中国NMOSD诊治指南

视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是由免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病。

研究发现临床上有一组尚不能满足视神经脊髓炎诊断标准的局限形式脱髓鞘疾病,它们具有与NMO相似的发病机制及临床特征,部分病例最终会演变成NMO。

2007年wingerchuk把上述疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)。

2015年国际NMO诊断小组制定了新的NMOSD诊断标准,取消NMO的单独定义并将其整合入NMOSD的大范畴中。

NMOSD是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病谱,其确切病因及发病机制目前仍不明。

大多数患者表现为复发性神经炎和脊髓炎,还可表现为大脑综合征、脑干综合征、最后区综合征等,具有反复发作及致残率高的特点,严重影响患者的生活质量。

该文对近年来NMOSD的研究现状进行梳理报道。

1NMOSD概述1894年Devic和他的博士生Fernand Gault首次描述了视神经脊髓炎(NMO),因此早期称之为Devic病。

当时仍不清楚视神经脊髓炎到底是一种独立的疾病还仅仅是“视神经-脊髓”型多发性硬化(multiple sclero⁃sis,MS)的一种更严重形式。

2004年,之前推测存在的抗原靶位—水通道蛋白4才被证实存在,至此,这两种疾病通过检测AQP4-Abs才被真正区别开。

最新诊断指南将AQP4抗体阳性与抗体阴性两种形式都统一归为NMOSD中。

最近另一种抗原靶位—髓鞘少突胶质细胞已经在NMOSD患者中被检出[1]。

2流行病学和临床特点据报道NMOSD的发病率和患病率与地理位置和DOI:10.16662/ki.1674-0742.2020.30.195视神经脊髓炎谱系疾病刘莎,钱伟东蚌埠医学院第一附属医院神经内科,安徽蚌埠233000[摘要]视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder,NMOSD)是一种不常见抗体介导的中枢神经系统疾病。

最新：单克隆抗体药物治疗视棉经脊髓炎谱系疾病的临床试验研究避展视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders , NMOSD）是一种体液免疫介导的中枢禅经系统炎性脱髓鞠疾病，多累及视神经和脊髓，真高高复发、高致残的特点，主要的致病抗体为抗水通道蛋白4( A QP4）抗体。

约70%的NMOSD患者AQP4抗体阳性，女性较男性高发（9 : 1 ），平均发病年龄为40岁。

NMOSD急性期的治疗方法包括大剂量糖皮质激素、丙种球蛋白冲击治疗和血浆置换等。

经典的缓解期预防复发药物包括口服糖皮质激素、硫瞠瞟岭、他克莫司、环抱素等免疫抑制剂。

虽然这些药物仍是当前不可替代的治疗NMOSD的常用药物，但部分患者难以忍受真带来的广泛的免疫抑制、骨髓抑制等不良反应，因此开发安全高效的药物，对阜期治疗、预防复发以及提高NMOSD患者的生活质量尤为重要。

近年来，己再多种单克隆抗体药物用于治疗NMOSD 因真靶点相对明确，作用效应较集中，不良反应相对较少，为该疾病的治疗带来新希望。

为确定这些药物的中远期疗效、安全性和不良反应等，已开展了一系列临床t鹉金。

本文就单克隆抗体药物治疗NMOSD的作用机制和临床试验的最新进展进行综述。

01、NMOSD的发病机制AQP4抗体在NMOSD的发生发展中起重要作用。

AQP4是一种位于细胞膜的转运蛋白，可根据渗透压的变化控制水分子进出细胞，在整个中枢神经系统（包括脊髓、视神经和脑）的星形胶质细胞中表达。

AQP4抗体主要由外周的B细胞产生。

真在一定的条件下可通过血脑屏障（BBB）并与血管周围的星形胶质细胞足突表面的AQP4抗原结合，来诱导补体依赖性细胞毒性（CDC）和抗体依赖性细胞毒性（ADCC）；前者指AQP4抗体和抗原结合后激活补体经典途径，形成膜攻击复合物，对星型胶质细胞发挥裂解效应；ADCC是指AQP4抗体和抗原结合后，抗体的Fe段与杀伤细胞（NK细胞、巨睦细胞等）表面的Fe受体结合，杀伤细胞通过程放穿孔素、颗粒酶等细胞毒物质直接杀伤星型胶质细胞。

nmosd成人患者的诊断标准
NMOSD临床上是指视神经脊髓炎谱系病，视神经脊髓炎谱系病的诊断标准为视神经和脊髓同时受累，结合影像学脑和脊髓的磁共振，以及血清和脑脊液的视神经脊髓炎IgG检测结果综合评判。

神经脊髓炎谱系病是一种不同于多发性硬化的炎症性中枢系统综合征，一般要求同时或相继发生视神经炎和急性横贯性脊髓炎，进行脑和脊髓的磁共振，并且在检查血清时视神经脊髓炎谱系病具有较高的特异性，通过血清学检测后将疾病分为阳性或阴性，对于阳性的患者主要诊断依据应包括临床症状或涉及视神经、脑脊液等检查结果，而阴性或无法进行血清学检测的患者，判断标准则要更为严格，需要额外进行神经影像学异常发现，通过以上综合结果来评判是否患有视神经脊髓炎谱系病。

患者生活中应注意保持心情平稳，消除对疾病的恐惧，不要过于紧张。

非典型性视神经炎的分类及诊治新观点周欢粉;赵朔;王均清;林大河;徐全刚;魏世辉【摘要】视神经炎(optic neuritis,ON)泛指视神经的炎性脱髓鞘病变.典型性视神经炎,常常与多发性硬化(multiple sclerosis,MS)相关,视力预后较好.其典型临床特点来源于视神经炎治疗试验(optic neuritis treatment trial,ONTr)和其他相关研究报道.非典型性视神经炎通常指非MS相关性免疫调节性视神经炎,可单独发生,也可伴随其他炎性疾病.水通道蛋白4(anti-aquaporin4,AQP-4)抗体阳性的ON大多表现为非典型类型,根据最新诊断标准可归类为视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitisoptica spectrum disease,NMOSD),治疗方案和经典的视神经脊髓炎治疗相同.AQP-4抗体阴性的非典型性视神经炎临床研究较少,血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendroglia glycoprotein,MOG)抗体检测对临床治疗有一定的指导价值,复发患者建议应用免疫抑制治疗.%Optic neuritis (ON) refers to inflammatory demyelinating disorders of the optic nerve.Typical optic neuritis is commonly associated with multiple sclerosis(MS),the clinical features of which stems from optic neuritis treatment trial and other related studies.Atypical optic neuritis refers to non-MS immune-mediated causes,which occurs,either in association with other inflammatory disorders or in isolation.Optic neuritis with seropositive anuqporin-4 antibody usually manifests atypical features,which can be classified as neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) according to the latest consensus criteria and can be managed with solutions for common neuromyelitis optica.Studies about atypical optic neuritis with seronegative result of AQP-4 antibody are scare and the serum test of myelinoligodendrogilia glycoprotein (MOG) antibody can contribute to clinical diagnosis and treatment.This kind of case has unfavorable prognosis and is recommended to accept immune-suppressive therapy if presented recurrent signs.【期刊名称】《中国中医眼科杂志》【年(卷),期】2016(026)006【总页数】4页(P405-408)【关键词】视神经炎;视神经脊髓炎;多发性硬化;水通道蛋白4;综述【作者】周欢粉;赵朔;王均清;林大河;徐全刚;魏世辉【作者单位】解放军总医院眼科,解放军医学院,北京100853;解放军总医院第一附属医院眼科,北京100048;解放军总医院眼科,解放军医学院,北京100853;解放军总医院眼科,解放军医学院,北京100853;解放军总医院眼科,解放军医学院,北京100853;解放军总医院眼科,解放军医学院,北京100853;解放军总医院眼科,解放军医学院,北京100853【正文语种】中文【中图分类】R774.6周欢粉1，2，赵朔1，王均清1，林大河1，徐全刚1，魏世辉1视神经炎（optic neuritis，ON）泛指视神经的炎性脱髓鞘性病变，可导致单眼或双眼急性或亚急性的视力下降，通常累及18～45岁青壮年[1-2]。

