暴发性肝衰竭

EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读（全文）急性肝衰竭(ALF)通常作为描述患者出现或进展为急性发作的肝功能不全的一种定义。

欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于2017年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南[1]，提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童ALF等。

这些建议对我国ALF诊疗观念的更新具有重要的参考和借鉴价值。

现将主要诊疗推荐意见及今后相关研究的注意事项介绍并解读如下。

1 ALF的定义及临床特征推荐意见：●严重急性肝损伤(ALI)的定义，通常指在临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值(INR)>1.5]的临床综合征(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

●慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari综合征急性发作的患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血征象，若发展为肝性脑病，仍可能被认为属于ALF(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

●对于ALF的诊断，肝性脑病的临床表现极为重要，但起初脑病表现不明显，有必要在首次出现肝性脑病征象后密切监测(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

今后的研究方向：研究预测ALI进展为ALF的生物标志物；进一步研究亚急性表现患者轻微肝性脑病的更好检测手段；回顾性研究在超急性、急性和亚急性肝衰竭(SALF)的背景下INR或凝血酶原活动度(PTA)在ALF 中的临界值。

评述：我们早已发现，西方国家对于ALF的诊断并不取决于慢性肝病史的存在与否，而包括我国在内的亚太地区则认为慢性肝病基础是决定疾病特征的重要因素。

对比我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[2]，西方国家的ALF除了包括我国的ALF、SALF，还包含了部分慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。

对于脑病的严重程度，我国以Ⅱ度以上肝性脑病为限定，而EASL指南对其没有限定。

暴发性肝衰竭有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍暴发性肝衰竭症状，尤其是暴发性肝衰竭的早期症状，暴发性肝衰竭有什么表现？得了暴发性肝衰竭会怎样？以及暴发性肝衰竭有哪些并发病症，暴发性肝衰竭还会引起哪些疾病等方面内容。

……*暴发性肝衰竭常见症状：肠麻痹、进行性肝缩小、持续发烧、鼻翼扇动、肠鸣音消失*一、症状1.原发病的表现根据病因的不同，可以有相关的临床表现，如在慢性肝病或肝硬化基础上发生的暴发性肝衰竭可有肝病面容，肝掌及皮肤血管蜘蛛痣等，由中毒引起者可有相应的中毒表现，由Wilson病引起者可有角膜K-F环，由肿瘤浸润引起者可有原发肿瘤的表现。

2.肝功能衰竭的表现黄疸在短期内迅速加深，同时伴有血清转氨酶明显升高及凝血酶原时间明显延长及活动度显著下降;在病程的早期可有低热，如低热持续不退提示有内毒素血症或持续性肝细胞坏死;全身情况极差，如食欲极差，极度乏力，烦躁不安等;出现顽固性的呃逆，恶心，呕吐及明显的腹胀;有明显的出血倾向，可出现皮下淤点，淤斑，往往在注射部位更为明显，可有齿龈渗血，鼻出血，严重者有上消化道出血;腹水迅速出现，一般病程超过2周者多有腹水及低白蛋白血症;体检肝脏进行性缩小;可出现肝臭;出现肝性脑病的表现，如性格改变，昼夜节律颠倒，言语重复，过度兴奋，行为怪癖，随地便尿等，严重者有意识障碍;其他神经精神异常如肌张力增高，锥体束征阳性，髌和(或)踝阵挛，定向力及计算力障碍;还可有心动过速及低血压。

3.并发症的表现暴发性肝衰竭的临床表现因其并发症的多样性而呈现其多变性。

*二、诊断1.肝衰竭的诊断暴发性肝衰竭的诊断应依据临床上有黄疸、肝脏缩小及脑病表现，生化检查有高胆红素血症、转氨酶活力升高、凝血酶原和凝血因子V等凝血因子的极度降低来作出。

腹部超声检查可观察肝脏大小及结构改变，有无慢性肝病的征象或占位性病变，以及血管和胆管的情况。

病原学诊断应根据详细的临床分析及血清学和毒理学实验，最终还可进行组织学检查。

暴发性肝衰竭怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍暴发性肝衰竭的治疗方法，治疗暴发性肝衰竭常用的西医疗法和中医疗法。

暴发性肝衰竭应该吃什么药。

*暴发性肝衰竭怎么治疗？*一、西医一、治疗国外强调暴发性肝衰竭的治疗应在有条件进行肝脏移植的专门的治疗中心进行，还应保持一条中心静脉导管、一条动脉通道、留置导尿管、鼻胃管，如果有Ⅲ～Ⅳ级肝性脑病还应进行气管插管及其他监控措施。

