急性暴发性肝衰竭1例

EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读（全文）急性肝衰竭(ALF)通常作为描述患者出现或进展为急性发作的肝功能不全的一种定义。

欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于2017年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南[1]，提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童ALF等。

这些建议对我国ALF诊疗观念的更新具有重要的参考和借鉴价值。

现将主要诊疗推荐意见及今后相关研究的注意事项介绍并解读如下。

1 ALF的定义及临床特征推荐意见：●严重急性肝损伤(ALI)的定义，通常指在临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值(INR)>1.5]的临床综合征(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

●慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari综合征急性发作的患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血征象，若发展为肝性脑病，仍可能被认为属于ALF(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

●对于ALF的诊断，肝性脑病的临床表现极为重要，但起初脑病表现不明显，有必要在首次出现肝性脑病征象后密切监测(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

今后的研究方向：研究预测ALI进展为ALF的生物标志物；进一步研究亚急性表现患者轻微肝性脑病的更好检测手段；回顾性研究在超急性、急性和亚急性肝衰竭(SALF)的背景下INR或凝血酶原活动度(PTA)在ALF 中的临界值。

评述：我们早已发现，西方国家对于ALF的诊断并不取决于慢性肝病史的存在与否，而包括我国在内的亚太地区则认为慢性肝病基础是决定疾病特征的重要因素。

对比我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[2]，西方国家的ALF除了包括我国的ALF、SALF，还包含了部分慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。

对于脑病的严重程度，我国以Ⅱ度以上肝性脑病为限定，而EASL指南对其没有限定。

第１３卷　第４期２０２２年７月Ｖｏｌ．　１３ Ｎｏ．４Ｊｕｌ．　２０２２器官移植Ｏｒｇａｎ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ作者简介：窦科峰，中国科学院院士，空军军医大学西京医院肝胆外科二级教授、主任医师、博士研究生导师，全军器官移植研究所所长，肝胆外科和器官移植领域专家，国家器官移植临床重点专科学术带头人。

兼任中华医学会外科学分会副主任委员、中国医师协会器官移植医师分会副会长、全军普通外科委员会主任委员。

一直致力于肝胆胰疾病的临床诊治和器官移植相关工作，在移植理论探索和技术创新方面取得多项原创性重要成果：国际首创脾窝辅助性肝移植，完成国内首例成功的活体肝移植，亚洲首例成功的肝胰肾联合移植。

主编了国内首部《活体器官移植学》，形成的理论和技术体系推动了我国器官移植行业的进步。

完成国内首例基因编辑猪－猴异种肝移【摘要】 供者短缺是影响器官移植发展的一大难题，而异种器官移植可能是解决这一难题的有效途径。

随着基因编辑技术的发展以及新型免疫抑制剂的研发，异种器官移植领域取得了许多突破性的进展，但大多数研究目前仍处于临床前阶段。

近期，世界首例基因编辑猪到人心脏移植的成功极大地鼓舞了科研工作者。

但临床异种器官移植仍面临很多重要问题，包括克服排斥反应、控制炎症反应、调节凝血紊乱、提高移植物生理相容性、重视种间感染风险、优化免疫抑制方案、筛选供体基因编辑类型、选择适宜受者人群、完善异种移植指南、明确大众认可度等，本文就以上十大问题进行总结，以期为促进异种器官移植的临床应用提供参考。

【关键词】 异种移植；基因编辑；排斥反应；炎症反应；凝血紊乱；生理相容性；种间感染；免疫抑制方案【中图分类号】R617，Q78 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2022）04-0001-06临床异种器官移植十大问题的思考窦科峰 张玄·院士讲坛·【Abstract 】 The shortage of donors restricts the development of organ transplantation. Xenotransplantation might act as an effective approach to resolve this problem. With the advancement of genome editing technologies as well as research and development of novel immunosuppressant, lots of breakthroughs have been achieved in the field of xenotransplantation. Nevertheless, a majority of researches are still in the preclinical stage. Recently, the success of the world ’s first genetically engineered pig-to-human heart transplantation has greatly inspired researchers. However, clinical xenotransplantation still faces an array of problems, including counteracting rejection, controlling inflammation, regulating coagulation disorder, improving physiological compatibility of xenografts, paying attention to the risk of interspecific infection, optimizing immunosuppressive regimen, screening donor genome editing types, selecting suitable recipients, modifying xenotransplantation guidelines, and awareness of public recognition, etc . In this article, these 10 problems were summarized, aiming to provide reference for promoting the clinical application of xenotransplantation.【Key words 】 Xenotransplantation; Genome editing; Rejection; Inflammation; Coagulation disorder; Physiological compatibility; Interspecific infection; Immunosuppressive regimenReflection on 10 problems of clinical xenotransplantation Dou Kefeng, Zhang Xuan. Department of Hepatobiliary Surgery, Xijing Hospital, Air Force Medical University, Xi’an 710032, China Correspondingauthor:DouKefeng,Email:***************.cnDOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2022.04.001基金项目：国家“973计划”项目（2015CB554100）；国家重点研发计划项目（2017YFC1103703）；国家自然科学基金项目（81870446、82070671、81900571）作者单位：710032 西安，空军军医大学西京医院肝胆外科通信作者：窦科峰，Email ：***************.cn·４１２·第１３卷器官移植20世纪初，由于人们对移植排斥反应的认知不足，以及缺乏有效的免疫抑制剂，关于异种器官移植的尝试均以失败告终[1]。