中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南一、本文概述视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种罕见的中枢神经系统自身免疫性疾病，主要影响视神经和脊髓，导致视力下降、肢体无力、感觉异常等症状。

近年来，随着对该疾病的深入研究，越来越多的治疗方法被应用于临床实践。

为了规范我国NMOSD的诊断和治疗，提高患者的生存质量，我们制定了《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》。

本指南旨在为临床医生提供NMOSD的最新诊断和治疗建议，帮助医生更好地识别和管理NMOSD患者。

本指南基于国内外相关研究和临床实践，结合我国实际情况，对NMOSD的诊断标准、治疗方法、预后评估等方面进行了详细阐述。

本指南也强调了多学科协作在NMOSD诊断和治疗中的重要性，提倡医生与康复科、神经心理科、眼科等多学科团队合作，为患者提供全面的医疗服务。

希望本指南的发布能为我国NMOSD的诊断和治疗提供有益的参考，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。

二、疾病定义与分类视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一组以视神经和脊髓为主要受累部位的中枢神经系统自身免疫性疾病。

该疾病谱系涵盖了视神经脊髓炎（NMO）以及其他具有类似临床表现和病理机制的疾病。

NMOSD 的主要特点包括反复发作的视神经和脊髓炎症，以及高血清学阳性率（如抗水通道蛋白4抗体，AQP4-IgG）和高死亡率。

根据临床表现和影像学特征，NMOSD可分为典型NMO和非典型NMOSD。

典型NMO主要累及视神经和脊髓，表现为视力下降、眼痛、肢体无力、感觉异常等。

非典型NMOSD则可能包括其他中枢神经系统的受累，如脑干、间脑、大脑半球等，临床表现多样，可能包括头痛、恶心、呕吐、意识障碍、认知障碍等。

NMOSD的分类主要基于临床表现、影像学特征、血清学标志物以及病理机制。

近年来，随着对NMOSD研究的深入，对疾病的认识和理解也在不断更新和完善，为临床诊断和治疗提供了更加科学的依据。

以上内容仅为概述，具体的疾病定义与分类应根据最新的临床研究和专业指南进行更新和完善。

多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（完整版）多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及白质。

其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。

MS病理上表现为CNS多发髓鞘脱失，可伴有神经细胞及其轴索损伤，MRI上病灶分布、形态及信号表现具有一定特征性。

MS病变具有时间多发（DIT）和空间多发（DIS）的特点。

1 MS的临床分型MS好发于青壮年，女性更为多见，男女患病比例为1:1.5-1:2。

CNS 各个部位均可受累，临床表现多样。

其常见症状包括视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。

临床分型如下：1.1 复发缓解型MS（relapsing remitting multiple sclerosis，RRMS）：此型疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。

MS患者80％-85％最初病程中表现为本类型。

1.2 继发进展型MS（secondary progressive multiple sclerosis，SPMS）：约50％的RRMS患者在患病10-15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。

1.3 原发进展型MS（primary progressive multiple sclerosis，PPMS）：此型病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。

约10％的MS患者表现为本类型。

1.4 其他类型：根据MS的发病及预后情况，有以下2种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉。

1.4.1 良性型MS（benign MS）：少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。

目前对良性型MS无法做出早期预测。

1.4.2 恶性型MS（malignant MS）：又名爆发型MS（fulminant MS）或Marburg变异型MS（Marburg variant MS），疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。

nmosd诊断标准NMO光谱性脊髓灰质炎（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder，简称NMO）是一种罕见的中枢神经系统疾病，主要影响视神经和脊髓。

这篇文章将介绍NMO的诊断标准，旨在为医生和研究人员提供准确的诊断依据。

一、概述NMO是一种自身免疫性疾病，以特异性抗体（称为AQP4抗体）对视神经和脊髓进行攻击而导致的炎症反应为特征。

NMO的早期症状包括急性视力丧失、视力减退、运动协调障碍和脊髓炎症状。

由于其临床特点多变，对其诊断标准的准确性要求较高。

二、国际诊断标准2006年，国际多发性硬化学会制定了首个NMO诊断标准，即Wingerchuk标准。

该标准要求同时满足以下两个主要标准：1. 急性或亚急性发作（至少≥24小时）的视神经炎或脊髓炎症状；2. MRI检查显示对称的视神经和/或脊髓广泛横贯的异常信号改变。

此外，Wingerchuk标准还提出了一些支持性标准，包括其他神经系统的异常、脑MRI异常以及脑脊液检查结果。

三、2015年修订标准随着对NMO认识的不断深入，2015年国际诊断标准进行了修订。

新的标准主要分为两个部分：NMO和NMO谱症（NMO Spectrum Disorders，NMOSD）。

针对NMO的诊断，标准要求满足以下条件之一：1. 至少符合Wingerchuk标准的两项主要标准；2. 临床符合Wingerchuk标准的一个主要标准，同时满足NMO IgG （AQP4-IgG）抗体阳性。

对于NMOSD（除去NMO的广谱症状），标准要求满足以下条件之一：1. 至少符合Wingerchuk标准的一个主要标准，并同时满足NMO IgG抗体阳性；2. 至少符合Wingerchuk标准的一个主要标准，并同时存在实验室证据（如NMO IgG抗体阴性）。

四、诊断依据的重要性准确的诊断标准对于NMO和NMOSD的治疗和管理至关重要。

NMO与其他疾病的鉴别诊断有时较为困难，因此遵循规范化的诊断标准可以确保准确诊断和适当治疗。

多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(完整版)MS诊断应基于临床表现、影像学和实验室检查，同时排除其他可能引起相似表现的疾病。

MS诊断需符合以下条件：2.1.1存在CNS多发病灶，具有时间多发和空间多发的特点；2.1.2排除其他疾病引起的相似表现；2.1.3存在免疫介导的异常反应，如脑脊液中免疫球蛋白G（IgG）的增高和/或免疫球蛋白G（IgG）的脑脊液/血清比值（Q值）的异常升高；2.1.4具有临床分型特点。

2.2诊断流程：MS的诊断流程应包括以下步骤：2.2.1详细了解病史、临床表现和体征，进行神经系统和全身系统检查；2.2.2进行影像学检查，如MRI、CT等；2.2.3进行脑脊液检查，包括蛋白质、细胞、免疫球蛋白等指标的检测；2.2.4进行其他实验室检查，如视觉诱发电位、脑干诱发电位、视神经诱发电位等；2.2.5根据以上检查结果进行综合分析，制定诊断方案。

3 MS的治疗3.1治疗原则：MS的治疗应基于病情分型、病程、临床表现和影像学表现等多方面考虑，制定个体化治疗方案。

治疗原则包括以下方面：3.1.1缓解症状，提高生活质量；3.1.2控制疾病进展，减少病损形成；3.1.3改善神经功能，促进康复；3.1.4预防和治疗并发症，如感染、深静脉血栓等。

3.2治疗方法：MS的治疗方法包括药物治疗、康复治疗、手术治疗等。

药物治疗是MS治疗的主要手段，主要包括以下几类药物：3.2.1免疫抑制剂：如干扰素β、甲基泼尼松龙、丙种球蛋白等；3.2.2免疫调节剂：如胞磷胆碱、丙种球蛋白、利妥昔单抗等；3.2.3症状治疗药物：如抗病毒药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物等。

3.3治疗进展性MS：对于进展性MS，目前尚无特效药物，治疗方法主要包括以下几种：3.3.1康复治疗：如物理治疗、语言治疗、职业治疗等；3.3.2支持治疗：如营养支持、抗感染治疗、深静脉血栓预防等；3.3.3新药研究：如微生物疫苗、干细胞治疗、基因治疗等。

