肺部奴卡菌感染伴有肋骨骨质破坏1例并文献复习

㊃论 著㊃免疫功能正常宿主的重症肺奴卡菌病一例并文献复习陈旭昕1 胥颉2 孟激光1 韩志海11中国人民解放军总医院第六医学中心呼吸与危重症医学科,北京100048;2大庆市杜尔伯特蒙古族自治县中医医院内科166200通信作者:韩志海,E m a i l h a n z h i h a i @s o h u c o mʌ摘要ɔ 目的 分析1例免疫正常者重症肺奴卡菌病临床特点,并进行文献复习,以提高对此类疾病的认识㊂方法 回顾性分析1例重症肺奴卡菌患者临床资料,结合文献,对肺奴卡菌并临床特点进行总结㊂结果 43岁女性,无免疫受抑㊂发热㊁咳嗽为主要症状,胸部C T示左肺下叶大片实变,实验室检查结果显示Ⅰ型呼吸衰竭,白细胞数增高,病情进展快,为维持血氧浓度行机械通气,三代头孢及莫西沙星抗感染无效,后细菌培养结果示星形奴卡菌,予以复方磺胺甲噁唑加亚胺培南西司他丁㊁利奈唑胺及阿米卡星联合治疗,患者状况逐渐好转㊂结论 免疫力正常宿主的重症肺奴卡菌病临床相对少见,临床表现及影像学无特异性,确诊依靠病原学,临床易误诊㊂治疗以磺胺类药物为主的联合治疗㊂ʌ关键词ɔ 肺炎;奴卡菌;肺奴卡菌病基金项目:国家自然科学基金(81300050);北京市自然科学基金(7182163);海军总医院创新培育基金(C X P Y 201417)D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2019 01 003S e v e r e p u l m o n a r y N o c a r d i o s i s i na n i m m u n o c o m p e t e n t p a t i e n t a c a s e r e po r t a n d l i t e r a t u r e r e v i e w C h e nX u x i n 1 X uJ i e 2 M e n g J i g u a n g 1 H a nZ h i h a i 11D e p a r t m e n t o f P u l m o n a r y a n d C r i t i c a lC a r e M e d i c i n e t h eS i x t h M e d i c a lC e n t e ro f Ch i n e s e P e o p l e 'sL i b e r a t i o n A r m y G e n e r a l H o s p i t a l B e i j i n g 100048 C h i n a 2D e p a r t m e n to f In t e r n a l M e d i c i n e C h i n e s e M e d i c i n e H o s p i t a lo f D u E r B o T e M o n g g o l N a t i o n a l i t y A u t o n o m o u sC o u n t y D a q i n g 166200 C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r H a nZ h i h a i E m a i l h a n z h i h a i @s o h u c o m ʌA b s t r a c t ɔ O b je c t i v e T oe x p l o r e t h ec l i n i c a l a n dr a d i o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c sa n d l a b o r a t o r y d i a g n o s i sof p u l m o n a r y N o c a r d i o s i sf o ri m p r o v i ng th er e c o g ni t i o na n d d i a g n o s i so f p u l m o n a r y N o c a r d i o s i s M e t h o d s T h ec l i n i c a lf e a t u r e r a d i o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c s l a b o r a t o r y d i a gn o s i sa n d t r e a t m e n tw e r er e p o r t e di no n ec a s eo f p u l m o n a r y N o c a r d i o s i s w i t hr e v i e w o fr e l a t e dl i t e r a t u r e R e s u l t s A43-y e a r -o l dw o m a nw i t h a c o m p e t e n t i mm u n e f u n c t i o nw a s r e f e r r e d t ou s f o r e v a l u a t i o n o f c o u g h f e v e r a n da b n o r m a l c h e s t s h a d o wi n l o w e r l o b eo f l e f t l u n g T h e l a b o r a t o r y e x a m i n a t i o n s h o w e d I t y p e r e s p i r a t o r y f a i l u r e a n d i n c r e a s e d l e u c o c y t e c o u n t T h e p a t i e n t 's c o n d i t i o n s p r o g r e s s e d r a p i d l y a n d t h e i n v a s i v em e c h a n i c a l v e n t i l a t i o nw a su s e d t om a i n t a i no x y ge n a t i o n T h e c ef o t a x i m e s u l b a c t a m w i t h m o x i f l o x a c i n w a si n e f f e c t i v e A c c o r d i ng t o th e r e s u l t o f b a c t e ri a c u l t u r e t h e s u l f a m e t h o x a z o l ec o m b i n e d w i t hi m i p e n e m -c i l a s t i n l i n e z o l i da n da m i k a c i n w e r e g i v e n T h e n t h e p a t i e n t 's c o n d i t i o n s i m p r o v e d g r a d u a l l y C o n c l u s i o n s S e v e r e p u l m o n a r y No c a r d i o s i s i s n o t c o mm o n i n t h e i mm u n o c o m p e t e n t p a t i e n t P u l m o n a r y N o c a r d i o s i s i sw i t h o u t s p e c i f i c c l i n i c a l a n d r a d i o l o g i c a l f e a t u r ea n d i s d i f f i c u l tt o d i a g n o s e T h e d e f i n i t e d i a g n o s i s c a n b e p r o v i d e d b y b a c t e r i o l o g y e x a m i n a t i o n M e d i c a t i o n s s u c ha s s u l f a m e t h o x a z o l em a y b e r e qu i r e d ʌK e y wo r d s ɔ P n e u m o n i a N o c a r d i a P u l m o n a r y n o c a r d i o s i s F u n d p r o gr a m N a t i o n a l N a t u r a lS c i e n c e F o u n d a t i o n o f C h i n a 81300050 B e i j i n g N a t u r a l ㊃31㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第1期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2019,V o l .39,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.S c i e n c eF o u n d a t i o n7182163I n n o v a t i v eC u l t i v a t i o nF o u n d a t i o n o fN a v y G