中期妊娠引产知情同意书

科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻职业职业医方介绍：患者因于年月日入住我院科。

根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊。

因自愿终止妊娠，并要求行引产术。

根据患者目前的状况，医生建议采取第种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情及妊娠月份的差异，由于已知和无法预见的原因，该引产方法术中及术后有可能出现如下医疗风险：(1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法；(2)产时、产后出血；(3)羊水栓塞；(4)肝、肾功能受损；(5)感染；(6)胎盘早剥；(7)子宫破裂；(8)软产道损伤；(9)常规清宫后胎盘残留需再次清宫；(10)继发不孕；(11)引产的新生儿存活；(12)其他：对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。

如果引产的新生儿存活。

医护人员将会施行抢救措施，患方必须承担医疗费用并将新生儿带回，该新生儿出现不良后果的概率很大。

患方若对上述介绍仍不知情，可要求医方进一步解释。

患方意见：医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第种（1.患方自行依规处理；2.患方委托医院依规处理）方法。

对引产后存活的新生儿处理采取第种（1.要求医院全力抢救和治疗 2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。

科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号患方签名：年月日时分医师签名：年月日时分。

坪山妇幼引产手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行坪山妇幼引产手术前，我们需要向您详细解释手术的相关情况并获得您的同意。

请您务必仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署。

1.手术目的：妇幼引产手术是为了安全、有效地终止妊娠。

2.手术风险：妇幼引产手术过程中可能出现以下风险和并发症，包括但不限于：－出血：手术过程中可能会出现大量或难以控制的出血。

－感染：手术引入细菌感染的风险，可能导致子宫内膜炎或盆腔感染。

－宫腔穿孔：手术中可能发生子宫穿孔或器械穿孔，导致损伤周围组织或器官。

－后遗症：手术后可能出现疼痛、不规则出血、子宫粘连、不孕等并发症。

3.手术程序：妇幼引产手术一般分为以下步骤：－麻醉：根据具体情况，可能会采用局部麻醉或全身麻醉。

－扩宫：医生会使用器械或药物来扩张宫颈，为手术准备。

－抽吸：医生通过吸引器将宫内胎儿和子宫内膜抽吸出来。

－子宫清扫：医生会通过子宫刮片或冲洗液清洗子宫内膜。

－检查：手术结束后，医生会检查宫腔是否干净，并根据需要进行进一步处理。

4.替代方法：妇幼引产手术有多种方法，如药物引产、手术引产等。

我们根据您的具体情况选择适合的方法，但您也可以要求使用其他方法。

5.手术后注意事项：手术结束后，我们会向您提供详细的术后护理和注意事项。

请您按照医生的建议进行恢复，定期复查，并在有需要时寻求进一步的咨询和医疗服务。

请您在确认理解以上内容，并经过充分考虑后，在下方签署您的姓名，表示您同意进行坪山妇幼引产手术。

患者（签字）：_____________________ 日期：___________________医生（签字）：_____________________ 日期：___________________。

乐安县妇幼保健院
中期妊娠引产手术知情同意书
姓名：年龄：住院号：
术前诊断：
我自愿要求进行终止妊娠手术。

经医生介绍，我了解到中期妊娠引产手术是通过依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射终止妊娠的方法，是对避孕失败后意外妊娠的补救措施。

经咨询我了解到引产手术在术中、术后可能会出现以下手术风险：
1、引产药物过敏
2、术中术后出血
3、感染
4、软产道裂伤
5、羊水栓塞，
6、子宫破裂
7、其他不可预料之事
我相信医生会尽力做好引产手术，但无法避免意外情况的发生，万一发生上述手术意外，我相信医务人员会按医疗程序最大限度保障我的安全。

医生还提醒我术后尽早落实避孕措施。

根据本人情况，我同意接受依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射引产。

受术者意见：电话号码：
受术者签字：时间：家庭住址：
家属签字：与受术者关系：
医生签字：
时间：。

那曲县人民医院
终止妊娠申请及知情同意书床号住院号姓名目前诊断,因计划外怀孕、死胎、畸胎、妊娠合并症、其它( ）等原因需要终止妊娠，拟采取的引产方法雷凡奴尔羊膜腔注射、药物引产、催产素引产、剖宫取胎,其它（)。