视神经脊髓炎谱系病临床诊治进展张艳艳;钱伟东【摘要】1894年Devic 等首次总结报道了17例急性横贯性脊髓炎及双侧视神经炎综合征患者,并将其命名为视神经脊髓炎(neuronyelitis optica,NMO),由此揭开了临床工作者及科研人员对NMO临床表现、发病机制、治疗等一系列的不懈探索和研究,随着研究的深入使我们对该病有着更全面的认识,从当初的NMO扩展到2007年提出NMO谱系疾病(NMO spectrum disorders,NMOSD),再到2015年对NMOSD临床诊断标准的提出.该文就近年来有关NMOSD临床诊治相关文献作一综述,旨在加深临床上对该病的认识,为更好的提高临床诊治水平.【期刊名称】《中外医疗》【年(卷),期】2018(037)022【总页数】4页(P195-198)【关键词】视神经脊髓炎谱系病;临床诊治;综述【作者】张艳艳;钱伟东【作者单位】蚌埠医学院神经内科,安徽蚌埠 233000;蚌埠医学院第一附属医院神经内科,安徽蚌埠 233000【正文语种】中文【中图分类】R593.2视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一组累及视神经和长节段脊髓的，以炎性脱髓鞘损害伴轴索变性坏死为特征的中枢神经系统自身免疫性疾病，自在临床上具有高复发率和高致残性的特点。

自1894年Devic报道以来经过一个多世纪的发展各学者在其发病机制、临床表现、诊断治疗上不断予以补充完善，现就近年来对其研究进展进行综述。

1 从NMO到NMODS的认识历程自Devic等提出NMO概念[1]，在此后很长一段时间将NMO认为是多发性硬化(multiple sclerosis，MS)的一种亚型[2]。

随着免疫学的发展直到Lennon等在2004年证实NMO患者血清中存在一种特异性免疫球蛋白IgG，并命名为NMO-IgG，因其可选择性结合到水通道蛋白 4（aquaporin 4，AQP4），所以又被称为 AQP4 抗体，NMO-IgG与NMOSD的免疫发病机制密切相关。

《中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变诊治指南》要点瘤样脱髓鞘病变（tumefactive demylinatinglesions，TDLs），既往也称瘤样炎性脱髓鞘病（TIDD），或脱髓鞘假瘤（DPT），是中枢神经系统（CNS）一种相对特殊类型的免疫介导的炎性脱髓鞘病变，绝大多数为脑内病变，脊髓TDLs鲜有报道。

影像所见病变体积较大，多伴周边水肿，且具有占位效应，或/和MRI增强影像改变，易与脑肿瘤相混淆，因此得名。

尽管脑活检是诊断TDLs的金标准，但有其局限性。

目前，对TDLs诊断仍主要依靠临床与影像特点，国内外尚缺乏TDLs相关诊断标准或专家共识，部分患者误诊“肿瘤”而行手术切除或伽玛刀治疗情况。

近年来，国内TDLs临床研究进展迅速，诊断经验日趋成熟。

1 临床特点1.1 发病特点TDLs的发病率及患病率等流行病学资料缺如。

急性或亚急性起病居多，少数慢性起病，鲜有前驱感染症候，个别发病前有疫苗接种及感冒受凉史。

男女患者比例基本相当，各年龄段均可发病，以中青年为多。

1.2 自然病程近年来，国内外临床研究发现，大多数TDLs为单次病程，少数可向复发－缓解型MS（RRMS）转化，或再次以TDLs形式复发，极少数可与视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）重叠。