e n e r a lH o s p i t a l o f P L AC X P Y201417D O I103760c m a j i s s n1673-436X 201901003奴卡菌,亦称为诺卡菌,广泛存在于自然界中,属原核细菌界㊁厚壁细菌门㊁真细菌纲㊁放线菌科[1]㊂已知的奴卡菌约30多种,引起人感染的多为星形㊁巴西及豚鼠奴卡菌㊂依据感染部位又分为肺奴卡菌病㊁播散性奴卡菌病和皮肤奴卡菌病3种[1]㊂该病原体的宿主多为免疫力低下患者,包括晚期肿瘤㊁长期应用皮质类激素㊁免疫抑制剂㊁器官移植㊁糖尿病和广谱抗生素的使用等均为易患因素[1]㊂免疫力正常者感染奴卡菌较少见㊂中国人民解放军总医院第六医学中心2014年3月收治了1例免疫力正常宿主的重症肺奴卡菌病,现结合近年文献总结分析如下,提高临床对此类病例的认识及诊治水平㊂1病例资料患者,43岁,女性,既往无基础病史㊂ 反复高热伴咳嗽㊁咳痰20余天 入院㊂患者于2014年3月初无明显诱因出现反复高热,体温最高401ħ,伴咳嗽㊁咳痰,少量淡黄色痰液;于当地县医院给予抗感染治疗(具体不详),患者症状无缓解㊂转至当地中心医院,化验示白细胞24ˑ109/L,中性粒细胞百分比90%,行胸部C T示左下肺大片实变影(图1),考虑占位病变不除外,行C T引导下肺穿刺活检,并予以抗感染治疗(方案不详)无效㊂2014年3月17日于本院胸外科住院治疗,入院后给予头孢噻肟舒巴坦及莫西沙星抗感染,患者症状无好转,仍反复高热,咳嗽,咳大量铁锈色脓痰,并伴有呼吸困难㊂3月21日复查胸部C T示左肺实变较前明显增大,并伴有右肺感染(图2),血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭,给予激素㊁舒张支气管及化痰药物无明显好转,遂转入呼吸科继续治疗㊂查体:左肺叩诊浊音,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及哮鸣音及痰鸣音,左下肺㊁中肺闻及湿啰音及管状呼吸音㊂化验示:白细胞计数1218ˑ109/L㊁中性粒细胞百分比95%㊁血红蛋白98g/L㊁C反应蛋白1201m g/L,降钙素原114μg/L㊁血白蛋白311g/L㊁谷氨酰转肽酶520U/L㊁丙氨酸转氨酶440U/L㊁天冬氨酸转氨酶560U/L㊁血清钠133mm o l/L㊁血清磷080mm o l/L,肾功能正常㊂给予美罗培南10g静脉滴注每8小时1次联合万古霉素500m g静脉滴注每6小时1次抗感染治疗;3月23日患者呼吸衰竭加重,给予气管插管,行支气管镜检查可见气道黏膜充血水肿及大量血性分泌物㊂2014年3月24日外院肺穿刺活检病理回报:化脓性炎症,肺组织细菌培养回报星形奴卡菌感染(图3);本院痰涂片见分枝状革兰阳性杆菌(图4),弱抗酸染色阳性㊂结合患者临床表现及化验结果,考虑肺星形奴卡菌感染㊂给予复方磺胺甲噁唑片2片口服每6小时1次,停美罗培南及万古霉素,同时加用利奈唑胺片06g口服每12小时1次联合亚胺培南西司他丁05g静脉滴注每6小时1次,但患者体温仍高㊂于2014年4月4日加用阿米卡星04g静脉滴注每12小时1次,患者体温高峰逐渐下降,复查气管镜黏膜水肿明显减轻,可见少量黄色分泌物㊂4月7日复查胸部C T示(图5)双侧肺纹理增多,右肺内可见多发大小不等结节㊁团块影,周围可见浅淡斑片影,内见空气支气管征,较2014年3月21日C T片明显减轻,左肺下叶见大片致密影,其内散在气体影,较2014年3月21日C T片明显减轻㊂呼吸机支持条件如下:压力支持(p r e s s u r e s u p p o r t,P S)模式,P S80c mH2O(1c mH2O=0098k P a),呼气末正压(p o s i t i v e e n d e x p i r a t i o n p r e s s u r e, P E E P)5c mH2O,吸入氧浓度分数(f r a c t i o no f i n s p i r a t i o n O2,F i O2)035,查动脉血气分析: p H747,P a O280mmH g(1mmH g=0133 k P a),P a C O2374mmH g,H C O3-273mm o l/ L,乳酸183mm o l/L,通过自主呼吸试验和漏气试验后,于4月7日停有创通气并拔出气管插管㊂之后患者体温逐渐恢复正常,并可下床自主活动,化验示C反应蛋白及降钙素原水平下降,2014年4月12日停用阿米卡星,4月21日复查胸部C T (图6)与前片比较病灶进一步吸收,停用利奈唑胺片㊂4月27日停用亚胺培南西司他丁,4月30日患者出院,嘱继续口服复方磺胺甲噁唑片维持总疗程至少3个月,于2014年6月26日复查胸部C T(图7)示原有病灶基本吸收,残留少许纤维条索影㊂2讨论奴卡菌为需氧性㊁具弱抗酸性的革兰阳性菌[2-3]㊂临床上以星形奴卡菌感染常见,好发于免疫功能低下患者,感染该菌有提示免疫功能低下的重要意义[4-5]㊂但目前发现星形奴卡菌也可感染免㊃41㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第1期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2019,V o l.39,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.疫力正常人群[6]㊂本病例否认基础病及免疫受损情况,入院后监测血糖㊁T 淋巴细胞亚群及免疫球蛋白水平均正常,未提示存在免疫受损情况㊂患者感染可能与患者长期务农,接触泥土,经呼吸道吸入大量致病菌有关㊂图1 2014年3月11日胸部CT图2 2014年3月21日胸部CT注:血平板上可看到典型菌落形成,表面呈淡黄色颗粒状图3 外院肺组织细菌培养图片肺脏是奴卡菌最常累及的脏器,临床奴卡菌肺累及约占85%~92%[7],肺奴卡菌病患者临床症状不典型,原发病灶位于肺,可表现为大叶性肺炎或小叶性肺炎病变特点,以发热为主要特点,同时可伴有咳嗽㊁少量咳痰或干咳无痰,病情进展可出现乏力㊁消瘦㊁食欲减退㊁咳脓痰㊁血痰;若合并空洞形成,可有大咯血;若病变累及胸膜可有胸痛及脓胸等体征;若侵犯胸壁则可形成皮下瘘孔,不易愈合[8]㊂肺奴卡菌影像表现亦为多种多样,无特异性,影像学检查多为炎症浸润㊁实变,其他为单个或多个结节影,约30%患者形成肺脓肿且伴有空洞,偶形成厚壁空洞,多分布为下叶,常并发胸腔积液,有报道显示中下肺病变者约占77 8%[9]㊂另有研究认为免疫功能低下患者影像上出现多发空洞㊁结节㊁实变影,分布以中下肺野外带为著,双侧胸膜常受累时,应考虑为肺奴卡菌感染的可能[10]㊂注:痰涂片见革兰阳性杆菌,可见细丝状分枝,菌丝呈90ʎ分枝生长图4 2014年3月24日本院痰涂片结果图5 2014年4月7日胸部CT图6 2014年4月21日胸部CT图7 2014年6月26日胸部C T奴卡菌的分离与培养为诊断的金标准[11]㊂在涂片染色检测时,易与链球菌混淆,而抗酸染色弱㊃51㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第1期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2019,V o l .39,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.阳性又易与分枝杆菌相混淆[12]㊂该菌培养阳性率低,与自身生长缓慢,对培养基有较高要求等因素有关[12]㊂因此临床拟诊奴卡菌病患者应选择合适的培养基,延长培养时间,增加培养次数,以提高培养阳性率㊂治疗首选药物为复方磺胺甲噁唑,备选药物为亚胺培南西司他丁及阿米卡星[13]㊂对于局限性奴卡菌感染患者,免疫功能正常者,治疗至少6周,临床评估后考虑是否增加疗程;免疫抑制患者,疗程至少6月,播散感染患者疗程需维持1年,获得性免疫缺陷综合征者需治疗1年或更长时间[14]㊂现已发现对复方磺胺甲噁唑和亚胺培南耐药的菌株[15],因此对此类患者选用复方磺胺甲噁唑和亚胺培南可能导致治疗失败㊂本病例初期应用头孢菌素及单用复方磺胺甲噁唑片疗效均不显著,考虑可能为耐药菌株,但由于目前缺乏针对奴卡菌标准的药物敏感试验方法以及实验室检测手段限制,本例是否确为星形奴卡菌耐药株感染尚缺乏证据,我们后期联合应用复方磺胺甲噁唑片㊁利奈唑胺㊁阿米卡星及亚胺培南西司他丁效果显著㊂因此推测本例感染的应为耐药菌株㊂有研究报道[16],有108%和54%的奴卡菌对磺胺甲噁唑和亚胺培南耐药,但对利奈唑胺及阿米卡星仍高度敏感,因此对于重症感染或考虑耐药菌株感染的患者主张联合用药[16]㊂奴卡菌仍属于机会致病菌,主要的宿主是免疫力低下者,因此有关奴卡菌感染发病率及病死率的研究主要集中在免疫力不健全人群中,而有关免疫力正常宿主奴卡菌病的临床研究尚缺少大样本量的数据[17]㊂肺奴卡菌病患者局限性感染治愈率较高,预后佳,但播散性奴卡菌感染预后差,尤其伴有脑脓肿者[18]㊂综上所述,肺奴卡菌病临床不多见,临床表现复杂多样㊁无特异性,多罹患于各种原因导致的免疫力低下或免疫功能障碍患者,但正常人亦可感染,易误诊为肺结核㊁肺癌等[19]㊂对基础疾病多㊁机体免疫功能下降的患者或常规抗生素治疗无效的肺炎患者,应警惕奴卡菌感染㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1S h r e s t h aS K a n e l l i sJ K o r m a n T e ta l D i f f e r e n tf a c e so fN o c a r d i a i n f e c t i o n i n r e n a l t r a n s p l a n t