但这些措施明显地增加了细菌感染的机会，因此在临床实践中应充分权衡这些措施的利弊。

1、基础支持治疗暴发性肝衰竭患者应保证有足够的能量摄入，保证每天热量摄入达到2000kcal以上，以减少体内的蛋白分解，每天应静滴10%葡萄糖1500～2000ml，适量应用脂肪乳可以改善患者的负氮平衡，但输入时应慢，可用10%脂肪乳500ml 在不短于4h的时间内滴入，酌情每天或2～3天输注新鲜血浆、人血白蛋白或全血1次。

由于血液制品的输入有可能引起HBV和HCV等肝炎病毒的感染加重病情，因此应严格筛选血制品。

当有肝性脑病时应控制饮食中蛋白质的摄入40g/d。

门冬氨酸钾镁有促进肝细胞代谢、改善肝功能、降低胆红素及维持电解质平衡的作用，可每天10～20ml加入5%～10%葡萄糖250～500ml内缓慢静滴，甘草甜素类药物如强力宁、甘草酸二铵(甘立欣)及甘草酸铵/甘氨酸/L-半胱氨酸(复方甘草甜素)等可抑制肝脏的炎症反应，可能会减少肝细胞坏死，减轻病情。

前列腺素E1可扩张肝脏血管，改善肝脏血液循环和肝功能，但疗效未得到公认，有人认为发病10天后用药无效，N-乙酰半胱氨酸是一种非毒性的谷胱甘肽前体，可增加鸟氨酸环化酶活性，增加组织利用氧，减少多器官功能衰竭的发生，改善存活率，多用于Wilson病引起的暴发性肝衰竭。

促肝细胞生长素在暴发性肝衰竭患者血浆含量很高，但其受体c-met的表达显著降低，因此补充外源性促肝细胞生长素可能是无效的。

胰高糖素/胰岛素疗法促进肝细胞再生的作用亦未得到公认。

急性肝衰竭急性肝衰竭南京市第⼀⼈民医院重症医学科章⽂豪重症⾏者翻译组Lancet 2019; 394: 869–81急性肝衰竭（Acute Liver Failure，ALF）是由于突发的肝细胞损伤⽽导致的罕见且严重的结果，并可在数天或数周内演变为致死性结局。

各种原因导致的肝细胞损伤均可表现为转氨酶快速升⾼、精神状态改变和凝⾎功能紊乱。

⽬前缺乏将急性肝衰竭与失代偿性肝硬化和慢性肝衰竭急性加重相区分的肝脏疾病。

急性肝衰竭的病因包括扑热息痛毒性、肝缺⾎、病毒性和⾃⾝免疫性肝炎、药物性肝损伤（包括处⽅药、中药及保健品）。

诊断需要仔细检查服⽤的药物，并对可能的病毒暴露进⾏⾎清学检测。

由于其罕见性，急性肝衰竭尚未进⾏⼤型随机试验研究，⼤多数治疗建议来源于专家意见。

尽管近30%的急性肝功能衰竭患者采⽤了肝移植，但是管理上的改进导致死亡率的降低，为临床处置提供了救命的选择。

前⾔急性肝功能衰竭是⼀种独特的、罕见的肝细胞严重损伤综合征，表现为在没有慢性肝病基础的情况下出现的凝⾎和精神状态的改变。

急性肝功能衰竭的特点是难以预测，发病迅速，影响先前健康个体，往往导致致命的结果。

尽管病因多种多样，但急性肝功能衰竭的临床特征⾮常相似（图1）。

急性肝功能衰竭的主要表现为凝⾎酶原时间国际标准化⽐率（PT-INR）的延长和肝性脑病，在1970年ALF⾸次被描述为暴发性肝功能衰竭，但这⼀术语现在已基本被抛弃。