1.3 临床症候绝大多数患者TDLs脑内受累，少数脊髓也可受累。

与脑胶质瘤相比，多数TDLs临床症候相对较显著，少数亦可表现为影像病灶大、临床症候相对较轻的特点，与胶质瘤类似。

TDLs以头痛、言语不清、肢体力弱起病多见。

部分患者早期可仅表现为记忆力下降、反应迟钝、淡漠等精神认知障碍症候，易被患者及家属忽视。

随病情进展，症状可逐渐增多或加重，也可有视力下降。

TDLs的临床症候主要取决于病变累及的部位及范围，活动期症状可逐渐增多或加重，但很少仅表现癫痫发作（在脑胶质瘤中多见）。

当TDLs病变较弥漫或多发时，可影响认知功能，部分出现尿便障碍。

TDLs以白质受累为主，还可累及皮层及皮层下白质。

nmosd诊断标准
一、核心症状
1.慢性进展性神经功能障碍：表现为逐渐加重的神经系统症状，如头痛、恶
心、呕吐、视物模糊、视力下降、肢体无力、肌肉萎缩等。

2.反复发作的急性或亚急性疾病：患者可能会出现突然的、急性或亚急性发
病，如癫痫发作、意识障碍、视力障碍等，并伴有全身或局部的神经功能障碍。

3.病程持续时间较长：患者的病程通常较长，可能会持续数月或数年。

二、AQP4-IgG阳性
AQP4-IgG是一种抗体，在nmosd的诊断中具有重要意义。

如果患者的血清或脑脊液中的AQP4-IgG呈阳性，那么很可能患有nmosd。

三、排除其他诊断
在诊断nmosd之前，需要排除其他可能导致类似症状的疾病。

例如，多发性硬化症（MS）、视神经脊髓炎（NMO）、系统性红斑狼疮（SLE）等。

这些疾病都有不同的症状和病理表现，需要通过临床检查和实验室检查进行鉴别。

综上所述，nmosd的诊断标准包括核心症状、AQP4-IgG阳性以及排除其他诊断三个方面。

如果患者的症状符合这些标准，并且经过相关检查确诊为nmosd，那么应该及时采取治疗措施，以避免病情加重，危及生命。

收稿日期:２０２０￣０５￣２２基金项目:北京天坛医院青年科研基金(２０１７￣ＹＱＮ￣０４)通信作者:瞿远珍ꎮＥ￣ｍａｉｌ:ｑｕｙｕａｎｚｈｅｎ２００８＠１２６.ｃｏｍｄｏｉ:１０.６０４０/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７３￣３７７０.１.２０２０.０４６临床研究视神经脊髓炎谱系疾病患者黄斑区及视盘周围视网膜血管参数变化特征徐婧ꎬ瞿远珍ꎬ梁小芳ꎬ杨柳ꎬ汤洋首都医科大学附属北京天坛医院眼科ꎬ北京１０００７０㊀㊀瞿远珍ꎬ首都医科大学第五临床医学院眼科学教研室主任㊁附属北京天坛医院眼科主任㊁主任医师ꎮ擅长白内障精准手术治疗㊁近视眼防治㊁糖尿病性视网膜病变等眼底病的诊治㊁眼与颅脑相关疾病(神经眼科疾病)的诊治研究ꎮ主要学术任职:北京医师协会眼科专科医师分会常务理事㊁首都医科大学眼科学院院务委员㊁中国老年保健协会眼保健专业委员会委员㊁北京医学会眼科学分会委员ꎬ北京中西医结合学会眼科专业委员会委员㊁北京市劳动能力鉴定委员会医疗卫生专家等ꎮ摘要:目的㊀观察视神经脊髓炎谱系疾病(ＮＭＯＳＤ)患者眼黄斑区及视盘周围血管参数的变化特征ꎮ方法㊀回顾性病例对照研究ꎮ观察２０１９年１月至２０２０年２月于医院确诊为ＮＭＯＳＤ且血清ＡＱＰ４￣Ａｂ为阳性的患者４０例(７４眼)ꎬ按照是否有ＯＮ病史分为ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ组(３４眼)和ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组(４０眼)ꎮ选取同期健康对照组４０例(８０眼)ꎮ使用ＡｖａｎｔｉＲＴＶｕｅＸＲＯＣＴ对所有受检者进行黄斑区㊁视盘血管成像及神经节复合体(ＧＣＣ)及神经纤维(ＲＮＦＬ)扫描ꎮ将ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ组ꎬＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组㊁健康对照组各区域视网膜血管密度㊁ＧＣＣ和ＲＮＦＬ厚度进行比较ꎬ并分析血管密度与视网膜结构的相关性ꎮ结果㊀ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ组视盘放射状血管(ＲＰＣ)血管密度㊁黄斑区浅层血管密度(ＭＳＶＤ)显著降低ꎬＧＣＣ及ＲＮＦＬ明显变薄(Ｐ均<０.０５)ꎮＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组黄斑深层血管密度(ＭＤＶＤ)降低(Ｐ<０.０５)ꎮＮＭＯＳＤ患者ＭＳＶＤ㊁ＲＰＣ整体血管密度(ＷＩＶＤ)㊁视乳头旁血管密度(ＰＰＶＤ)与ＧＣＣ及ＲＮＦＬ厚度呈正相关(Ｐ均<０.００１)ꎬ而ＭＤＶＤ㊁视乳头内血管密度(ＩＤＶＤ)与ＧＣＣ及ＲＮＦＬ厚度无相关性(Ｐ均>０.０５)ꎮ结论㊀有ＯＮ病史的ＮＭＯＳＤ患者眼黄斑浅层及视盘周围血管密度显著减低ꎬ无ＯＮ病史ＮＭＯＳＤ患者除ＭＤＶＤ外视网膜血管减少不明显ꎮＧＣＣ及ＲＮＦＬ越薄ꎬ黄斑浅层毛细血管丛㊁视盘周围血管越稀疏ꎮ关键词:视神经脊髓炎ꎻ视神经炎ꎻ体层摄影术ꎬ光学相干ꎻ血管密度ꎬ造影术中图分类号:Ｒ７７４.６＋１㊀㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１６７３￣３７７０(２０２０)０４￣００６９￣０６引用格式:徐婧ꎬ瞿远珍ꎬ梁小芳ꎬ等.视神经脊髓炎谱系疾病患者黄斑区及视盘周围视网膜血管参数变化特征[Ｊ].山东大学耳鼻喉眼学报ꎬ２０２０ꎬ３４(４):６９￣７４.ＸＵＪｉｎｇꎬＱＵＹｕａｎｚｈｅｎꎬＬＩＡＮＧＸｉａｏｆａｎｇꎬｅｔａｌ.Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅｐａｒａｍｅｔｅｒｓｏｆｔｈｅｍａｃ￣ｕｌａｒｒｅｔｉｎａｌａｎｄｐｅｒｉｐａｐｉｌｌａｒｙｖａｓｃｕｌａｔｕｒｅｉｎｎｅｕｒｏｍｙｅｌｉｔｉｓｏｐｔｉｃａｓｐｅｃｔｒｕｍｄｉｓｏｒｄｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪｏｕｒｎａｌｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙａｎｄＯｐｈ￣ｔｈａｌｍｏｌｏｇｙｏｆＳｈａｎｄｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬ２０２０ꎬ３４(４):６９￣７４.ＭｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅｐａｒａｍｅｔｅｒｓｏｆｔｈｅｍａｃｕｌａｒｒｅｔｉｎａｌａｎｄｐｅｒｉｐａｐｉｌｌａｒｙｖａｓｃｕｌａｔｕｒｅｉｎｎｅｕｒｏｍｙｅｌｉｔｉｓｏｐｔｉｃａｓｐｅｃｔｒｕｍｄｉｓｏｒｄｅｒｐａｔｉｅｎｔｓＸＵＪｉｎｇꎬＱＵＹｕａｎｚｈｅｎꎬＬＩＡＮＧＸｉａｏｆａｎｇꎬＹＡＮＧＬｉｕꎬＴＡＮＧＹａｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙꎬＢｅｉｊｉｎｇＴｉａｎｔａｎＨｏｓｐｉｔａｌꎬＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００７０ꎬＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｃｈａｎｇｅｓｉｎｔｈｅｐａｒａｍｅｔｅｒｓｏｆｔｈｅｍａｃｕｌａｒａｎｄｐｅｒｉｐａｐｉｌｌａｒｙｖａｓｃｕｌａｔｕｒｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｅｕｒｏ￣ｍｙｅｌｉｔｉｓｏｐｔｉｃａｓｐｅｃｔｒｕｍｄｉｓｏｒｄｅｒ(ＮＭＯＳＤ).Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｉｓｃａｓｅ￣ｃｏｎｔｒｏｌｓｔｕｄｙｉｎｖｏｌｖｅｄ４０(７６ｅｙｅｓ)ａｑｕａｐｏｒｉｎ￣４ａｎｔｉｂｏｄｙ￣ｐｏｓｉ￣ｔｉｖｅＮＭＯＳＤｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄ４０(８０ｅｙｅｓ)ａｇｅ￣ａｎｄｇｅｎｄｅｒ￣ｍａｔｃｈｅｄｈｅａｌｔｈｙｃｏｎｔｒｏｌｓ(ＨＣｓ).Ｏｆ７６ｅｙｅｓｗｉｔｈＮＭＯＳＤꎬ３４ｈａｄａｈｉｓ￣ｔｏｒｙｏｆｏｐｔｉｃｎｅｕｒｉｔｉｓ(ＯＮ)ꎻ４０ｈａｄｎｏｈｉｓｔｏｒｙｏｆＯＮ.Ｍａｃｕｌａｒｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｖｅｓｓｅｌｄｅｎｓｉｔｙ(ＭＳＶＤ)ꎬｍａｃｕｌａｒｄｅｅｐｖｅｓｓｅｌｄｅｎｓｉｔｙ(ＭＤＶＤ)ꎬａｎｄｒａｄｉａｌｐｅｒｉｐａｐｉｌｌａｒｙｃａｐｉｌｌａｒｙ(ＲＰＣ)ｄｅｎｓｉｔｙｗｅｒｅｍｅａｓｕｒｅｄｂｙＯＣＴ￣Ａ.