r e c i p i e n t s JN e p h r o l o g y C a r l t o n2016213254-260D O I101111n e p125852 B a l d i B G S a n t a n a A N T a k a g a k i T Y P u l m o n a r y a n dc u t a n e o u s n o c a rd i o s i s i na p a t ie n t t r e a t e dw i t h c o r t i c o s t e r o i d sJ JB r a sP n e u m o l2006326592-5953何靖霓李园园苏晓丽等肺皮疽奴卡菌重症肺炎1例并25例病例文献复习J中国感染控制杂志2017162146-150155D O I103969j i s s n1671-96382017020114何丽肖扬蒋祖军等星型奴卡菌感染两例并文献复习J 现代生物医学进展201010224295-429743065 G a r n e rO R a m i r e z-B e r l i o zA I a r d i n o A e ta l D i s s e m i n a t e dN o c a r d i o s i sa s s o c i a t e d w i t ht r e a t m e n t w i t hi n f l i x i m a bi na p a t i e n tw i t hu l c e r a t i v ec o l i t i s J A mJC a s eR e p2017181365-13696I g b a s e i m o k u m oU E lS S A lK A L F i r s th u m a n i n f e c t i o no f N o c a r d i aC r a s s o s t r e a ei na ni mm u n o c o m p e t e n t p a t i e n t JC h i n M e dJ E n g l20161291114-115D O I1041030366-69991726097贾练刘丹梁宗安等肺奴卡菌病的临床特征与诊治分析J西部医学201628140-44D O I103969j i s s n1672-35112016010108 N a k a m u r a I N a g a k u r a T F u j i t a H e ta l N o c a r d i ae l e g a n si n f e c t i o n ac a s er e p o r ta n d l i t e r a t u r er e v i e w J I n t J I n f e c tD i s2*******-17D O I101016j i j i d2016100319 L i uB Z h a n g Y G o n g J e ta l C T f i n d i n g so f p u l m o n a r yn o c a r d i o s i s a r e p o r t o f9c a s e s J JT h o r a cD i s20179114785-4790D O I1021037j t d20170912210S a t o H O k a d a F M o r iT e ta l H i g h-r e s o l u t i o nc o m p u t e d t o m o g r a p h y f i n d i n g s i n p a t i e n t sw i t h p u l m o n a r y N o c a r d i o s i sJ A c a d R a d i o l2016233290-296D O I101016ja c r a20151100811S o o dR T y a g iR S e l h iP K e ta l R o l eo fF N A a n ds p e c i a l s t a i n si n r a p i d C y t o p a t h o l o g i c a l d i a g n o s i s o f p u l m o n a r y N o c a r d i o s i s J A c t aC y t o l2018623178-182D O I10115900048813412 M a t h u rS S o o d R A r o n M e ta l C y t o l o g i c d i a g n o s i s o fp u l m o n a r y n o c a r d i o s i s ar e p o r to f3c a s e s J A c t aC y t o l2005495567-570D O I10115900032620713 T a s h i r o H T a k a h a s h i K K u s a b a K e t a l R e l a t i o n s h i pb e t w e e n t h e d u r a t i o n o f t r i m e t h o p r i m s u l f a m e t h o x a z o l et r e a t m e n t a n dt h ec l i n i c a l o u t c o m eo f p u l m o n a r y n o c a r d i o s i sJ R e s p i r I n v e s t i g2018562166-172D O I101016jr e s i n v20171100814范洪伟吴东桑德福抗微生物药物治疗指南M39版北京中国协和医科大学出版社200910415 M i n e r oMV M a rín M C e r c e n a d oE e t a l N o c a r d i o s i sa t t h et u r no f t h ec e n t u r y J M e d i c i n e B a l t i m o r e2009884250-261D O I101097M D0b013e3181a f a1c816吴丹梅王强临床药师参与1例奴卡菌感染患者临床治疗的药学监护J抗感染药学20171491707-1710D O I1013493j i s s n1672-7878201709-02517S t e i n b r i n kJ L e a v e n sJ K a u f f m a n C A e ta l M a n i f e s t a t i o n sa n d o u t c o m e s o f n o c a r d i a i n f e c t i o n s C o m p a r i s o n o fi mm u n o c o m p r o m i s e d a n d n o n i mm u n o c o m p r o m i s e d a d u l tp a t i e n t s J M e d i c i n e B a l t i m o r e20189740e12436D O I101097M D000000000001243618 T a m a r i tM P o v e d aP B a rón M e t a l F o u r c a s e so f n o c a r d i a lb r a i na b sc e s s J S u r g N e u r o l I n t2012388D O I1041032152-78069992719 R h o f i rY Z a h r a o u iR T i r e s sN e t a l P u l m o n a r y n o c a r d i o s i si n i mm u n o c o m p e t e n t p a t i e n t s a b o u t2c a s e s J P a nA f rM e dJ201727149D O I1011604p a m j20172714912862收稿日期2018-07-04㊃61㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第1期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2019,V o l.39,N o.1Copyright©博看网. 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努卡菌致肺脓肿1例报道并文献复习摘要：奴卡菌为土壤腐生菌，带菌尘土常经呼吸道侵入人体，引起呼吸道、肺或胸膜感染，奴卡菌系需氧性放线菌，主要致病菌有星形奴卡菌、巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌，在我国以星形奴卡菌最常见，其病理改变为化脓性变化，典型的损害是一种液化坏死伴有脓肿形成，奴卡菌致病最常见发生于机体免疫功能低下的患者，约70%~80%奴卡菌的初发部位为肺，部分患者为吸入病菌后致病，临床上常缺乏特征性表现，可表现为急性坏死性肺炎、肺脓肿、胸膜炎，可有发热、咳嗽、咳脓痰，血行播散时可有脑脓肿、皮下脓肿、心包炎等症状，此病种临床少有报道，通常被误诊为其他细菌感染、结核、真菌感染甚或肿瘤等，磺胺类药物对该病菌有特效，治疗时间一般为6个月至1年。