因该医疗措施有可能
发生以下情况及风险，故需医患双方理解、同意并配合。

1、体温上升。

2、引产失败，需采取其它引产措施。

3、分娩进展受阻、胎盘娩出不完整、需行宫腔探查术、清宫术.
4、羊水栓塞生命危险。

5、感染、大出血致子宫难以保留。

6、其它并发症。

7、对下次妊娠、分娩等影响问题。

8、因当前夹杂症而发生的合并症。

对以上情况，医院方将尽职尽力，提前做好抢救物品、药品的准备工作，尽最大努力避免发生，但由于医疗条件及医学发展的限制，仍不可避免出现某些并发症。

患者签字医师签字
家属签字日期年月日时分。

引产协议书有哪些内容引产协议书有哪些内容篇一：中期引产协议书中期引产协议书姓名性别年龄床号住院号门诊号尊敬的患者，您因就诊，初步诊断临床诊断为，需行依沙吖啶羊膜腔注射，此操作可能出现以下情况：1．注药后，孕妇必须留院观察，注意宫缩、产程进展及阴道流血情况。

2、药物对肝肾功能存在一定的损害；3、药物过敏，危及生命；4、药物可能经输卵管进入腹腔引起化学性腹膜炎，注药后不久出现高热、剧烈腹痛、腹水；5、刺破胎膜；6、对药物不敏感，需再次用药或采用其他方式终止妊娠；7、胎盘娩出后，绝大多数均有不同程度的胎盘胎膜残留，需行清宫术；8、可能出现产时、产后大出血；9、可能出现宫颈及阴道穹窿的撕伤；10、其他不可预知的风险。

患者意见及签名日期委托代理人意见及签名日期医生签字日期篇二：妇产科手术协议一、引产患者入院是须签一个‘引产病情交代书’ XX，女，X 岁，该患以‘GnPn妊娠X周，要求中引’之诊断入院，现已完善相关检查，对术中术后可能发生之情况交代如下，包括但不限于：1.术中可能之心脑血管意外；术中穿刺困难，多次穿刺之可能；3.患者对药物不敏感，引产失败，一周后改用其他引产方法；4.引产药物对患者肝、肾功能损害；5.术中羊水栓塞，导致DIC，严重时危及患者生命；6.术中出血等；7.分娩是可能出现之羊水栓塞、子宫破裂、会阴裂伤等产时并发症；8.产后子宫收缩乏力，大出血，导致失血性休克，有输血及子宫切除之可能，丧失生育能力，严重时，危及患者生命；9.产后胎盘胎膜残留，有清宫之可能；10.该中期引产术不能引起将来之不孕； 11.产褥期晚期大出血、产褥感染等晚期并发症； 1其他不可预知之情况。

病情变化再及时交代，现给予择期引产，对症治疗，向患者及家属详细交代上述内容，并签字。

要求患者家属签：医生已交待清楚，理解病情，要求中引，后果自负。

edited b 点点草莓 on 201X-11-29 at 02:37 PM * 不好意思，我今天夜班，发不完了，明天继续* 我们医院有很多类似文书：宫内节育器放置，宫内节育器取出，药物流产，人工流产，中期引产等．很希望能在你的贴中发现不足．*二、早产、胎膜早破患者入院时须签‘早产病情交代书’ XX，女，X岁，以‘XX’之诊断入院，现已完善相关检查，对患者、胎儿及新生儿在产前产后可能发生之情况，现交代如下，包括但不限于：1.已出现宫缩（胎膜已破），早产已不可避免，随时有胎膜早剥及临产之可能；胎膜已破，有发生脐带脱垂、胎粪吸入综合症、宫内感染、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟缓等并发症之可能，可致胎死宫内或预后不良；3.早产儿各脏器发育不全，不能保证胎儿之100%存活，不能排除胎儿先天畸形之可能；4.早产儿分娩过程中不耐受，致新生儿窒息、头颅血肿、骨折、新生儿缺氧缺血性脑病等并发症，近期、远期预后不可预知；5.孕妇分娩过程中，可能出现难产，有行产钳、胎吸、会阴侧切等助产技术缩短产程之可能，严重时有行剖宫产术终止妊娠之可能；6.孕妇分娩过程中，可能出现失血、羊水栓塞、会阴裂伤、感染等并发症，严重时有输血，子宫切除之可能；7.产后晚期大出血、产褥感染，伤口愈合延迟的合并症之可能；8.其他不可预知之情况。