急性肝功能衰竭不应与慢性肝功能衰竭急性加重相混淆，慢性肝功能衰竭急性加重是急性肝硬化失代偿所导致的肝外器官系统衰竭。

慢性肝病急性失代偿，出现以下三个原因时，仍然可能被认为是急性肝功能衰竭：肝⾖状核变性、慢性⼄型肝炎感染的再激活和⾃⾝免疫性肝病。

急性肝功能衰竭的其他常见特征包括⾎流动⼒学不稳定、感染、急性肾损伤，以及在肝病中表现⽐较特别的，脑⽔肿。

尽管急性肝衰竭很少见，但它影响到所有器官系统，需要利⽤⼤量的资源，并且有30%的死亡率，因此引起了多个学科的兴趣和研究。

恶心呕吐得了暴发性肝衰竭怎么办
一、概述
最忌老是频繁恶心，呕吐，明显感到腹胀，起初还以为是怀孕了，试了好几个验孕棒都显示为阴性未怀孕。

而后没怎么注意了，但是好几天了还是这样的症状，未见好转，不行，得上医院检查检查。

上医院检查后，医生说不是怀孕，是得了暴发性肝衰竭。

怎么就得了暴发性肝衰竭了呢？
二、步骤/方法：
1、医生说某同事的症状明显是消化道症状，因为之前以为是怀孕了拖了一段时间没上医院检查，现在出现低白蛋白血症，有腹水。

2、住院后每日6～20mg加入10%葡萄糖液250～500ml，缓慢静脉滴注，每天1次，医生说了一个月为1疗程，先做一疗程，视情况而定。

3、为了防止暴发性肝衰竭进一步恶化，某同事开始改变了以往的饮食习惯，配合医生治疗的同时多出去走动走动，平日里看些书籍调理心态，以最积极的状态对抗疾病。

4、一个疗程完结后病情得到初步的好转，现在正在进行第二个疗程，相信不久就能得到痊愈。

三、注意事项：
1、多食用各种新鲜蔬菜、瓜果。

2、要少食加工食品，这些食品都含有防腐剂和添加剂，会损害肝功能，不利于肝病的恢复。

暴发性肝功能衰竭,暴发性肝功能衰竭的症状,暴发性肝功能衰竭治疗【专业知识】疾病简介暴发性肝衰竭是由多种病因引起大量肝细胞坏死及严重肝功能损害，既往无肝病史并在病后8周内出现肝性脑病的综合征。

起病急、进展快、病死率高。

早期诊断、早期治疗可降低病死率。

疾病病因一、病因：1、病毒感染：是引起暴发性肝功能衰竭的主要原因，常由肝炎病毒引起，以乙型或丙型肝炎病毒所致者最为多见。

其他病毒如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒也可引起。

2、药物及毒物中毒：以药物为常见，如对氨基乙酰酚、氟烷、异烟肼、利福平、四环素等。

中草药引起暴发性肝功能衰竭也有报道。

四氯化碳、毒蕈、鱼胆、猪胆等可致暴发性肝功能衰竭。

3、缺血缺氧：缺血缺氧引起暴发性肝功能衰竭并不少见，但往往没有作为第一诊断引起临床医生的重视，因为此时往往合并其他重症疾病，掩盖了暴发性肝功能衰竭症状。

如各种休克、布查综合征、肝血管闭塞，在暴发性肝功能衰竭病因中不超过2-5%。

4、代谢紊乱：如肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝等。

5、其他：自身免疫性肝炎，肝原发性或转移性肿瘤等。

二、发病机制：本病发病机制尚未完全阐明，以前认为FHF的发病主要是原发性免疫损伤，并继发肝微循环障碍。

但随着细胞因子(Cytokine)对血管内皮细胞作用研究的深入和对肝微循环障碍在发病中作用的研究，认为Schwartz反应与FHF发病有关。

细胞因子是一组具有生物活性的蛋白质介质，是继淋巴因子研究而生出来的，如肿瘤坏死因子(TNF)，白细胞介素-1(IL-1)及淋巴毒素(LT)等，其中TNF是内毒素刺激单核巨噬细胞的产物，并能作用于血管内皮细胞及肝细胞，可导至Schwartz反应，因而认为TNF是FHF的主要发病机制之一，此外，内毒素血症可加重肝细胞坏死和导致内脏损伤(如肾功能衰竭)也是一个重要致病因素。

症状体征一、症状：一.早期症状在肝功能衰竭病发早期会出现一些全身症状。

1.黄疸俗称黄病，由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄。

暴发性肝功衰竭并发症治疗（二）*导读：暴发性肝功能衰竭(FHF)通常系指肝脏病起病8周以内发生肝性脑病的急性肝衰竭。

虽然目前各种治疗措施较多，使FHF患者的预后很大改善，但其病死率仍在50%以上。

……1.感染的防治(1)加强口腔、皮肤护理，严格消毒隔离、无菌操作，使室内空气净化，防止呼吸道感染。

(2)内毒素血症可用羟氨苄青霉素0.5g每小时1次服用，对肠道菌有效。

或用乳酸杆菌冲剂每次10g(每g含酸杆菌106个)，每日2～3次服用，可抑制肠道细菌。

(3)细菌感染选用对肝、肾无毒性抗生素。

①氨苄青霉素：每日6～8g，分次静脉滴注。

适用于大肠杆菌感染。

②氨氯青霉素;系氨苄青霉素与邻氯青霉素的等量混合品，每日6～8g，分次静脉注射，对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌有效。