关键词：奴卡菌；肺脓肿；磺胺类药物1 病例报告临床资料：患者男，74岁，因“间断发热1天。

”于2016-08-12日就诊。

既往患冠心病、房颤病史6年，天疱疮病史2年，一直规律服用美卓乐治疗，起始剂量为40毫克日一次，规律减量，现美卓乐每日服6片，病情较稳定，糖尿病史2年，血糖控制欠佳，血糖水平维持在空腹13mmol/L左右；入院前2个月开始注射胰岛素治疗，血糖控制情况不理想；入院5个月前因双侧颈动脉狭窄行双侧颈动脉支架手术。

患者入院前1天因受凉后开始出现间断发热，体温最高达38.4℃，发热前无明显寒战，服用退热药一次，体温降至正常，于大庆市第四医院行肺CT检查示：右肺空洞形成伴感染，左肺炎症，右侧胸腔积液，给予抗炎（头孢类药物）对症治1天，发热症状无好转，并伴有咳嗽及咳痰，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“肺脓肿”收入住院治疗。

病程中患者无明显咳嗽，偶有咳痰，白色黏痰，偶有灰黑色痰，无痰中带血。

入院查体：T 36.6℃ P 92次/分 R 20次/分 BP 97/71mmHg，一般状态差，意识清楚，语言迟缓，可正确回答问题，呼吸略促，轮椅推入病室，查体合作。

无贫血外观，颜面无浮肿，周身皮肤发红，散在皮疹，皮肤粘膜无发绀、球结膜无充血水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇略发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，表面无脓苔，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音减弱，右肺为著，未闻及干湿啰音，心率104次/分，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肺奴卡菌病2例并文献复习赵璀莲;农光民【摘要】目的通过回顾性分析2例肺奴卡菌病的临床资料,旨在提高对肺奴卡菌病的认识及提供临床诊疗思路.方法总结分析2例肺奴卡菌病患者的基础疾病、免疫功能、临床表现、影像表现及疗效,并进行相关文献复习.结果 2例确诊的肺奴卡菌患者中,1例长期服用糖皮质激素,1例为营养不良并低蛋白血症.临床表现均有发热、咳嗽,肺部CT均表现为两肺实变影并胸腔积液.2例均为甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异唑(TMP-SMX)治疗.预后:第1例患儿病情好转,第2例患者放弃治疗.结论肺奴卡菌病是儿童罕见而严重的感染,临床特征和影像学表现缺乏特异性,经验性治疗为TMP-SMX的单一或联合其他抗菌素治疗,初步证实儿童肺奴卡菌病在危险因素、临床表现及影像学改变上与成人无异.【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2018(012)024【总页数】3页(P129-131)【关键词】肺奴卡菌病;危险因素;临床表现;治疗【作者】赵璀莲;农光民【作者单位】530001 南宁市第八人民医院儿科;530000 广西医科大学第一附属医院儿科【正文语种】中文肺奴卡菌病是由奴卡菌引起的少见而严重的肺部感染,近年来发病率有上升趋势, 但国内有关肺奴卡菌病的报道还是较少, 尤其鲜见儿童肺奴卡菌病的报道。

主要发生于伴有基础疾病以及免疫功能低下者, 免疫功能正常者也可患病。

常见临床表现为发热、咳嗽、咳痰, 部分患者伴有胸痛、呼吸困难及体重下降, 肺空洞、结节或实变以及胸腔积液是常见的影像学表现, 呼吸道标本致病菌的培养及鉴定是诊断金标准。

治疗主要是TMP-SMX为基础的联合用药。

1 临床资料病例1：患儿, 男, 2岁8月, 因“咳嗽1月余, 加重伴发热5 d”于2016年8月1日入院, 患儿入院前1个月余无明显诱因下出现咳嗽, 咳时有痰, 无发热, 病后曾在当地医院住院治疗, 肺部CT示两肺炎症, 予阿奇霉素及伊曲康唑抗感染治疗后症状缓解出院, 入院前5 d咳嗽、咳痰症状加重,伴发热, 热峰39.5℃, 再次到当地医院就诊, 行肺部CT示左肺脓肿；诊断：①支气管肺炎；②左侧脓胸；③血小板减少性紫癜；先后给予头孢他啶、头孢硫脒抗感染治疗后仍有发热, 为进一步诊治, 遂至本院就诊。

