终末期肾病患者肾脏替代治疗

《中国腹膜透析置管指南》要点一、前言腹膜透析(腹透)是终末期肾病(ESRD)患者重要的肾脏替代治疗方法。

我国的大型腹透中心在腹透技术存活率、患者存活率、腹膜炎发生率等评价腹透技术质量的关键指标上都已居世界高水平。

腹透导管是腹透患者的生命线，选择合适的置管位置，使用正确的置管方式，建立成功的透析通路，是保证腹膜透析长期顺利进行的关键环节。

二、证据来源三、关于腹膜透析置管导管相关并发症的技术要求标准肠穿孔小于0.5％显著出血(需输血或手术治疗者)<1％早期感染(置管2周内发生的腹膜炎或出口处感染)<5％；渗漏<5％；导管功能障碍需要复位、重置管或导致技术失败<15％四、置管术前评估及术前准备(一)患者评估：置管前需对拟选择腹透的患者进行全面评估，包括：1．患者腹部情况(特别是腹部手术史、疝、消化系统疾病史等)；2. 患者合并疾病情况(多囊肾、糖尿病神经源性膀胱、脏器脱垂等)、心肺功能；3．患者视力状况；4．家庭环境和卫生状况；5．患者能否独立完成换液操作(家庭辅助人员情况)等(二)置管术前准备1．与患者及家属谈话沟通，交代手术的过程及可能出现的并发症，争取患者及家属的理解和配合，签署手术知情同意书。

2．血常规、出凝血功能检查：包括血红蛋白、血小板、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原等。

3．术前感染组合筛查。

4．术前按下腹部手术常规备皮，注意腹部皮肤(特别是脐部)的清洁。

5．准备腹膜透析导管：置管前根据患者情况选择适宜的腹膜透析导管。

儿童因腹部及腹腔容积均较成人小，需选择儿童腹膜透析导管。

6．置管前根据患者左、右利手、身高、肥胖程度、腹围、裤带位置、既往手术切口、确定置管位置和出口位置，并做好标记(建议结合患者坐位或立位标记出口位置)。

7．置管前嘱患者排空膀胱和肠道。

便秘者给予灌肠等通便处理。

如采用全麻或硬膜外麻醉，术前需禁食8h。

8．术前用药：术前0.5～lh预防性使用抗生素，可选择第一代或第二代头孢菌素l～2 g；高血压者应常规降压治疗；精神过度紧张者可酌情使用镇静药物。

膜透析并胸腹瘘和诊断和治疗腹膜透析是终末期肾脏病常用的肾脏替代治疗方法，由于腹腔内透析液的存在，导致腹腔内压增高，透析液可以通过膈膜上的缺损由腹腔流入胸腔，引起胸腔积液，病情严重者可影响心肺功能，甚至危及生命。

因此，必需尽快明确诊断并采取恰当的治疗措施。

标签：腹膜透析；胸腹瘘；治疗本文回顾分析了我院近年收治的2例胸腹瘘的诊治经过，总结如下。

1临床资料2008～2014年在我院肾内科行腹膜透析患者共56例，其中2例发生胸膜瘘，发生率为3.57%，男女各1例。

病史特点如下。

病例1：男，45岁，因慢性肾小球肾炎导致尿毒症，于2013年2月2日行腹膜置管术，术后一直行CAPD方案腹膜透析。

2013年12月12日无明显诱因下出现胸闷，呼吸困难，超滤渐减少，出现负超滤。

查胸部CT及B超示右侧胸腔积液。

胸穿行胸水生化检查示葡萄糖水平明显高于血浆葡萄糖水平，于胸腔闭式引流，并于腹透液中加入亚甲蓝，4 h后引流胸水呈淡蓝色，提示胸腹瘘，建议患者改血液透析，患者拒绝，改行IPD，2个月后再次出现胸闷，呼吸困难，查B超示右侧大量胸腔积液，停止腹膜透析，改为血液透析治疗。

病例2：女，35岁，因慢性肾小球肾炎导致尿毒症，于2014年7月16日行腹膜透析治疗。

8月7日因发热，咳嗽，测体温37.8℃，查胸部CT提示右侧胸腔积液，8月11日行胸腔闭式引流3 d，因每日引流量均在1000 ml以上，并出现超滤量减少，予腹透液中加入亚甲蓝，4 h后引流出淡蓝色胸水考虑存在胸腹瘘，经患者知情同意，停腹膜透析，改行血液透析治疗。