③丁胺卡那霉素：0.2g每8小时1次，肌肉注射，紧急时可用同样剂量静脉滴注，每日2次，肾毒性较庆大霉素低。

④头孢菌素：适用于严重感染者，尤其革兰阴性杆菌感染。

常用的有头孢唑啉(先锋V)，头孢呋新(西力欣)或第三代头孢菌素，如头孢噻甲羧肟(复达欣)、头孢三嗪(菌必治)、头孢哌酮(先锋必)。

⑤甲硝唑(灭滴灵)：用于厌氧菌感染，用法为每次400mg，每日3次服用。

严重感染者，成人用每100ml等渗液加甲硝唑500mg，在20min～30min内静脉滴注，每日2次。

注意孕妇、哺乳期、中枢神经系统疾病、心脏病、血液病患者禁用。

⑥抗霉菌药;有口腔真菌感染者可用制霉菌素、二性霉素B咪康唑(Miconazole)。

深部真菌感染可选用氟康唑，应注意肝、肾功能不全者慎用。

酮康唑的，应警惕肝损害。

尚可用大蒜素注射液，成人每日60～120mg，加5%葡萄糖液500～1000ml静脉滴注，疗程2周。

2. 肾功能衰竭在FHF死因中占第一位，预防重于治疗。

如控制液体入量、避免用损害肾的药物。

早期用渗透性利尿剂、改善微循环药物，预防高血钾等。

血液透析和腹膜透析很少有效。

近年有用前列腺素E1、E2有改善肝肾综合征任用。

暴发性肝功能衰竭的临床表现*导读：暴发性肝功能衰竭(FHF)通常系指肝脏病起病8周以内发生肝性脑病的急性肝衰竭。

虽然目前各种治疗措施较多，使FHF患者的预后很大改善，但其病死率仍在50%以上。

……【病理改变】由肝炎病毒、药物中毒、毒蕈中毒所致FHF，其肝病理特点为广泛肝细胞坏死，肝细胞消失，肝脏体积缩小。

一般无肝细胞再生，多有网状支架塌陷，残留肝细胞淤胆，汇管区炎性细胞浸润。

妊娠期急性脂肪肝、Reye综合征等肝病理特点为肝细胞内线粒体严重损害，而致代谢功能失常。

肝小叶至中带细胞增大，胞浆中充满脂肪空泡，呈蜂窝状，无大块肝细胞坏死。

肝缩小不如急性重型肝炎显著。

【临床表现】在病程中因有多脏器受累，故临床症状复杂多样。

起病急，病情演变进展迅速。

一.早期症状1.黄疸有3个特点：(1)黄疸出现后在短期内迅速加深，如总胆红素171μmol/L，同时具有肝功能严重损害的其他表现，如出血倾向、凝血酶原时间延长、ALT升高等。

若只有较深黄疸，无其他严重肝功能异常，示为肝内淤胆;(2)黄疸持续时间长，一般黄疸消长规律为加深、持续、消退3个阶段，若经2～3周黄疸仍不退，提示病情严重;(3)黄疸出现后病情无好转，一般规律急性黄疸型肝炎，当黄疸出现后，食欲逐渐好转，恶心呕吐减轻。

如黄疸出现后1周症状无好转，需警惕为重型肝炎。

2.持续低热病初可有低热，黄疸出现后体温下降至正常。

若与黄疸同时伴有持续性低热，提示有肝细胞坏死或内毒素血症。

3.一般情况极差如乏力、倦怠、无食欲，甚至生活不能自理。

4.明显消化道症状频繁恶心、呕吐、呃逆、明显腹胀、肠鸣音消失、肠麻痹。

5.出血倾向如皮肤淤斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血，少数上消化道出血等，提示凝血功能障碍，肝功能衰竭。