4·罕少疾病杂志 2024年5月 第31卷 第 5 期 总第178期【第一作者】丁　剑，男，副主任医师，主要研究方向：感染性疾病。

E-mail：*******************【通讯作者】周　俊，女，主任医师，主要研究方向：呼吸与危重症医学科。

E-mail:***************·论著·免疫抑制宿主肺皮疽奴卡菌病一例并文献复习*丁 剑1,2 吴 峰1,3 林 涛1,3 孟 闯3 周 俊1,3,*1.扬州大学附属医院呼吸与危重症医学科(江苏 扬州 225009)2.扬州大学医学院(江苏 扬州 225000)3.扬州大学(江苏 扬州 225000)【摘要】目的 提高对皮疽奴卡菌肺炎的临床表现、影像学特点、诊断、治疗及预后的认识和诊治水平。

方法 回顾性分析扬州大学附属医院2020年10月收治入院的1例皮疽奴卡菌肺炎的临床资料，并复习相关文献。

结果 41岁男性，有肾病综合征，主要表现为咳嗽、咯血，胸部CT示双肺多发结节伴有空洞,实验室检查结果显示白细胞数及中性粒细胞增高,血培养结果示皮疽奴卡菌,予以复方磺胺甲噁唑为基础的联合治疗,患者病情好转。

结论 皮疽奴卡菌肺炎在临床上较少见，大多发生于免疫缺陷的人群，临床资料及影像学无特异性，诊断有一定难度，主要依靠病原学检测，治疗上应予以给予复方磺胺甲噁唑为基础的联合治疗。

【关键词】皮疽奴卡菌；肺炎；诊断；预后【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【基金项目】2023年扬州市级计划社会发展项目(YZ2023098，项目主持人：周俊)；江苏省人兽共患病学重点实验室开放性课题(R2202 项目主持人：周俊) DOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2024.5.002Immunocompromised Host Pneumonia in an Nephrotic Syndrome Patient: a Case Report*Ding Jian 1,2, WU Feng 1,3, Lin Tao 1,3, Meng Chuang 3, ZHoU Jun 1,3,*.1.Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, The affifiliated Hospital of Yangzhou University, Yangzhou 225009, Jiangsu Province, China2.Yangzhou University Medical College, Yangzhou 225000, Jiangsu Province, China3.Yangzhou University, Yangzhou 225000, Jiangsu Province, Chinaabstract: objective To improve the understanding of clinical features, imaging features, treatment and prognosis of nocardia farcinica pneumonia andthe level of diagnosis and treatment. Methods The case of nocardia farcinica pneumonia admitted to Yangzhou University affiliated Hospital in october 2020 was analyzed retrospectively and disscussed in combination with the relevant literature. Results a 41-year-old man with nephrotic syndrome patient was referred to us for evaluation of cough hemoptysis and multiple nodules with cavities in both lungs. The laboratory laboratory examination results showed increased leucocyte and neutrophils count, and blood culture results showed nocardia Farcinicaa, and the patient was treated with compound trimethoprim-sulfamethoxazole based combination therapy.Then the patient's condition was improved gradually. Conclusions Pulmonary nocardiosis is without specific clinical and radiological feature and is difficult to diagnose. The definite diagnosis can be provided by bacteriology examination. Medications such as sulfamethoxazole may be required.Keywords: Nocardia Farcinica; Pneumonia; Diagnosis; Prognosis 皮疽奴卡菌又称为鼻疽奴卡菌(Nocardia farcinica)，隶属于奴卡菌属放线菌目的奴卡菌科，奴卡菌是在1988年被Nocardia分离到[1]，其中共有100多种菌属，其中主要有4种菌属容易感染人类和动物，分别为星形奴卡菌(N．cardia asteroidesl)、豚鼠奴卡菌(N．caviae)、巴西奴卡菌(N．brasiliensis)和皮疽奴卡菌(N．Arcinica)，其中皮疽奴卡菌最为少见。