2讨论胸腹瘘是腹膜透析患者一個较少见的并发症，其发生率在 1.8%～10%，女性多见，多为右侧胸腔积液，少数患者可见双侧胸腔积液，是腹膜透析退出的一个重要原因[1-2]。

一般认为，胸腹瘘产生的原因分为先天性和后天性两种。

先天性胸腹瘘的产生与横膈胸膜发育异常，存在缺损或裂孔有关，常于开始腹透数天到数周出现胸水；后天性多为横隔膜存在薄弱区域，行腹膜透析治疗后因腹腔内压力增高导致薄弱的横膈膜破裂，随后出现胸水，多在腹透数月甚至数年后发生。

血液净化背景每年全世界人口中约有1/万发生终末期肾脏病（ESRD），需要替代治疗血液透析（HD）是应用最多的一种肾脏替代治疗方法，不少患者依靠这一治疗方法存活已>10-20年，并有相当生活质量。

一、概念1、血液净化（1） HD、HDF、HFD、HF、HP、PEX、EDD（每天透析）（2）连续性缓慢透析（SCT）CRRT（连续性肾替代治疗）SCVF（连续性缓慢超滤治疗）SCVF（连续性缓慢超滤）；IV（单纯超滤）血液滤过（CAVHD、CVVHD、CAVH、CVVH）腹膜透析PD、CAPD、IPDH D（1）诱导透析，首次2-3h,每日或隔天进行。

（2）常规透析每次4h,3次/W，12h左右/W（3）低频率透析：每周1-2次，加用必需氨基酸疗法（4）低流量透析：每日—隔日进行，血流量150-180ml/min二、透析原理透析是一种溶液透过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程，即半透膜两侧的溶液通过弥散，渗透作用，溶质由浓度高的一侧向浓度低的一侧流动，水份由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧流动，最终达成平衡。

三、适应征1、急性肾功能衰竭（ARF）肾小球滤率（GFR）迅速下降或短时间内降低50%为诊断依据。

单以scr长高至3.5mg/dl或4.5mg/dl作为采取干预的入选标准会使一些治疗丧失了作用机会（因scr上升至3.5mg以上至少要48h）急性肾功能衰竭（A R F）确诊ATN2天内，属高分解代谢型（BuV每日增高>8.9md/l Scr>88.4μmal）非高分解代谢型，有下述之一者a:尿毒症症明显，如恶心、呕吐、精神症状等。

b:有水钠潴留或充血性心衰症状c:严重高血钾>6.5mmal/L，EKG有高钾表现d:Scr5mg/dl以上（442μmal）,BuV50mg/dL以上（17.8mmol/L）e:无法用补硷来矫正的顽固性发中毒CO2CP<13mmol/l)f:少尿或者无尿2日以上g:对非少尿患者出现体液过度，眼法膜水肿，心奔马律血钾>5.5mmol/L,EKC有高钾图形等任何一种情况2、慢性肾功能衰竭（C R F）有尿毒症症状、体征、内科治疗无效，达到下列生化指标可透析（1） BuN 28.6MMOL/l(80mg/d)（2） Scr≥702.2μmal/L(8mg) Ccr<10ml/min（3）血K+>6.5mmol/LCRF透析效果：以慢性肾炎、慢性肾盂最好，其次上肾、SCE、肾A硬化等。