Ｔｈｅｒｅｔｉｎａｌｎｅｒｖｅｆｉｂｅｒｌａｙｅｒ(ＲＮＦＬ)ａｎｄｇａｎｇｌｉｏｎｃｅｌｌｃｏｍｐｌｅｘ(ＧＣＣ)ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｅｓｗｅｒｅｍｅａｓｕｒｅｄｂｙＯＣＴ.Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓｏｆｔｈｅｒｅｔｉｎａｌｓｔｒｕｃｔｕｒａｌａｎｄｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｐａｒａｍｅ￣ｔｅｒｓｏｆｔｈｅｃｏｈｏｒｔｓｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄｕｓｉｎｇｇｅｎｅｒａｌｉｚｅｄｅｓｔｉｍａｔｉｎｇｅｑｕａｔｉｏｎ(ＧＥＥ)ｍｏｄｅｌｓ.Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｒｅｔｉｎａｌｖｅｓｓｅｌｄｅｎ￣ｓｉｔｙａｎｄｒｅｔｉｎａｌｔｈｉｃｋｎｅｓｓｗａｓａｌｓｏａｎａｌｙｚｅｄ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀ＲＰＣｄｅｎｓｉｔｙａｎｄＭＳＶＤｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｉｎｅｙｅｓｗｉｔｈＮＭＯＳＤ＋ＯＮｔｈａｎｉｎｔｈｏｓｅｗｉｔｈＮＭＯＳＤ￣ＯＮａｎｄＨＣ(Ｐ<０.０５).ＴｈｅＧＣＣａｎｄＲＮＦＬｔｈｉｃｋｎｅｓｓｅｓｗｅｒｅａｌｓｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｔｈｉｎｎｅｒｉｎｅｙｅｓｗｉｔｈＮＭＯＳＤ＋ＯＮｔｈａｎｉｎｔｈｏｓｅｗｉｔｈＮＭＯＳＤ￣ＯＮａｎｄＨＣ(Ｐ<０.００１ｆｏｒｂｏｔｈ).ＭＤＶＤｗａｓｌｏｗｅｒｉｎｅｙｅｓｗｉｔｈＮＭＯＳＤ￣ＯＮｔｈａｎｉｎｔｈｏｓｅｗｉｔｈＨＣ(Ｐ<０.０５)ꎻｈｏｗｅｖｅｒꎬｏｔｈｅｒｖｅｓｓｅｌｄｅｎｓｉｔｉｅｓｗｅｒｅｎｏｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔ(Ｐ>０.０５).ＩｎｅｙｅｓｗｉｔｈＮＭＯＳＤꎬＭＳ￣ＶＤꎬｗｈｏｌｅｉｍａｇｅｖｅｓｓｅｌｄｅｎｓｉｔｙ(ＷＩＶＤ)ｏｆＲＰＣꎬａｎｄｐｅｒｉｐａｐｉｌｌａｒｙｖｅｓｓｅｌｄｅｎｓｉｔｙ(ＰＰＶＤ)ｗｅｒｅｃｏｒｒｅｌａｔｅｄｗｉｔｈＧＣＣａｎｄＲＮＦＬｔｈｉｃｋｎｅｓｓｅｓ(Ｐ<０.００１).ＨｏｗｅｖｅｒꎬＭＤＶＤａｎｄｉｎｓｉｄｅｄｉｓｃｖｅｓｓｅｌｄｅｎｓｉｔｙ(ＩＤＶＤ)ｗｅｒｅｎｏｔｃｏｒｒｅｌａｔｅｄｗｉｔｈＧＣＣａｎｄＲＮＦＬｔｈｉｃｋ￣ｎｅｓｓｅｓ(Ｐ>０.０５).Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀ＲｅｔｉｎａｌｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｃｈａｎｇｅｓｗｅｒｅｐｒｅｓｅｎｔｉｎｅｙｅｓｗｉｔｈＮＭＯＳＤ＋ＯＮ.ＨｏｗｅｖｅｒꎬｔｈｅｓｅｃｈａｎｇｅｓꎬｅｘｃｅｐｔｔｈｏｓｅｉｎＭＤＶＤꎬｗｅｒｅｎｏｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｉｎｅｙｅｓｗｉｔｈＮＭＯＳＤ￣ＯＮ.ＴｈｉｎｎｅｒＧＣＣａｎｄＲＮＦＬｗｅｒｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｌｏｗｅｒＭＳＶＤａｎｄＲＰＣｄｅｎｓｉｔｙ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ＮｅｕｒｏｍｙｅｌｉｔｉｓｏｐｔｉｃａｓｐｅｃｔｒｕｍｄｉｓｏｒｄｅｒꎻＯｐｔｉｃｎｅｕｒｉｔｉｓꎻＴｏｍｏｇｒａｐｈｙꎬｏｐｔｉｃａｌｃｏｈｅｒｅｎｃｅꎻＡｎｇｉｏｇｒａｐｈｙꎻＶｅｓｓｅｌｄｅｎｓｉｔｙ㊀㊀视神经脊髓炎谱系疾病(ＮｅｕｒｏｍｙｅｌｉｔｉｓｏｐｔｉｃａｓｐｅｃｔｒｕｍｄｉｓｏｒｄｅｒꎬＮＭＯＳＤ)是一种视神经与脊髓相继或同时受累的自身免疫性脱髓鞘性疾病[１￣２]ꎬ占亚洲人群脱髓鞘疾病的２０％~４８％[３]ꎬ水通道蛋白４抗体(ａｑｕａｐｏｒｉｎ４￣ａｎｔｉｂｏｄｙꎬＡＱＰ４￣Ａｂ)是其特异性指标[４]ꎬ可在６０％~８０％的ＮＭＯＳＤ患者中检测到ꎬ使我们对该疾病的免疫发病机制的理解得以迅速发展[５]ꎮＮＭＯＳＤ患者中约５０％以视神经炎(ｏｐｔｉｃｎｅｕｒｉｔｉｓꎬＯＮ)为首发表现ꎬ其中大约５０％表现为孤立的视神经炎ꎬ持续且严重的视力损伤是ＮＭＯ视神经炎的特征表现[１ꎬ６]ꎮ然而ꎬＯＮ在ＮＭＯＳＤ第一次发作的时间因患者而异ꎬ在第一次发作之前眼底很少有明显的形态学改变ꎮ在临床ＮＭＯＳＤ症状出现之前ꎬ亚临床疾病活动通常不明显ꎮ在本研究中ꎬ我们使用相干光层析成像术(ｏｐｔｉ￣ｃａｌｃｏｈｅｒｅｎｃｅｔｏｍｏｇｒａｐｈｙꎬＯＣＴ)和相干光层析血管成像术(ｏｐｔｉｃａｌｃｏｈｅｒｅｎｃｅｔｏｍｏｇｒａｐｈｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙꎬＯＣＴ￣Ａ)对ＡＱＰ４￣Ａｂ阳性的ＮＭＯＳＤ患者眼和正常人群眼的黄斑㊁视乳头血管情况进行对照研究ꎬ以探索ＮＭＯＳＤ的视网膜结构和微血管损伤以及两者之间关系ꎮ１㊀资料与方法１.１㊀一般资料㊀２０１９年１月至２０２０年２月间首都医科大学附属北京天坛医院眼科确诊为ＮＭＯＳＤ且血清ＡＱＰ４￣Ａｂ为阳性且纳入研究的患者共４０例(７４眼)ꎬ其中男５例ꎬ女３５例ꎻ按照有无ＯＮ病史分为ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ组(３４眼)及ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组(４０眼)ꎮ选取同期健康对照(ｈｅａｌｔｈｙｃｏｎｔｒｏｌꎬＨＣ)组４０例(８０眼)ꎬ其中男５例ꎬ女３５例ꎮＮＭＯＳＤ患者纳入标准:①符合国际ＮＭＯ诊断小组２０１５年的标准[７]ꎬ且血清ＡＱＰ４抗体阳性ꎻ②视力较好眼的最佳矫正视力(ＢＣＶＡ)ȡ０.０５ꎻ③屈光度＋３.０Ｄ~－８.０Ｄꎻ④眼压(ＩＯＰ)ɤ２１.０ｍｍＨｇꎻ⑤根据视神经炎治疗研究小组指南ＯＮ的定义[８]ꎬ在入组前３个月内无视神经炎发作ꎮ正常对照组选取性别㊁年龄与病例组相当的健康体检者及我院职工ꎬ对照组纳入标准:①ＢＣＶＡȡ０.８ꎻ②眼压正常ꎻ③眼底正常ꎻ④屈光度＋３.０Ｄ~－８.０Ｄꎮ排除标准:①白内障㊁青光眼㊁葡萄膜炎㊁年龄相关性黄斑变性㊁视网膜静脉阻塞㊁糖尿病性视网膜病变等眼底疾病ꎻ②内眼手术史ꎬ包括白内障㊁青光眼手术㊁玻璃体视网膜手术㊁视网膜激光光凝术等ꎻ③眼底检查发现视乳头充血㊁水肿等急性期表现ꎻ④中枢神经系统感染性疾病㊁压迫性病变ꎻ⑤屈光间质混浊影响扫描图像清晰程度或无法配合检查者ꎮ１.２㊀检测方法㊀所有患者都接受了最佳矫正视力㊁眼压㊁眼底㊁临床神经系统检查和ＭＲＩ检查ꎮ用Ｓｎｅｌｌｅｎ视力表行ＢＣＶＡ检查ꎬ统计时换算为最小分辨角对数(ｌｏｇＭＡＲ)视力ꎮ采用ＴＸ￣２０Ｐ型眼压计(Ｃａｎｏｎ公司ꎬ日本)行眼压检查ꎮ采用ＡＢＫ￣１型电脑验光仪(Ｎｉｄｅｋ公司ꎬ日本)行电脑验光ꎬ统计时换算为等效球镜(ｓｐｈｅｒｉｃａｌｅｑｕｉｖａｌｅｎｔꎬＳＥ)ꎮ使用ＡｖａｎｔｉＲＴＶｕｅＸＲＯＣＴ(Ｏｐｔｕｖｕｅ公司ꎬ美国)进行检查ꎬ受检眼自然瞳孔下按照标准方法[９]进行检查ꎮ分别选择视盘㊁黄斑高清血管成像模式及ＧＣＣ㊁ＯＮＨ扫描模式进行扫描ꎮ１.２.１㊀血管成像模式㊀使用设备自带软件(版本号Ｖ.２０１７ꎬ１ꎬ０ꎬ１５５)自动测量区域内血管密度ꎮ黄斑区扫描范围为６ｍｍˑ６ｍｍꎬ得到黄斑区内浅层毛细血管密度(ｍａｃｕｌａｒｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｖｅｓｓｅｌｄｅｎｓｉｔｙꎬＭＳＶＤ)㊁深层毛细血管密度(ｍａｃｕｌａｒｄｅｅｐｖｅｓｓｅｌｄｅｎｓｉｔｙꎬＭＤＶＤ)ꎬ包括中心凹血流密度(中心凹为中心直径１ｍｍ区域)ꎬ旁中心凹血流密度(中心凹为中心直径１~３ｍｍ之间区域)和中心凹周围区血流密度(中心凹为中心直径３~６ｍｍ之间区域)ꎮ视盘区扫描范围为４.５ｍｍˑ４.５ｍｍꎬ得到视盘周围放射状毛细血管网(ｒａｄｉａｌｐｅｒｉｐａｐｉｌｌａｒｙｃａｐｉｌｌａｒｉｅｓꎬＲＰＣ)血流密度ꎬ包括整体血管密度(ｗｈｏｌｅｉｍａｇｅｖｅｓｓｅｌｄｅｎｓｉｔｙꎬＷＩＶＤ)㊁视乳头内血管密度(ｉｎｓｉｄｅｄｉｓｃｖｅｓｓｅｌｄｅｎｓｉｔｙꎬＩＤＶＤ)和视乳头旁血管密度(ｐｅｒｉｐａｐｉｌｌａｒｙｖｅｓｓｅｌｄｅｎｓｉｔｙꎬＰＰＶＤ)ꎮ只接受总图像质量指数ＩＱȡ６的高质量图像ꎮ１.２.２㊀ＧＣＣ㊁ＲＮＦＬ扫描㊀ＧＣＣ以中央凹颞侧１ｍｍ为中心ꎬ扫描范围７ｍｍˑ７ｍｍꎬ采样直径６ｍｍꎬ是从内界膜到视网膜内丛状层边界之间的所有黄斑各层的总平均厚度ꎮＲＮＦＬ以视乳头为中心ꎬ扫描范围直径３.