总结㊂参考文献[1]S I E P E R J,B R A U N J,D O U G A D O S M,e t a l.A x i a l s p o n-d y l o a r t h r i t i s[J].N a t Re v D i s P r i m e r s,2015,1:15013.[2]钱邦平,曲哲,邱勇.等.强直性脊柱炎患者颈椎新鲜骨折的临床特征及术式选择[J].中国脊柱脊髓杂志,2015,25(9):787-792.[3]X U X,S H E N B,Z HA N G A,e t a l.A n x i e t y a n d d e p r e s-s i o n c o r r e l a t e w i t h d i s e a s e a n d q u a l i t y-o f-l i f e p a r a m e t e r s i n C h i n e s e p a t i e n t s w i t h a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s[J].P a-t i e n t P r e f e r A d h e r e n c e,2016,10(9):879-885. [4]古文珍,林丽婷,刘燕婷.1例强直性脊柱炎患者行颞下颌关节手术的体位护理[J].中华护理杂志,2016,51(3): 375-377.[5]刘岩路,黄异飞,胡炜.等.强直性脊柱炎颈椎骨折脱位治疗的临床体会(附3例报告)[J].新疆医学,2015,45(10):1522-1523.[6]陈丽,陈文婷,陈文彬.精细化护理在强直性脊柱炎手术患者术中压疮预防中的应用研究[J],中国临床护理, 2019,11(4):336-337.[7]刘玉芬,袁启东.围手术期下肢深静脉血栓形成的预防和护理[J].中外医疗,2010,29(14):160-161.[8]邱贵兴,戴尅戎,杨庆铭,等.中华骨科杂志编委会预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议-深静脉血栓形成预防座谈会纪要[J].中华骨科杂志,2005,25(10):636-640.[9]杨莉莉,崔旭,王春霞.强直性脊柱炎颈椎骨折脱位围手术期护理[J].新疆医学,2018,48(2):220-222. 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m左右皮下结节,质硬㊁边界清,无活动,压痛阳性,双下肢轻度水肿㊂血常规:中性粒细胞百分比88.4%㊁白细胞计数13.73ˑ109/L㊂给予拉氧头孢抗感染治疗㊂入院后第3天腹部部位皮下结节切开后流出大量黄色脓性液体,送组织培养,细菌检查报告奴卡菌㊂考虑皮肤奴卡菌病,予以复方磺胺甲噁唑口服抑制细菌,疗程1年,服用期间注意严密监测肾功能,磺胺嘧啶锌外涂至脓肿部位㊂入院后16d患者发热缓解,脓肿疼痛减轻,出院㊂1个月后电话随访好转㊂1.2资料来源与方法以 奴卡菌 n o c a r d i o s i s 为主题词检索M e d l i n e㊁C o c h r a n e图书馆㊁中国知网㊁维普数据㊁万方等数据库,查阅奴卡菌感染病例,剔除重㊃3833㊃检验医学与临床2020年11月第17卷第22期 L a b M e d C l i n,N o v e m b e r2020,V o l.17,N o.22*基金项目:西安市中医药局科研项目(S Z L201909);西安市第四人医院院内孵化课题(F Z-39)㊂ә通信作者,E-m a i l:d u a n w a n l i0407@s i n a.c o m㊂复报道及资料不完整的文献,共收集43例奴卡菌感染的病例㊂根据患者的感染部位㊁奴卡菌分型㊁临床表现㊁基础疾病㊁用药情况㊁临床治疗及转归等进行统计分析㊂2结果2.1患者基本情况共检索到我国有关奴卡菌感染的文献54篇,剔除病理类型不明确㊁重复报道及资料不完整的文献,得到文献33篇[1-31],共43例患者㊂其中男性多于女性,男性共23例(53.49%)㊂年龄最小12岁,最大78岁,平均(45.05ʃ16.54)岁,具体年龄分布情况如下:ɤ20岁1例(2.33%),>20~30岁18例(41.86%),>30~59岁15例(34.88%),>59岁9例(20.93%)㊂2.2感染前用药情况43例患者中,35例(81.40%)患者有使用激素的用药史,激素使用到奴卡菌感染确诊时间(21.27ʃ25.93)个月,最短的时间为2个月,最长为8年,其中21例在12个月之内出现感染㊂出现奴卡菌感染时患者服用的激素(按泼尼松计算)平均剂量为(29.35ʃ15.93)m g㊂17例患者有使用免疫抑制剂的用药史㊂2.3患者的临床特点患者的主要临床症状为发热(53.49%)㊁咳嗽(34.88%)㊁疼痛(16.28%)㊁咳痰(11.63%)㊁头痛(9.30%)㊂奴卡菌感染主要受累的器官为肺部(90.70%)㊁皮肤组织(39.53%)㊁胸腔(18.60%)㊁肝周(2.32)㊁颅脑(2.32%)㊁眼(2.32%)㊁肾上腺(2.32%)等㊂20.93%的患者出现菌血症(诊断时体温大于38ħ,白细胞计数大于12ˑ109/L)㊂2.4奴卡菌微生物特征在所有病例中除1例盖尔森基兴奴卡菌采用基因鉴定外,其他均通过培养分离奴卡菌㊂43例患者奴卡菌培养物分布:取自皮肤脓肿穿刺21例㊁胸腔积液9例㊁痰7例㊁肺活检3例㊁支气管肺泡灌洗液1例㊁血培养1例㊁心包积液1例㊂18例患者的培养结果有分型鉴定,其中星形奴卡菌12例㊁巴西奴卡菌3例㊁豚鼠奴卡菌1例㊁鼻疽奴卡菌1例㊁盖尔森基兴奴卡菌1例㊂2.5临床治疗及转归在所有43例病例中,除5例患者未接受治疗自动出院外,其余38例患者均根据医生的选择和药敏试验结果的不同,选择了不同的抗菌药物治疗㊂44.18%的患者单用了磺胺类药物治疗,包括复方磺胺甲噁唑11例㊁磺胺嘧啶3例㊁复方甲氧苄氨嘧啶2例㊁联磺甲氧苄1例;32.56%的患者使用复方磺胺甲噁唑和其他抗菌药物治疗,18.60%的患者根据抗菌药物谱结果或经验性进行选择使用其他抗菌药物㊂43例病例中29例病例报道了预后情况,复发1例㊁死亡2例㊁好转19例㊁治愈7例㊂3讨论奴卡菌病是由奴卡菌引起的一种急性㊁亚急性或慢性感染性疾病㊂奴卡菌非人体定植菌,病原体通过呼吸道㊁皮肤或消化道侵入人体致病,痰㊁血液㊁脓液㊁胸腔积液㊁支气管镜下刷检及肺泡灌洗液㊁组织标本等细菌标本中查见奴卡菌即可确诊奴卡菌病㊂我国尚未见每年确诊数据统计,由于易将其误诊为其他疾病,其发生率与流行病学相关数据可能被低估㊂奴卡菌感染的危险因素包括肿瘤㊁器官移植㊁慢性阻塞性肺疾病㊁人类免疫缺陷病毒感染㊁长期使用激素及免疫抑制剂等,其中激素治疗是奴卡菌感染的主要危险因素,文献分析的病例中81.40%的患者长期使用激素㊂本例临床报道为典型长期使用激素患者感染皮肤奴卡菌的病例㊂皮肤奴卡菌感染可由原发性皮肤奴卡菌感染或肺奴卡菌病播散至皮肤导致㊂原发性皮肤奴卡菌病通常表现为淋巴皮肤综合征㊁浅表皮肤感染(脓疱㊁脓皮病㊁脓肿㊁溃疡㊁肉芽肿㊁蜂窝织炎)㊁涎腺炎及足分枝菌病等㊂巴西奴卡菌是引起原发性皮肤奴卡菌病最常见的菌种[32]㊂在询问本例患者及查体中发现其有明显皮肤外伤史,由此推测本病例中的感染可能是细菌先经空气吸入到肺部,再播散至皮肤导致㊂虽然免疫缺陷和激素治疗可增加奴卡菌病感染的概率,但43例病例中有6例患者是无基础疾病的,说明奴卡菌感染也可发生在免疫能力正常的宿主中㊂对奴卡菌病的治疗早期选择适当的抗菌药物与引流可获得更有利的结果㊂甲氧苄啶-磺胺甲噁唑是治疗奴卡菌的推荐药物,文献分析中接受抗菌药物治疗的39例患者中有31例(79.49%)接受了磺胺类药物的治疗,本例报道的患者也是如此㊂奴卡菌病的治疗效果最终取决于感染的严重程度㊁部位,奴卡菌的种类,宿主的免疫状态,药敏试验情况等㊂临床应积极完善病原学检测后根据药敏试验结果调整用药,避免抗菌药物滥用㊂综上所述,我国奴卡菌感染患者多数为接受免疫抑制剂治疗的患者,其感染主要受累部位为肺,多表现为肺部感染及皮肤脓肿㊂目前,我国关于奴卡菌的研究较少,需要更多样本的前瞻性研究来进一步了解奴卡菌病的流行病学㊁临床和微生物信息,从而改进对奴卡菌病的治疗㊂参考文献[1]王国娟,张颖,温和.播散型奴卡菌病一例[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(5):299.[2]郭威.星形奴卡菌引起肺部感染1例[J].医药前沿, 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[31]李航,所爱英,谢广顺,等.免疫功能正常宿主的肺奴卡菌感染二例[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(9):568.[32]V I J A Y K G,MA HA L E R P,R A J E S HWA R I K G,e t a l.P r i m a r y f a c i a l c u t a n e o u s n o c a r d i o s i s i n a H I V p a t i e n t a n d r e v i e w o f c u t a n e o u s n o c a r d i o s i s i n I n d i a[J].I n d i a n J S e x T r a n s m D i s,2011,32(1):40-43.(收稿日期:2020-02-25修回日期:2020-07-22)㊃案例分析㊃D O I:10.3969/j.i s s n.1672-9455.2020.22.054阴道加德纳菌致孕产妇血流感染3例报道范宁1,谢立民1,段雪红1,金蕾蕾2,程新岗1陕西省咸阳市第一人民医院:1.检验科;2.产科,陕西咸阳712000关键词:阴道加德纳菌;孕产妇;稽留流产;剖宫产;血流感染中图法分类号:R446.5文献标志码:C文章编号:1672-9455(2020)22-3385-03阴道加德纳菌(G V)存在于健康成年男女和儿童的肛门及直肠中,同时也是育龄妇女内源性阴道菌群的一部分,与细菌性阴道病(B V)有关,血流感染报道较为罕见㊂本文报道了3例由G V引起的孕产妇血流感染㊂1临床资料均为2019年3-6月在本院住院治疗的3例血培养为G V感染的孕产妇,临床特征如下㊂患者1:28岁,于妇科就诊,孕第1胎19+周,稽留流产,发热2d,体温最高39.5ħ,阴道异味伴出血;无皮疹,无肝脾肿大,肺部呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音;尿常规无异常;入院第2天经阴道自娩1死胎;病理检查宫腔见炎性渗出物及出血,局部子宫内膜间见大量中性粒细胞浸润,符合宫腔感染的诊断㊂给予头孢曲松1g(每12h1次)㊁奥硝唑0.5g(每12h1次)㊁左氧氟沙星0.5g(1次/日)进行治疗㊂联合抗感染治疗4d,体温及白细胞计数(W B C)正常;7d后出院㊂患者2:23岁,于产科就诊,孕第1胎24+周,因 胎儿畸形 住院终止妊娠;体格检查全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹,无肝脾肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;尿常规检查无异常㊂入院第4天给予米非司酮+米索前列醇+宫颈球囊扩张术治疗,之后第3天出现发热,体温39.1ħ,第4天以单臀先露经阴道助娩1畸形死胎㊂给予甲硝唑0.5g(每12h1次)㊁青霉素320万单位(2次/日)联合抗感染治疗4 d,体温正常;9d后出院㊂患者3:33岁,于产科就诊,孕第2胎40+周待产,㊃5833㊃检验医学与临床2020年11月第17卷第22期 L a b M e d C l i n,N o v e m b e r2020,V o l.17,N o.22。