临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature2020 年 第 7 卷第 6 期2020 Vol.7 No.6169伏立康唑合并奥美拉唑致暴发性肝损伤1例刘会娟，李朝今（三六三医院药剂科，四川 成都 610000）【摘要】1例63岁男性患者，因黄曲霉菌感染，给予伏立康唑粉针200mg ，Q12h 静脉滴注，24小时后，发现爆发性肝转氨酶升高；立即停用伏立康唑，给予保肝治疗；33天后肝转氨酶恢复正常。

【关键词】伏立康唑；奥美拉唑；肝损害【中图分类号】R657.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2020.6.169.011 病例资料患者，男，63岁，体重65 kg ，既往无病史，无食物药物过敏史，无吸烟、饮酒史，无手术史。

因车祸于2018年4月9日入某院。

入院后检查：白细胞计数20.58×109/L ，中性粒细胞百分比89.4%；肝功能均正常；肾功能、乙型肝炎检查示HBsAg 、HBeAg 、HBcAb 、Ａnti-Hcv 均未见异常。

2 诊疗过程4.10日行手术后予以甘露醇注射液（四川科伦A17040404）脱水治疗、苯巴比妥钠针（福建闽东力捷药业170507）0.1 g 肌注一次抗癫痫、奥美拉唑（华北制药FBLR180607）40mg ivgtt qd 抑酸等治疗。

术后因持续发热予以头孢西丁（四川制药制剂171204B ）1g ivgtt q8h 联合和阿米卡星（宜昌人福药业1170518）0.2g ivgtt q12h 连续7天抗感染治疗后停药。

4月20日痰培养示黄曲霉菌。

给予伏立康唑（四川美大康华康药业18041119）0.2g ivgtt q12h 抗真菌治疗。

给药前查肝功，ALT 、AST 、ALP 均正常。

第二日查肝功，ALT 2705.7U/L 、AST 1142.1U/L 、碱性磷酸酶（ALP ）123.5U/L ，患者无黄疸及其他不适。

药物性肝损伤风险的新视点肝脏是药物代谢的主要脏器，同时，也是药物损伤的主要靶器官。

药物性肝损伤( drug-induced liver injury，DILI) 是指药物在治疗过程中，由于药物本身或其代谢产物引起的肝细胞毒性损害或肝脏对药物及其代谢产物的过敏反应所致的疾病。

DILI 发病机制的复杂性和疾病的隐匿性，往往导致其在药品在上市前的临床试验中不能完全被发现，而是在药品大量用于临床后才逐渐显现出来。

有统计结果显示，引起DILI 的药物有600 余种。

随着医药的研发，新药不断问世、用于临床，新药上市后的安全性问题越来越引起关注。

笔者查阅了近几年美国食品药品监督管理局( FDA) 、国家食品药品监督管理总局( CFDA) 、欧洲及加拿大等发布的DILI 相关报道，加以归纳、分析，以提示临床医务工作者关注和重视DILI 的风险，全面了解和掌握最新药品不良反应监测信息，降低或避免DILI 对患者带来更多、更严重的危害，保障公众用药安全。

1 修订说明书，警示肝损伤风险1. 1 丙硫氧嘧啶的肝损伤风险2010 年4 月，FDA 在甲状腺功能亢进症治疗药物丙硫氧嘧啶的药品说明书中添加黑框警告，提示其致严重肝损伤和急性肝衰竭的信息，其中包括成人和儿童患者使用该药品导致死亡的病例。

FDA 已发现34 例与丙硫氧嘧啶相关的严重肝损伤报告，23 例成年患者报告中，有13 例死亡和5 例肝移植病例; 11例儿科患者报告中，有2 例患者死亡，7例患者需要接受肝脏移植，1例患者在被列入移植名单时死亡。

另外，结合医学文献的回顾，FDA 得出结论，对于成年患者和儿科患者来说，丙硫氧嘧啶引起临床严重肝损伤甚至致命的风险比甲巯咪唑更高。

1. 2 加拿大修订说明书，警示莫西沙星的严重肝损伤风险2010 年3 月，加拿大卫生部发布修改处方类抗菌药物莫西沙星( moxifloxacin，商品名: Avelox) 药品说明书的通知，包括口服片剂和注射液。