４ｍｍ内圆形区域ꎮ使用设备自带软件自动测量ＧＣＣ㊁ＲＮＦＬ厚度ꎮ只接受具有信号强度指数ＳＳＩȡ４０的高质量图像ꎮ１.３㊀统计学处理㊀应用ＳＰＳＳ２４.０统计学软件ꎬ回顾性病例对照研究ꎮ计量资料经Ｋｏｌｍｏｇｏｒｏｖ￣Ｓｍｉｒｎｏｖ检验呈正态分布ꎬ以 ｘʃｓ表示ꎮＮＭＯＳＤ患者与健康对照组年龄采用独立样本ｔ检验ꎮｌｏｇ￣ＭＡＲＢＣＶＡ㊁眼压㊁ＳＥ采用单因素方差分析ꎮ采用广义估计方程(ｇｅｎｅｒａｌｉｚｅｄｅｓｔｉｍａｔｉｎｇｅｑｕａｔｉｏｎꎬＧＥＥ)对两组视盘及黄斑血管密度㊁ＧＣＣ和ＲＮＦＬ厚度进行统计分析ꎮＮＭＯＳＤ组患者视盘及黄斑血管密度与ＧＣＣ㊁ＲＮＦＬ的相关性采用Ｓｐｅａｒｍａｎ秩相关分析ꎮ检验水准α＝０.０５ꎮ２㊀结㊀果２.１㊀基本情况㊀ＮＭＯＳＤ患者１６~６６岁ꎬ平均(３７.３４ʃ１１.５９)岁ꎻ男女比为５ʒ３５ꎬｌｏｇＭＡＲＢＣＶＡ为(０.３１ʃ０.５７)ꎬ平均眼压(１４.７１ʃ２.６３)ｍｍＨｇꎬ平均ＳＥ(－１.１１ʃ１.７１)Ｄꎮ其中双眼ＯＮ病史者１４例(３５％)ꎬ单眼ＯＮ病史者１０例(２５％)ꎬ双眼均无ＯＮ病史者１６例(４０％)ꎮ排除不能配合检查６眼ꎬ剩余眼按照是否有ＯＮ病史分为ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ组(３４眼)及ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组(４０眼)ꎮ健康对照组１６~６３岁ꎬ平均(３９.８３ʃ１３.５６)岁ꎻ男女比例为５ʒ３５ꎬｌｏｇＭＡＲＢＣＶＡ为(０.０５ʃ０.０５)ꎬ平均眼压(１４.７８ʃ２.２３)ｍｍＨｇꎬ平均ＳＥ(－１.１４ʃ１.６７)ＤꎮＮＭＯＳＤ患者和健康对照组性别构成相同ꎬ年龄㊁眼压及ＳＥ差异无统计学意义(ｔ＝０.７８９ꎬＦ＝０.１８６ꎬＦ＝１.０５７ꎬＰ＝０.１４７ꎬ０.９７６ꎬ０.３５０)ꎬＮＭＯＳＤ患者ＢＣＶＡ较健康对照组明显降低ꎬｌｏｇＭＡＲＢＣＶＡ差异有统计学意义(Ｆ＝２７.３６ꎬＰ<０.００１)ꎮ２.２㊀血管密度比较㊀ＭＳＶＤ在ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ组与ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组与健康对照组相比明显降低ꎬ差异均有统计学意义(Ｐ<０.０１)ꎬＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组与健康对照组比较ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮ浅层中心凹内血管密度在ＮＭＯＳＤ患者无明显降低ꎬＮＭＯＳＤ＋ＯＮ㊁ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组及健康对照组比较差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮ而旁中心凹区域及中心凹周围区域浅层毛细血管密度ꎬＮＭＯＳＤ＋ＯＮ组与ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组及健康对照组相比均显著降低ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎮＭＤＶＤ在ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组与ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ组和健康对照组相比明显降低ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎬ而ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ组与健康对照组比较略有降低ꎬ但差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎬ见表１ꎮ表１.㊀ＮＭＯＳＤ患者及对照组黄斑区血管密度比较Ｔａｂｌｅ１.㊀Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｍａｃｕｌａｒｖａｓｃｕｌａｒｄｅｎｓｉｔｙｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐｓ组别ＭＳＶＤ浅层中心凹血流密度浅层旁中心凹血流密度浅层中心凹周围血流密度ＭＤＶＤ深层中心凹血流密度深层旁中心凹血流密度深层中心凹周围血流密度ＨＣ组５１.１５ʃ０.３３１９.４７ʃ０.８７５３.３９ʃ０.４１５２.２７ʃ０.２７５４.４１ʃ０.７２３６.２８ʃ１.１１５８.４１ʃ０.５５５５.６６ʃ０.７９ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组４９.９８ʃ０.７８１８.１５ʃ１.３９５３.１７ʃ０.８３５１.８３ʃ０.７１５２.０９ʃ０.８８∗３４.１４ʃ１.４２５６.８３ʃ０.７１５３.３８ʃ０.９９ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ组４６.４９ʃ１.２８∗＃１４.８９ʃ１.７７∗４９.６８ʃ１.１３∗＃４７.０４ʃ１.１０∗＃５４.３７ʃ０.７８＃３３.００ʃ１.４８５８.３０ʃ０.５８５５.４９ʃ０.８６Ｗａｌｄχ２１３.４９５.８７９.９２２２.０３５.７２３.５０３.７１４.１２Ｐ０.００１０.０５３０.００７<０.００１０.０５７０.１７４０.１５７０.１２６㊀㊀∗Ｐ<０.０５ｖｓＨＣ组＃Ｐ<０.０５ｖｓＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组㊀㊀ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ组ＷＩＶＤ㊁ＩＤＶＤ㊁ＰＰＶＤ与健康对照组及ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组比较均有明显降低ꎬ差异均有统计学意义(Ｐ均<０.０５)ꎬ而ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组与健康对照组比较降低ꎬ但差异无统计学意义(Ｐ均>０.０５)ꎬ见表２ꎮ２.３㊀黄斑和视盘的结构改变㊀ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ组平均ＧＣＣ及ＲＮＦＬ厚度与健康对照组及ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组相比明显降低ꎬ差异均有统计学意义(Ｐ均<０.０５)ꎬ而ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组ＧＣＣ㊁ＲＮＦＬ厚度与健康对照组比较差异无统计学意义(Ｐ均>０.０５)ꎬ见表２ꎮ表２.㊀ＮＭＯＳＤ患者及对照组视盘周围放射状毛细血管网㊁ＧＣＣ及ＲＮＦＬ厚度比较Ｔａｂｌｅ２.㊀ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆＲＰＣｄｅｎｓｉｔｙꎬＧＣＣꎬａｎｄＲＮＦＬｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐｓ组别ＷＩＶＤＰＰＶＤＩＤＶＤＧＣＣ(μｍ)ＲＮＦＬ(μｍ)ＨＣ组５０.８１ʃ０.２３５２.９４ʃ０.３０５３.４６ʃ０.５４９８.２２ʃ０.８９１０６.３７ʃ１.０５ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组５０.４６ʃ０.５６５２.２６ʃ０.７６５３.４４ʃ１.０６９７.３４ʃ１.００１０４.３１ʃ１.６７ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ组４２.７８ʃ１.１４∗＃４２.７７ʃ１.４６∗＃４８.４９ʃ１.４７∗＃８０.１６ʃ２.３３∗＃８２.６４ʃ３.３９∗＃Ｗａｌｄχ２４７.７４４６.７１１０.４０５４.４９４４.９７Ｐ<０.００１<０.００１０.００６<０.００１<０.００１㊀㊀∗Ｐ<０.０５ｖｓＨＣ组＃Ｐ<０.０５ｖｓＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组２.４㊀视网膜血管密度变化和视网膜结构改变的相关性分析㊀ＮＭＯＳＤ患者ＭＳＶＤ㊁ＷＩＶＤ㊁ＰＰＶＤ与平均ＧＣＣ及ＲＮＦＬ厚度均呈正相关(ｒ分别＝０.６２７和０.６８５ꎬ０.６２４和０.７０６ꎬ０.６２１和０.５４３ꎬＰ均<０.００１)ꎬ而ＭＤＶＤ㊁ＩＤＶＤ与平均ＧＣＣ及ＲＮＦＬ厚度无相关性(ｒ分别＝０.１８５和０.１６７ꎬ０.０１２和－０.０１４ꎬＰ分别＝０.１２０㊁０.１６２㊁０.９２４㊁０.