· 0 ·Infection International (Electronic Edition) March 2019, Vol.8 No.1 国际感染病学（电子版）2019年3月 第8卷 第1期[1] 吴书林. 心源性胸痛的诊断经验[J]. 中国实用内科杂志, 1998(8): 12-13.[2] 苏庆立. 从冠心病患者中筛查原发性肥厚型心肌病[A]. 中华医学会心血管病学分会. 中华医学会心血管病学分会第十次全国心血管病学术会议汇编[C]. 中华医学会心血管病学分会: 中华医学会, 2008: 2.肺诺卡菌病一例并文献复习张干清湖北省嘉鱼县人民医院，湖北 咸宁 437200摘要：目的 对诺卡菌培养阳性病例的临床特点进行分析，提高对该菌感染的认识。

方法 回顾性分析我院近几年诊断的一例肺诺卡菌病的临床资料，结合文献复习。

结果 肺诺卡菌病多有慢性肺部疾病，临床特征和影像学特征无特异性，确诊有赖于病原学依据。

结论 肺诺卡菌易误诊误治，易漏诊，阿莫西林克拉维酸钾联合多西环素治疗肺诺卡菌病效果较好。

临床上诺卡菌感染较少见，但近年来数量呈上升趋，我院近几年经病原学诊断一例肺诺卡菌感染者，现报道如下。

关键词：诺卡菌；慢性肺部疾病；多西环素病例报道1临床资料患者，男，59岁，因“反复咳嗽10余年，再发加重7天”于2017年9月25日-2017年10月6日在我院住院治疗。

患者10余年前不明原因起咳嗽，晨起咳嗽加重，伴咳白色黏痰，咳嗽加重时伴有气喘，治疗不详，症状可缓解。

1月前痰罗氏培养20天，弱抗酸涂片鉴定为诺卡菌，曾给予复方磺胺甲噁唑治疗，用至2粒3次/日时，出现肾功能受损，肾功能好转后改为2粒2次/日，口服一月，因食欲不振停用。

患者仍感咳嗽、气喘。

患者于7天前咳嗽再发加重，咳白色粘液痰，量不多，难咳出，伴劳力时心慌，气促。

可平卧，上楼时稍感气喘。

无胸闷、无胸痛，无发热，无盗汗。

起病以来，精神可，睡眠不佳，食欲可，体重无明显变化。

肺奴卡菌病1例并文献复习奴卡菌病是由奴卡菌属引起的急性、亚急性或慢性化脓性疾病。

奴卡菌病属机会性感染，其临床表现多变，肺部是主要的受累器官。

近年来，由于免疫抑制剂的使用以及检测方法的改进，本病的发病率呈上升趋势[1]。

但是，由于实验室检查技术的限制，本病极易误诊为其它疾病。

本文通过分析我院就诊的1例肺奴卡菌病患者的临床资料并进行文献复习，以提高对该病的认识。

一、临床资料患者男，17岁。

因“咳嗽、咳痰1周”于2013年1月10日入院。

患者于1周前受凉后出现咳嗽、咳黄痰，量不多，无发热、气促等不适。

门诊查血常规示白细胞23.1×109/L，中性粒细胞比例86.3%，胸片示：右上肺感染，予以“头孢硫脒”治疗4天后症状改善不明显入院。

2月余前因肾病综合征一直口服激素治疗，现治疗剂量为甲泼尼龙12mg/天。

入院后查血常规示白细胞15.9×109/L，中性粒细胞比例81.6%，胸部CT示：右肺上叶尖后段及肺门旁可见多个团片状密度增高影，部分病灶已液化（图1左）。

入院后予头孢哌酮+甲硝唑抗感染，并行纤维支气管镜检查示右肺上叶开口处见较多白色粘性分泌物，2次支气管灌洗液涂片见少量G+杆菌，菌体呈菌丝状，疑似奴卡菌属某种；支气管刷取物16S rRNA 基因测序确诊为奴卡菌感染。

随后2次痰涂片亦见少量G+杆菌，疑似奴卡菌属某种。

考虑为患者本身患肾病综合征及长期使用激素导致奴卡菌感染，在使用头孢哌酮及甲硝唑的基础上加用复方磺胺甲噁唑抗奴卡菌感染，同时予以激素逐渐减量至甲泼尼龙10mg/天维持，期间查头颅CT未见明显异常。