腹透的操作要求流程
腹膜透析是一种在患者家中进行的肾脏替代疗法，用于治疗终末期肾病。

以下是腹膜透析操作的一般流程和要求：
1.环境准备与个人卫生
患者应在清洁、无菌或洁净环境中操作。

用肥皂和流动水彻底清洗双手，并遵循无菌技术原则。

准备好所有必需的物品，如新的腹透液、外接短管、夹子、碘伏帽、口罩、手套等。

2.检查腹透液
从恒温箱中取出预热至体温（约37°C）的腹透液袋。

检查腹透液包装是否完好，确认有效期、浓度（例如1.5%、2.5%或4.25%）、容量以及是否有渗漏现象。

如果发现任何异常，不能使用该透析液。

3.连接与引流
将腹膜透析导管与外接导管连接，确保无菌操作。

打开引流阀，让腹腔内的旧透析液流出至收集袋中。

记录引流出的液体量和性状，并观察有无异常。

4.灌注新液
关闭引流阀，打开新腹透液袋，排出袋内气体，确保无菌操作。

使用夹子封闭引流物袋，然后打开连接新液的阀门。

确保无气泡进入腹腔，将新腹透液通过外接短管缓慢灌入腹
腔。

5.灌注完毕
灌注完成后，关闭外接短管阀门，分离腹透液袋子与外接短管。

使用新的碘伏帽封闭外接短管的螺帽以保持无菌状态。

6.废弃处理与记录
称重并记录排出的废液重量，将其丢弃至专用医疗废物容器中。

清洁工作台面，消毒工具，做好相关记录，包括透析液种类、灌注量、引流量、时间等信息。

在整个过程中，患者需要严格按照医生指导及书面的操作规程执行，定期复查以监测腹膜功能及并发症的发生，并及时向医护人员反馈任何不适或异常情况。

腹膜透析应作为肾脏病替代治疗的首选方法摘要：在针对终末期肾脏疾病患者进行治疗的过程中，通常情况下要进行肾脏替代治疗模式，具体来说，主要包括血液透析，腹膜透析和肾移植，在其中比较常用的高效肾脏替代治疗方法就是腹膜透析，这种治疗方法在应用的过程中主要是利用患者的腹膜作为半透膜，然后通过弥散和超滤的作用，使患者体内的过多毒素和水分得到有效消除，进而呈现出良好的应用优势。

基于此，本文重点分析腹膜透析作为肾脏病替代治疗首选方法的相关原因和优势等相关内容。

关键词：腹膜透析；肾脏病；替代治疗；首选方法引言在腹膜透析过程中会呈现出十分显著的优势和应用价值，其优势主要体现在，可以在针对患者进行腹膜透析的过程中，使患者的生存率得到切实提升，同时对于延缓残存肾功能下降的速度，使各类并发症的发生几率得到有效降低。

针对某些中分子毒素有良好的清除效果，同时使患者获得传染性疾病的危险性更小。

在当前医学技术进一步发展和创新的背景之下，腹膜透析液生物性得以有效改善，在持续质量改进的过程中，可以在更大程度上提升腹膜透析患者的生存率，使终末期肾脏疾病患者预后得到良好改善。

1腹膜透析的概述腹膜透析是透析治疗中的一种方法，主要是用人体自身的腹膜作为透析膜。

因为腹膜是属于生物膜，使用寿命是有限的，这种情况就决定了腹膜透析坚持的时间要低于血液透析。

在腹膜透析的过程中要放一根腹膜透析管，并且通过管子将腹透液灌注到患者的腹腔内，从而排出多余的水分以及代谢的废物，然后再利用腹膜进行物质交换，这样就可以排出体内的毒素。

选择是腹膜透析还是血液透析，最好和临床医生进行沟通，然后选择合适更切实可行的治疗方法。

需要注意的是，通过临床对比和分析可以看到，通常情况下腹膜透析模式作为首选方法进行有效应用，因为它所呈现出的应用优势和临床价值十分显著。

2腹膜透析作为肾脏病替代治疗手段的重要优势2.1确保患者机体内环境保持在稳定的状态在针对肾脏病进行替代治疗的过程中，通过腹膜透析治疗手段，这样可以呈现出良好的优势，其重要优势就体现在，可以使患者机体内环境得到有效稳定。