９１１)ꎮ３㊀讨㊀论㊀㊀ＡＱＰ４高表达的星形胶质细胞的终足与脑毛细血管壁物理连接ꎬ有助于维持血－脑脊液屏障(ｂｌｏｏｄ￣ｂｒａｉｎｂａｒｒｉｅｒꎬＢＢＢ)功能ꎮ直接荧光实验和共聚焦显微镜检查发现抗ＡＱＰ４抗体基本作用靶点在血－脑脊液屏障的星形胶质细胞足突的细胞外区的ＡＱＰ４ꎬ破坏血－脑脊液屏障ꎮ因此星形胶质细胞在调节局部脑血管微循环中起着关键作用[１０]ꎮ在视网膜中ꎬ存在ＡＱＰ４表达的星形细胞ꎬ称为Ｍüｌｌｅｒ细胞ꎬ它可能被ＡＱＰ４￣Ａｂ直接靶向ꎬ成为ＮＭＯＳＤ原发性视网膜病变的潜在原因ꎮ既往实验通过玻璃体腔注射将抗ＡＱＰ４￣Ａｂ被动转移到大鼠眼内ꎬ导致Ｍüｌｌｅｒ细胞ＡＱＰ４表达显著丢失ꎬ并伴有胶质反应㊁小胶质细胞激活和轻度视网膜神经节细胞丢失[１１]ꎮ眼底镜检查就能发现ＮＭＯＳＤ患者ＯＮ发作后眼底血管改变[１２]ꎮ虽然Ｍüｌｌｅｒ细胞炎症与视网膜血管改变的关系有待进一步证实ꎬ但可以合理地推测血管改变与ＮＭＯＳＤ的发病机制有关ꎮ在本研究中ꎬ我们使用ＯＣＴＡ观察ＮＭＯＳＤ患者眼中黄斑区及视盘周围毛细血管密度ꎬ发现ＮＭＯＳＤ患者有ＯＮ病史眼视盘整体血管密度㊁视盘内血管密度和视盘周围血管密度与健康对照组及ＮＭＯＳＤ无ＯＮ病史眼比较明显降低ꎮ与既往的研究结果相一致[１３￣１４]ꎬ但既往这两项研究均未对ＮＭＯＳＤ患者是否有视神经炎发作进行分组ꎮ本研究发现ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ眼黄斑区浅层血管密度与健康对照组及ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ眼比较明显降低ꎬ与之相反的是ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ眼黄斑区深层毛细血管密度与ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ眼及健康对照组比较明显下降ꎮ这提示ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ患者黄斑区毛细血管血流密度降低主要位于浅层毛细血管丛ꎬ而在ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ眼的血流下降则位于深层的毛细血管丛ꎮ我们推测视网膜深层毛细血管对ＮＭＯＳＤ的影响更为敏感ꎬ这与Ｗｉｌｌｉａｍ的研究结果相一致[１５]ꎬ因为深层和浅层毛细血管丛微血管结构存在差异ꎬ与浅层毛细血管丛相比深层毛细血管丛的横截面更薄ꎬ血管数量更多ꎮ可能由于在未发生ＯＮ前ꎬＡＱＰ４￣Ａｂ的产生及其他炎症因素引起了星形胶质细胞和血管内皮细胞的损伤ꎬ导致了深层视网膜毛细血管结构的直接破坏以及血流的减少[１６]ꎬ而发生ＯＮ后由于视网膜神经节细胞的凋亡及视盘周围ＲＮＦＬ的变薄ꎬ引起代谢率下降ꎬ而血流下降是其继发的退行性改变ꎮ视网膜微血管网络是组织功能需求和疾病程度等因素的综合结果[１７]ꎮ本研究中ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ眼黄斑区深层血管密度与健康对照组及ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ眼比较无明显改变ꎮＮＭＯＳＤ￣ＯＮ眼黄斑区浅层血流密度㊁ＲＰＣ血流密度㊁视盘内血流密度和视盘周围血流密度均无明显差异ꎮ但既往样本量较大的研究则发现在ＮＭＯＳＤ患者无论是否发生ＯＮ均出现黄斑浅层毛细血管和视盘周围毛细血管密度的下降[１８￣１９]ꎮ出现差异的原因可能是我们的研究样本量较少ꎬ未能发现ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ眼黄斑浅层血管丛及视盘周围血管密度的改变ꎮ在对黄斑浅层分区血管密度比较中ꎬ本研究显示中心凹区ＮＭＯＳＤ患者浅层血管密度无明显降低ꎬＮＭＯＳＤ＋ＯＮ㊁ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ组及健康对照组间无显著差异ꎮ而旁中心凹区域及中心凹周围区域毛细血管密度ꎬＮＭＯＳＤ＋ＯＮ与ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ眼及健康对照组比较均显著降低ꎬ提示ＮＭＯＳＤ毛细血管稀疏主要位于血管弓旁的视网膜大血管附近区域及中心凹旁毛细血管汇集的拱环附近ꎬ推测可能是由于此区域富含表达ＡＱＰ４的Ｍüｌｌｅｒ细胞ꎬ包括神经节细胞ꎬ有助于血－脑脊液屏障的紧密连接ꎬ并在控制渗透和离子稳态中发挥重要作用[２０]ꎮＡＱＰ４￣Ａｂ介导的慢性Ｍüｌｌｅｒ细胞炎症很可能造成旁中心凹区血管密度的下降ꎻ另外黄斑中心凹无血管区占所检测中心凹区的大部分面积ꎬ故较少出现血管密度的明显下降ꎮ既往研究也发现健康人群中中心凹旁浅层血管密度与内层视网膜神经层的厚度呈正相关ꎬ但与中心凹处血管密度不相关[２１]ꎮ本研究还发现在ＮＭＯＳＤ＋ＯＮ眼的ＧＣＣ及ＲＮＦＬ厚度较ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ眼及健康对照组均明显降低ꎬ而ＮＭＯＳＤ￣ＯＮ眼较健康对照组均无明显改变ꎬ这与之前的一些研究结果相一致[２２￣２３]ꎬＮＭＯＳＤ反复发作ＯＮ会导致ＲＮＦＬ明显变薄[２４]ꎬ甚至比特发性视神经炎患者的ＲＮＦＬ更薄[２５]ꎬＲＮＦＬ及神经纤维内丛状层复合体变薄是ＮＭＯＳＤ可靠的影像学标志[２６]ꎮ在ＮＭＯＳＤ患者眼中ꎬ视盘整体血管密度㊁视盘周围血管密度和黄斑浅层血管密度与平均ＧＣＣ和ＲＮＦＬ厚度均有很好的相关性ꎬ提示血管改变与视网膜结构损伤有关ꎮ综上所述ꎬ我们的研究表明有ＯＮ病史ＮＭＯＳＤ眼的黄斑浅层旁中心凹㊁中心凹周围和视盘周围放射状毛细血管网血流灌注减少ꎮ深层毛细血管密度减少可能发生在ＯＮ和ＲＮＦＬ㊁ＧＣＣ萎缩之前ꎬ且视网膜血管密度的改变与视网膜结构损伤相关ꎮ但由于本研究属于横断面研究ꎬ尚需要更大样本量的前瞻性研究探索ＮＭＯＳＤ在ＯＮ发作前是否有视网膜血管密度的改变ꎬ为ＮＭＯＳＤ的发病机制及诊断治疗提供进一步的依据ꎮ参考文献:[１]ＪａｒｉｕｓＳꎬＷｉｌｄｅｍａｎｎＢꎬＰａｕｌＦ.Ｎｅｕｒｏｍｙｅｌｉｔｉｓｏｐｔｉｃａ:ｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓꎬｉｍｍｕｎｏｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ[Ｊ].ＣｌｉｎＥｘｐＩｍｍｕｎｏｌꎬ２０１４ꎬ１７６(２):１４９￣１６４.ｄｏｉ:１０.１１１１/ｃｅｉ.１２２７１.[２]中国免疫学会神经免疫学分会ꎬ中华医学会神经病学分会神经免疫学组ꎬ中国医师协会神经内科分会神经免疫专业委员会.中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南[Ｊ].中国神经免疫学和神经病学杂志ꎬ２０１６ꎬ２３(３):１５５￣１６６.ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００６￣２９６３.２０１６.０３.００１.[３]ＬｅｖｉｎＭＨꎬＢｅｎｎｅｔｔＪＬꎬＶｅｒｋｍａｎＡＳ.Ｏｐｔｉｃｎｅｕｒｉｔｉｓｉｎｎｅｕｒｏｍｙｅｌｉｔｉｓｏｐｔｉｃａ[Ｊ].ＰｒｏｇＲｅｔｉｎＥｙｅＲｅｓꎬ２０１３ꎬ３６:１５９￣１７１.ｄｏｉ:１０.１０１６/ｊ.ｐｒｅｔｅｙｅｒｅｓ.２０１３.０３.００１. 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[２５]ＺｈａｏＸＪꎬＱｉｕＷꎬＺｈａｎｇＹＸꎬｅｔａｌ.Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃａｓｅ￣ｃｏｎｔｒｏｌｓｔｕｄｙｃｏｍｐａｒｉｎｇｏｐｔｉｃａｌｃｏｈｅｒｅｎｃｅｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｉｎｎｅｕｒｏｍｙｅｌｉｔｉｓｏｐｔｉｃａｓｐｅｃｔｒｕｍｄｉｓｏｒｄｅｒ￣ｏｐｔｉｃｎｅｕｒｉｔｉｓａｎｄｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｏｐｔｉｃｎｅｕｒｉｔｉｓ[Ｊ].ＢＭＣＯｐｈｔｈａｌｍｏｌꎬ２０１８ꎬ１８(１):２４７.ｄｏｉ:１０.１１８６/ｓ１２８８６￣０１８￣０９０２￣３.[２６]ＭａｔｅｏＪꎬＥｓｔｅｂａｎＯꎬＭａｒｔíｎｅｚＭꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｃｏｎｔｒｉｂｕ￣ｔｉｏｎｏｆｏｐｔｉｃａｌｃｏｈｅｒｅｎｃｅｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｉｎｎｅｕｒｏｍｙｅｌｉｔｉｓｏｐｔｉｃａｓｐｅｃｔｒｕｍｄｉｓｏｒｄｅｒｓ[Ｊ].ＦｒｏｎｔＮｅｕｒｏｌꎬ２０１７ꎬ８:４９３.ｄｏｉ:１０.３３８９/ｆｎｅｕｒ.２０１７.００４９３.(编辑:李纬)。