流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书产妇姓名：年龄：病室：床病案号：诊断：:医生已将以下病情向患者家属讲明：1、死胎是指产妇在分娩之前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡。

2、死产是指产妇进入产程到胎儿娩出的阶段，因某种原因导致胎儿的死亡，主要针对生产过程而言。

3、死胎和死产的共同之处是胎儿在分娩之前死在腹中。

4、死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。

从法律意义上讲，此时的婴儿已经具有民事权利。

5、对于引产分娩的死胎，根据我国相关法律规定，死胎不属于我国法律规定的自然人，家属对自然人遗体享有的权利和义务也不适用于死胎。

6、晚期流产的有生机儿，生命力极低，存活率极低，不属于围生儿范畴，我国医学上无抢救意义；若患方要求抢救，需转科或转院治疗，否则本科不作抢救处理。

7、引产、胎死宫内引出的死胎，属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照《医疗废弃物管理条例》集中处理，但从死胎的法律属性方面考虑，死胎的本质属性是物，可以按照医疗废物处理。

而从《民法》的伦理角度讲，似乎不尽人意。

8、对于死婴而言，因从法律概念上讲已具有民事权利能力，应尊重产妇和家属的意愿。

9、如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《医疗废物管理条例》规定处理，交由医疗机构集中处理。

否则，由此造成传染病流行，根据《传染病防治法》您将为此负法律责任。

以上情况已讲明，患者及家属同意交由医院按照医疗废物进行集中处理，请签字并承担处理所需处理费用。

代理人签字：身份证号：与患者关系：以上情况已讲明，经慎重考虑拒绝交由医院按照医疗废物进行集中处理，所引起的一切不良后果自行承担，与院方无关。

代理人签字：身份证号：与患者的关系：父亲身份证：产妇身份证：年月日时分。

荣县妇幼保健院中期妊娠引产手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。

手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与医生讨论。

1、任何麻醉都存在风险。

2、任何可用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。

1）此手术可能发生的风险。

2）药物过敏。

3）羊水栓塞。

4）弥漫性血管内凝血。

5）感染。

6）引产失败。

7）胎盘、胎膜残留需行刮宫术。

8）继发不孕。

9）其他不可预测的情况。

4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心血管意外，甚至死亡。

5、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的的家属再次签名：患者授权家属签名：与患者关系：签名日期：年月日医生陈述我已经告知患者要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了此次手术的相关问题。

医生签名：签名日期：年月日。

(完整word版)药物引产知情同意书药物引产知情同意书
本文件是为了确保您了解并同意接受药物引产手术，并在手术之前签署的知情同意书。

引产概述
药物引产是一种非手术方式，通过药物的使用来终止妊娠。

该过程将在医生的监督下进行。

风险和效果
1. 药物引产有一定的风险，包括但不限于出血过多、感染、过敏反应等。

在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些风险。

2. 药物引产可能会导致妊娠终止，但结果可能因个体差异而有所不同。

在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些效果。

目的和利弊
请仔细权衡药物引产的目的和利弊，并在签署本同意书之前，向医生提出任何疑问。

替代方案
请您了解药物引产的替代方案，例如手术引产或继续妊娠并进行生育。

您可以与医生讨论这些方案，并在签署本同意书之前做出决定。

同意内容
1. 我已详细了解药物引产的过程、风险和效果。

2. 我已经向医生提出了所有疑问，并满意地获得了解答。

3. 我已仔细考虑了药物引产的目的和利弊，并做出了独立的决定。

4. 我了解药物引产的替代方案，并选择了药物引产作为我的治疗方式。

5. 我同意接受药物引产手术，并愿意承担可能出现的风险。

签字和授权
我确认本文档中的信息准确无误，并自愿签署此药物引产知情同意书。

患者签字：_________________________ 日期：
___________________
医生签字：_________________________ 日期：
___________________。