一. 单选题1 .透析液的成分中阳离子不包括：A.钠B.氯C.钾D.镁2 .透析机包括：A.透析液供给系统B.血液循环控制系统C.超滤控制系统D.以上均包括4 .透析患者口服补铁的剂量为：A.成人300mg/d 儿童4-5mg/kgB.成人200mg/d 儿童2-3mg/kgC.成人100mg/d 儿童2-3mg/kgD.成人200mg/d 儿童5 .终末期肾病有效的替代治疗包括：A.血液透析B.腹膜透析C.肾脏移植D.以上都是6 .关于长期中心静脉插管，下列说法错误的是：A.插管顶端在腔静脉和心房连接处B.可以在有内瘘或准备做内瘘的一侧插管C.颈内、颈外、锁骨下静脉、股静脉都是可选静脉D.颈内和颈外静脉不能使用时才用锁骨下静脉7 .肾衰竭期肾小球滤过率（GFR）为：A.50-80 ml/分钟B.25-50 ml/分钟C.10-25 ml/分钟D.<10 ml/分钟8 .发达国家引起终末肾病的最主要病因为：A.糖尿病肾病B.高血压肾小动脉硬化C.原发性肾小球肾炎D.心脏病9 .关于“慢性肾脏病”下列说法错误的是：A.肾脏损害>6个月，有或无GFR下降B.病理检查有异常C.血、尿成分异常D.影像学检查异常10 .透析所致贫血的治疗目标为：A.血红蛋白<11g/dlB.血红蛋白11-12g/dlC.血红蛋白13g/dD.血红蛋白一. 单选题1 .透析所致贫血的治疗目标为：A.血红蛋白<11g/dlB.血红蛋白11-12g/dlC.血红蛋白13g/dD.血红蛋白2 .肾脏移植的一年人/肾成活率为：A.>70%B.>80%C.>90%3 .下列哪项不是腹膜透析的禁忌症：A.愿意在家中透析B.脐疝C.腹膜功能丧失或广泛粘连D.精神或心理异常4 .关于“终末期肾病”的概念下列说法正确的是：A.各种原因引起的不可逆肾功能损害B.肾小球滤过率（GFR）<15ml/分钟/1.73m2C.A+BD.与两者无关5 .美国最新公布的慢性肾脏病的分期为：A.3期B.5期C.7期D.9期6 .进行血液透析的诱导透析时，正确的做法是：A.首次透析时间不超过2小时B.可选用大面积、高效透析器C.血流量>200ml/分钟D.每次BUN下降<50 L%，血浆渗透压7 .肾脏移植的禁忌症包括：A.一般情况差不能耐受手术B.活动性结核、活动性肝炎C.急性感染D.以上都是8 .透析液的成分中阳离子不包括：A.钠B.氯C.钾D.镁9 .开始透析的指征为：A.GFR<15-20ml/分钟B.蛋白质与能量摄入不足C.无其他导致营养不良的原因D.以上都是10 .血液透析的设备包括：A.透析机B.水处理系统C.透析器、透析液D.以上都是。

一、方案背景血液透析是终末期肾病患者的肾脏替代治疗方式之一，对于维持患者的生命质量具有重要意义。

为确保血透患者的治疗效果和安全，减少并发症的发生，特制定本血透专项检查方案。

二、检查目的1. 了解血透患者的整体健康状况，包括生命体征、血液透析设备、透析液质量、透析器及管路质量等。

2. 发现潜在的风险因素，及时进行干预，降低并发症的发生率。

3. 提高血液透析治疗质量，确保患者生命安全。

三、检查内容1. 生命体征检查（1）体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的监测；（2）患者体重、身高、腰围等体格指标的测量；（3）患者面色、精神状态等主观感受的观察。

2. 血液透析设备检查（1）透析机、透析器、透析器管路、透析液等设备的功能检查；（2）透析机报警系统、透析液加热系统、透析器冲洗系统等关键部件的检查；（3）设备操作手册、维护保养记录等资料的查阅。

3. 透析液质量检查（1）透析液pH值、电解质浓度、渗透压等指标的检测；（2）透析液外观、颜色、气味等感官检查；（3）透析液生产日期、批号、有效期等信息的核对。

4. 透析器及管路质量检查（1）透析器外观、破损、老化等情况的检查；（2）透析器管路连接处、密封性、抗拉强度等性能的检查；（3）透析器及管路使用记录的查阅。

5. 患者并发症检查（1）高血压、心力衰竭、心律失常等心血管并发症的检查；（2）贫血、电解质紊乱、营养不良等血液系统并发症的检查；（3）皮肤感染、肺部感染、尿路感染等感染性并发症的检查。

四、检查方法1. 生命体征检查：采用常规测量方法，如血压计、体温计、脉搏计等。

2. 血液透析设备检查：通过现场观察、设备操作、查阅资料等方式进行。

3. 透析液质量检查：采用化学分析、物理检测等方法进行。

4. 透析器及管路质量检查：通过外观观察、性能测试、查阅资料等方式进行。

5. 患者并发症检查：通过病史询问、体格检查、实验室检查等方式进行。

五、检查频率1. 生命体征检查：每日检查一次；2. 血液透析设备检查：每周检查一次；3. 透析液质量检查：每月检查一次；4. 透析器及管路质量检查：每季度检查一次；5. 患者并发症检查：根据患者病情变化，定期或不定期进行检查。

