枸橼酸舒芬太尼喷鼻用于术后镇痛的有效性和安全性.方法选取50 例ASAⅠ或Ⅱ级椎管内麻醉下腹部手术后的女性患者,将枸橼酸舒芬太尼经鼻腔给药,每位患者左右各1 喷(每喷量为100 μL,2 喷含舒芬太尼10 μg),观察各时间点的疼痛评分、血压、心率、SpO2 和不良反应.结果舒芬太尼喷鼻后,94% 的患者术后疼痛得到明显的缓解,5 ～ 10 min 后疼痛明显减轻,30 min 时接近最大镇痛效应,有效时间至少持续120 min,HR、SBP、DBP、SpO2 无显著变化,未发生明显不良反应.结论枸橼酸舒芬太尼喷鼻用于术后镇痛,疗效确切,效果显著.成人10μg/ 次(2 喷)的舒芬太尼是比较合适的剂量,未发生明显不良反应.【期刊名称】《中国医药科学》【年(卷),期】2011(001)013【总页数】2页(P13-14)【关键词】枸橼酸舒芬太尼;经鼻给药;术后镇痛【作者】杨又春;李广田;王汉【作者单位】中山大学附属第五医院麻醉科,广东,珠海,519000;中山大学附属第五医院麻醉科,广东,珠海,519000;中山大学附属第五医院神经外科,广东,珠海,519000【正文语种】中文【中图分类】R452鼻腔给药是一种传统的无创给药方式，以往常用于局部疾病的治疗，现证明许多药物通过鼻黏膜吸收可以很好地发挥全身性治疗作用，并具有显著的优点，是一种极具发展潜力和巨大开发潜能的药物转运系统，是近年来研究的热点之一[1]。

新近研究表明，鼻腔给药也是有效且安全的疼痛治疗途径[2-4]。

舒芬太尼是目前临床常用阿片类中镇痛效应最强（约为芬太尼的7～10倍）的药物，其脂溶性大（约为芬太尼的2倍），分子量小（分子量为578.69），容易透过鼻黏膜，其生物利用度为78%[4]，具备鼻腔给药的有利条件。

舒芬太尼已广泛用于临床麻醉和术后患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）治疗[5]，但是舒芬太尼经鼻给药用于疼痛治疗的研究很少见。

②呼吸抑制 ③幻觉， 恶梦 依托咪酯：对循环抑制弱 普鲁泊福：①循环抑制，呼吸抑制， ②有欣快感 ③苏醒迅速
咪唑安定
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常用静脉麻醉药的比较
CNS 循环系统
硫喷妥钠
催眠
心肌抑制(++) 血管扩张
呼吸系统 抑制，痉挛
临床应用 诱导
用量(mg/kg) 起效时间 维持时间
4-6 (mg/kg) 1 min 15-20min
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诱因： 氟烷、安氟醚等卤族类吸入 麻醉药、
琥珀酰胆碱、 利多卡因、 布比卡因.
特征：
术前体温正常,吸入卤族麻醉药或静注琥珀 酰胆碱后→体温↑↑43℃, 皮肤潮红，心动 过速,气促、发绀.全身肌肉强烈收缩,角弓 反张,肌松药不能使强直减轻，反而使强直 加重.
44
急性循环衰竭：BP↓↓,室性心律失常，肺水肿. CPK↑↑,肌红蛋白尿，尿少,高钾血症. 离体肌肉碎片放入halothane、scoline、kcl液 中，呈收缩反应. PaCO2↑↑,PH ↓, HCO3-↓:
▪ 血/气分配系数（λ）
▪ 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V)
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代谢和毒素
▪ 主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要 的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代 谢过程。
▪ 衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中 间产物及最终产物的毒性。
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静脉麻醉
硫喷妥钠：循环抑制，呼吸抑制，强硷性 氯胺酮： ①镇痛显著麻醉
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通气不足： 原因：颅脑手术的损伤、麻醉药及肌松药的残余作用、 术后疼痛、胸 腹带过紧，过度肥胖。 表现：二氧化碳潴留（PaCO2大于50mmHg、pH小于 7.30）、低氧血症。 处理：辅助或控制
诊断标准：吸空气时，SpO2小于90%，PaO2小于60mmHg 或吸纯氧时PaO2小于90mmHg。

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骨折的治疗原则
▪ 复位 ▪ 固定 ▪ 功能锻炼
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骨折复位的标准
▪ 解剖复位：即对位线良好，恢复正常解 剖学位置。
▪ 功能复位：骨折未能够达到解剖复位， 但在此位置骨折愈合后将无功能的影响， 称功能复位。
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肱骨外科颈骨折解剖复位
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骨折的功能复位
折后48小时内，见于长管状骨骨折，由于骨 髓破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起 肺、脑栓塞症状。
3.骨筋膜室综合征 （二）晚期并发症
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骨筋膜室综合症
由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨 筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系 列早期征候群，好发于前臂掌侧和小腿。
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腰椎压缩性骨折
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腰椎压缩性骨折CT片上显示有骨块 突入椎管
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（四）治疗
1.非手术治疗
⑴胸腰椎骨折：单纯压缩性骨折，椎体压缩不到1/3 或年老体弱不能耐受复位及固定者，可平卧硬板床，
引等有关。 5、有皮肤完整性受损的危险 与卧床、活动受限、固定压迫等
有关。 7、有废用综合征的危险 与长期卧床、缺乏功能锻炼有关。 8、潜在并发症：感染、休克、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、
坠积性肺炎、泌尿系感染。
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护理措施
1、防治休克 2、心理护理 3、生活护理 4、疼痛护理 观察、对症处理、药物镇痛、分散注
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（三）尺桡骨干双骨折
较多见，青少年占多数。 表现特点：旋转活动受限明显，前臂畸形、 骨擦音和反常活动；可合并前臂骨筋膜室综 合征。 治疗：①手法复位，小夹板或石膏外固定； ②手术治疗，用于难以手法复位或不稳定的 双骨折，可行切开复位，钢板螺丝钉或髓内 针内固定。

有胃肠镜检查禁忌症者 肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；
超声内镜提示癌已侵润粘膜下2／3以上者
不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者， 不主张ESD治疗。
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一、概述
➢治疗风险: ➢ESD治疗风险主要包括: ➢出血 ➢穿孔 ➢疼痛
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一、概述
➢ 出血是最常见的并发症,其中以术中出血较为常见
2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病 灶推荐ESD治疗
3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等 ，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。
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一、概述
• 大肠病变
• 1）巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径 ﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除 病灶，降低复发率。
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护理诊断
入院时存在诊断：
➢ 疼痛：上腹部隐痛。与胃粘膜炎性病变有关 ➢ 营养失调：低于机体需要。与纳差，消化不良有关
➢ 焦虑：与病情反复及手术有关 ➢ 知识缺乏：缺乏对病情及手术相关知识
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护理诊断
术后诊断：
➢潜在并发症：出血和穿孔
➢ 疼痛：上腹隐痛。与手术有关 ➢ 活动无耐力：与手术创伤有关
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手术情况
染色：靛胭脂染色，标记
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病灶粘膜下 注射生理盐 水、靛胭脂、 肾上腺素混 合液，抬起 病灶
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第三十五页，共43页。
沿边缘切开
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切除组织
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• 切开后的创面 予氩气止血， 部分钛夹夹闭