国内NMOSD诊断与治疗指南NMO是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的CNS炎性脱髓鞘疾病。

NMO的相关病因主要与AQP-4-IgG-Ab，是不同于MS的独立疾病实体。

NMO临床多以临床的视神经炎（ON）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（LETM）为特征，常于青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高。

传统认为NMO仅局限于视神经和脊髓。

最近研究发现，其临床特征更为广泛，包括一些非视神经和脊髓表现。

这些病变多分布于室管膜周围AQP-4高表达区域。

（延髓最后区，丘脑、下丘脑、第3.4脑室周围，脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等）AQP-4的高度特异性进一步扩展了对NMO及其相关疾病的研究。

临床上有一组尚不能满足NMO诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴/不伴AQP-G-IgG(+)，（单发/复发ON 单发/复发LETM,伴有风湿免疫性疾病/风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的ON/LETM,等）他们具有NMO相似的发病机制和临床特征。

部分最终演变为NMO.07年有学者把上述疾病统一命名为NMOSD。

后来研究发现1）NMO和NMOSD在生物学特征上并没有统计学差异，2）部分NMOSD者最终演变为NMO 3)AQP-4-IgG（-）NMOSD 者存在一定的异质性，但免疫治疗相同。

1.NMOSD流行病学无数据小样本1-5/10万，非白种人多女：男=1-11:1,常于自免疾病共生，高复发、高致残，90%多相病程，60%1年内复发，90%3年内复发，多数留有严重视力、肢体、二便功能障碍。

2.NMOSD临表及分型1)临表与影像NMOSD者6组核心症候群，ON 急性脊髓炎、延髓最后区的临床及影像最具有特征，需要强调每组核心症状与影像同时存在时支持NMOSD的诊断特异性最高，单一存在作为支持诊断特异性下降。

疾病临表影像（MR）ON 可为单侧、双眼同时或相继发病，多起病急进展快，视力更易累及视神经后段及视交叉，病变下降显著甚至伴有失明也可单侧视野缺损部分治疗不佳残余节段可＞1/2视神经长度，急性期视视力＜0.1 视神经增粗、强化，部分伴有视神经脱髓鞘强化等，慢性者视神经缩形成双轨征急性脊髓炎起病急症状重，急性多为四肢瘫或截瘫，脊髓平面常伴有脊髓病变多较长，纵向延伸脊髓长节段横贯性损害是NMOSD特征性表现，矢状为病变连续，其纵向延伸往往超过3个椎体少数者全脊髓后索更易累及，恢复期为空洞、萎缩长间断病变根性疼痛或Lhermitte征，高颈髓病变者可累及呼吸衰竭恢复期较易发生阵发性痛/非痛性痉挛、长时期瘙痒，顽固性疼痛等延髓最后区综合征单一可首发呃逆恶心呕吐不能用其他原因解释延髓背侧为主最后区为主急性脑干综合征晕共济失调部分者无改变脑干背部四脑室周边弥漫性病变急性间脑综合征意识障碍低钠血症体温调节异常部分者无丘脑下丘脑三脑室周边弥漫性病变大脑综合征意识下降高级智能减退部分者无不典型MS特征3.实验室检查1)CSF 急性期WBC＞50很少超过500 2）可有AQP-4-IgG（+）特异性标志3）血清其他自免抗体4.视功能相关检查1）视敏感2）视野3）VEP 4)OCT5.诊断：1）AQP-4IgG(+) 至少1个核心症状+抗体阳性+排除其他2）AQP-4阴性：临床表现+至少一个核心症状+空间多发+MRI满足附加条件5.鉴别诊断1）其他自免2）系统性疾病3）血管性4）感染5)代谢中毒6）遗传7）肿瘤与副瘤8）其他畸形、压迫等6.治疗1）大剂量糖皮冲击缓慢阶梯减量小剂量长期维持甲强龙1g/qd X3d 500mg/dX3d 240mg/dX3d 120mg/d X3d泼尼松60mg/d po X7d 30-40mg/d缓慢减量，大剂量冲击时要慢持续3-4h，以免引起心脏骤停一旦出现心律失常立即对症处理必要时立即停药，注意上消化道大出血需要PPI应对。