6.腹水迅速出现因白蛋白半衰期较长(2周左右)，一般在病后2～3周才出现低白蛋白血症，病程超过2～8周者多有腹水。

7.性格改变如原性格开朗，突变为忧郁，或相反。

睡眠节律颠倒，语言重复，不能构思，定向障碍，行为怪癖，行为怪癖，随地便溺等，均为肝性脑病征兆。

•一、肝脏疾病（一）暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭（falminant hepatic failure；FHF），系由多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，或肝细胞内细胞器功能障碍，在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征。

最初曾称为急性肝萎缩或急性肝坏死，目前较为普遍地应用暴发性肝衰竭一词。

由病毒性肝炎引起者称为暴发性肝炎或急性重症肝炎。

临床上分为：急性型，在起病 10 d内出现肝性脑病；亚急性型，起病 10 d或 14 d至8周内出现肝性脑病；慢性型，亦称慢性肝炎亚急性肝坏死，是在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的亚急性肝坏死。

暴发胁衰竭常见的病因有感染性肝炎、药物、毒物、代谢障碍等。

对于暴发性肝炎的诊断，我国于1990年制定了暴发性肝衰竭的诊断标准可供参考：①急性黄疽型肝炎、起病 10 d内迅速出现神经、精神症状（肝性脑病11度以上症状）而排除其他原因者。

患者肝浊音界进行性缩小，黄疽迅速加深，肝功能异常（特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活性低于；②应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便做出早期诊断。

如果急性黄值型肝炎患者有严重消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呢逆）极度乏力、同时出现昏迷前驱症状。

即应考虑本病。

即或黄疽很轻，或无黄疽，但肝功能明显异常，又具有上述症状亦应考虑本病。

（二）肝硬化肝硬化是指各种原因作用于肝脏，引起肝脏的弥慢性损害，使肝细胞变性、坏死、残存的肝细胞形成再生结节，网状蛋白支撑结构蹋陷，结缔组织增生形成纤维隔，最终导致原有的肝小叶结构破坏，形成假小叶，临床有肝功能损伤，门脉高压形成等表现。

引起肝硬化的病因很多。

但关于肝硬化腹水的形成机理、临床表现及腹水的性质基本相似，肝硬化的鉴别将在其他章节详述。

这里仅就肝硬化腹水的性质诊断及有关腹水的鉴别诊断加以介绍。

1、肝硬化腹水的检测肝硬化腹水是肝功能失代偿的重要表现，元并发症的腹水为漏出液。

一般为黄色或黄绿色，大多清亮透明，约4~1轻度混浊。

2012年12月第9卷第34期·病例报告·CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报急性肝衰竭（acute liver failure ，ALF ）是指原无肝病的患者出现肝功能的突然丧失。

严重急性肝损伤最可靠的征象是凝血功能障碍[国际标准化比值（INR ）≥1.5]以及任何等级的肝性脑病，病程≤24周。

许多患者在1周或更短的时间内进展至昏迷。

ALF 更适合称为暴发性肝衰竭（fulminant liver failure ，FLF ）或急性肝坏死[1]。

在美国和西欧，急性肝衰竭的主要原因是药物性肝损害[2]，在国内主要是病毒性肝炎，但随着用药品种的增加，国内药物性肝衰竭时有发生。

我院结核ICU 于2011年7～8月收治了3例分别因服用非甾体类抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drugs ，NSAIDs ）和中药制剂退热导致的FLF ，现报道如下：1病例资料病例1，女，21岁，主因“间断腹痛、腹泻2个月余，眼黄、尿黄1周”于2011年7月21日入院，因意识不清1d 、凝血功能差于7月22日转入结核ICU 。

2011年5月初患者无明显诱因出现腹痛腹泻，同时发现肺结核，先服止泻药物，腹泻缓解后应用HRZE （异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）方案抗结核治疗。

7月9日复查肝功能正常。

7月13日出现发热，体温38～39℃，服尼美舒利分散片2片，2次/d ，共3d （尼美舒利胶囊用法：1～2粒，2次/d ）。

7月15日出现头面部、躯干部皮疹，停尼美舒利分散片，查血常规正常，仍发热，服快克胶囊1粒，共2次，扑热息痛1～2片/次，共2d ，输注左氧氟沙星4d ，之后体温正常、皮疹消退。

7月18日出现恶心、呕吐、全身皮肤巩膜黄染，外院查丙氨酸氨基转移酶（ALT ）917IU/L ，天门冬氨酸氨基转移酶（AST ）857IU/L ，总胆红素（TBIL ）220.7μmol/L ，直接胆红素（DBIL ）138.3μmol/L 。