终末期肾病治疗方案1. 简介终末期肾病（End-Stage Renal Disease，简称ESRD）是指肾功能完全丧失，需要进行肾脏替代治疗的一种疾病。

肾脏是维持体内内环境稳定的重要器官，当肾功能出现严重损害时，患者需要寻求与维持生命相适应的治疗方案，以减缓病情的进展。

2. 药物治疗2.1 抗高血压药物高血压是终末期肾病患者常见的并发症之一，通过合理的降压治疗可以减少肾脏的进一步损伤。

常用的抗高血压药物包括ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）、ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）和CCB（钙通道阻滞剂）等。

这些药物可以通过降低血压、减轻肾小球滤过压、抑制肾小球内皮细胞产生炎症因子等作用来保护肾脏。

2.2 血液净化血液净化是终末期肾病患者的主要肾脏替代治疗方法之一。

常见的血液净化方式包括：血液透析和腹膜透析。

血液透析通过将患者的血液引流到透析器中，利用透析器和透析液之间的浓度差异，通过扩散、对流等方式去除体内的代谢废物和过多水分。

腹膜透析则是通过将透析液注入患者的腹腔，利用腹膜腔膜的弥散性质，进行物质和水分的交换。

2.3 促红细胞生成素终末期肾病患者常伴有贫血的情况。

注射外源性促红细胞生成素，如重组人促红细胞生成素（rHuEPO），可以刺激骨髓红细胞系的增殖和分化，提高患者的红细胞计数和血红蛋白水平，改善贫血症状。

3. 营养支持终末期肾病患者由于肾功能减退，常伴有蛋白质丢失和能量消耗增加的情况。

因此，在治疗过程中，给予合理的营养支持十分重要。

建议每日摄入足够的优质蛋白质，同时控制合适的能量摄入，酌情增加微量元素和维生素的补充。

4. 心理支持终末期肾病患者由于疾病的长期治疗以及身体状态的变化，常伴有情绪低落、焦虑、抑郁等心理问题。

提供心理支持是终末期肾病治疗的重要组成部分。

医疗团队应通过建立良好的医患关系、开展心理疏导等方式，帮助患者积极应对疾病，提高生活质量。

5. 肾移植肾移植是终末期肾病患者的最佳治疗选择之一。

一、背景腹膜透析（腹透）作为一种肾脏替代治疗方式，在终末期肾病患者的治疗中发挥着重要作用。

然而，腹透过程中可能发生各种并发症，如腹膜炎、导管移位、腹透液渗漏等，严重时可危及患者生命。

为提高腹透治疗的安全性，保障患者生命安全，特制定本腹透应急预案。

二、组织架构1. 成立腹透应急小组，由肾内科医生、护士、护士长、感控科、药剂科等相关科室人员组成。

2. 腹透应急小组负责制定、实施、监督和评估腹透应急预案。

三、应急措施1. 腹膜炎（1）立即停止腹透操作，更换无菌手套、口罩，进行床旁洗手。

（2）采集患者血液、腹透液进行细菌培养和药敏试验。

（3）根据药敏试验结果，给予患者敏感抗生素治疗。

（4）加强患者病情观察，注意生命体征、腹部体征、体温、血常规等指标变化。

（5）做好患者心理护理，缓解患者紧张情绪。

2. 导管移位（1）立即停止腹透操作，观察患者腹部情况，确认导管移位。

（2）通知医生，评估患者病情，必要时给予抗感染治疗。

（3）给予患者心理安慰，解释导管移位原因及处理措施。

（4）根据患者情况，重新放置导管或调整导管位置。

3. 腹透液渗漏（1）立即停止腹透操作，观察患者腹部情况，确认腹透液渗漏。

（2）通知医生，评估患者病情，必要时给予抗感染治疗。

（3）做好患者心理护理，解释腹透液渗漏原因及处理措施。

（4）根据患者情况，调整腹透液输入量和速度。

4. 其他并发症（1）根据患者病情，给予相应的治疗措施。

（2）加强患者病情观察，注意生命体征、腹部体征、体温、血常规等指标变化。

（3）做好患者心理护理，缓解患者紧张情绪。

四、应急演练1. 定期组织腹透应急小组进行应急演练，提高小组成员应对突发事件的能力。

2. 演练内容包括：腹膜炎、导管移位、腹透液渗漏等常见并发症的应急处理。

3. 演练结束后，对演练过程进行总结，找出不足之处，改进应急措施。

五、总结本腹透应急预案旨在提高腹透治疗的安全性，保障患者生命安全。

腹透应急小组应严格执行本预案，加强培训，提高应对突发事件的能力，确保患者得到及时、有效的救治。