治疗三天后患者咳嗽明显减轻，咳少量黄白色粘痰，两周后复查血常规示白细胞14.9×109/L，中性粒细胞比例78.4%，胸部CT示右肺上叶病变明显吸收，残留多发薄壁空洞影（图1中），予以出院并继续予复方磺胺甲噁唑治疗，出院三月后复查胸部CT示右上肺渗出病变较前进一步吸收，边界较前清楚，原空洞范围较前缩小（图1右）。

一例奴卡菌感染患者用药分析一、案例背景知识简介奴卡菌为需氧、可形成气生孢子的放线菌，主要种类有星形奴卡菌、巴西奴卡菌等，其中星形奴卡菌致病力最强，在我国最为常见。

该病原体主要通过呼吸道吸入或创口侵入机体，尤其易感染免疫力低下的患者，肺奴卡菌感染常常以肺炎表现为主，亚急性多见。

近年来，在免疫功能低下或缺损的疾病如慢性肉芽肿性疾病、白血病、淋巴瘤、艾滋病（CD4＜250/μl）、接受细胞毒药物化疗或长期大量使用免疫抑制剂等患者中，奴卡菌病的发病有所增加。

临床药师通过对一例奴卡菌感染患者治疗经过的跟踪与分析，熟悉奴卡菌感染的特点及诊断标准，掌握其治疗的主要原则，提高自身专业水平，为临床提供更好的药学服务奠定基础。

二、病例内容简介患者，女性，42岁，1996年患肾结核，行左肾切除术后抗结核治疗2年，期间一般情况可。

2010年11月在当地医院诊断为“肾病综合征”，口服“甲泼尼龙32～40mg、环孢素A100～150mg”治疗；2010年12月22日出院后继续口服药物治疗；2011年3月12日因胃部不适就诊于当地医院，因有发热，咳嗽等症状行胸片检查示左肺阴影，转入呼吸科继续治疗，具体治疗不详；2011年3月21日结合患者症状体征和外院多次真菌G试验弱阳性，考虑患者肺部曲菌感染可能性大，予停用环孢素A，激素逐渐减量，给予“利奈唑胺、伏立康唑、哌拉西林钠他唑巴坦、亚胺培南/西司他丁、厄他培南、醋酸卡泊芬净、吗替麦考酚酸酯、甲泼尼龙”等治疗后，患者一般症状未见好转，肺部CT仍有明显实变影，并出现发热，体温最高39℃，多在上午发热，发热前无明显寒战，应用退热药物后，发热可改善；伴咳嗽、咳黄白色黏痰。

为求进一步诊治，2011年6月15日本院门诊以“肺部感染”收入院。

入院查体：体温：39.2℃，脉搏：100次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg，身高：162cm，体重：43kg，体表面积：1.42m2。

急性面容、表情忧虑，左肺呼吸音低，右肺呼吸音清；双侧踝部及足背趾凹性水肿。

一例肺部诺卡菌感染病例分析摘要：目的：探讨肺部诺卡菌感染的临床表现、影像学特点及相关实验室诊断方法，提高对诺卡菌的认识，减少误诊。

方法：报告一例肺部诺卡菌感染患者的临床资料、影像学特点、实验室检验和治疗情况。

结果：该病临床无特异性，影像学检查显示双肺多发结节、斑片影，容易误诊，诊断主要依据细菌学检验。

结论：诺卡菌病是由诺卡菌引起的一种少见但严重的感染，细菌学检验能提供准确的诊断依据，治疗主要采用复方新诺明，疗效显著。

关键词：肺炎；诺卡菌感染；诊断；治疗；误诊诺卡菌广泛分布于土壤中，多数为腐物寄生性的非病原菌，部分能引起人或动物急性或慢性诺卡菌病。

诺卡菌感染在人类罕见，可发生在一些其他慢性进行性疾病或免疫缺陷疾病，尤其是库欣综合征、糖尿病、艾滋病或长期应用皮质类激素、免疫抑制剂和广谱抗菌药物的患者。

诺卡菌通过呼吸道引起人的原发性、化脓性肺部感染，可出现类似肺结核的临床症状和影像学表现，所以临床很容易误诊为肺结核。

本实验室发现一例肺部诺卡菌感染，现报道如下：1.病例介绍1.1 病例摘要患者，男，59岁，务农。

2017年2月6日因痰液增多，咳大量白色泡沫痰，人不断消瘦来我院结核门诊就诊。

医生开具胸片DR、血常规、肝功能、肾功能检查，建议痰涂片查抗酸杆菌和痰结核培养（痰涂片和痰结核培养当时没有遵医嘱）。

体格检查：患者神清、消瘦，精神一般。

影像学表现：双肺可见多发斑片状、结节影，以双上肺病灶较多，边界较清晰；双下肺纹理增粗，肺野透亮度增高；双隔低平，肋隔角尚清晰。

影像学诊断：双肺结核，以增殖为主，慢支、肺气肿。

查血结果：白细胞10.24×109/L，红细胞4.30×1012/L，血红蛋白137g/L，血清白蛋白41.5g/L，肝肾功能正常。

既往史：患者乙肝—，丙肝—，HIV抗体初筛阴性，甲状腺功能正常；2015年8月于本地疾控中心就诊为肺结核，2015年8月～2016年6月期间服用抗肺结核药物共10个月（诊断和治疗效果不详）。

㊃病例报告㊃肺隐球菌病合并多发骨质㊁皮肤损害1例并文献复习赵阳阳1李平2闫玉杰2冯友繁1魏小芳1伏媛1黄秀娟1李青芬1张启科1(1.甘肃省人民医院血液科,兰州730000;2.静宁县中医医院内科,静宁743400)ʌ摘要ɔ探讨肺隐球菌病的临床表现及诊治,报道1例合并多发骨质破坏㊁皮肤损害肺隐球菌病的临床表现及诊疗经过,并结合国内外报道进行文献分析㊂患者,男,36岁,因胸闷气短伴骨痛㊁多发皮疹,以肺肿物收住入院,C T提示疑似肺部肿瘤病变㊁多发肋骨㊁椎骨骨质破坏;P E T-C T提示全身多发骨质破坏㊁并胸椎及肋骨多处骨折,肺部病变符合炎症改变㊂C T引导下经皮肺穿刺㊁骨穿刺活检确诊为肺隐球菌病;同时血清蛋白电泳及血清免疫固定电泳弱阳性㊂行骨髓穿刺活检㊁免疫组化㊁染色体分析等相关化验检查后排除多发性骨髓瘤㊂给予氟康唑治疗,患者临床症状及影像学检查均明显好转㊂合并多发性骨质破坏及皮肤损害的肺隐球菌病例少见,确诊手段主要为病理活检,容易与肿瘤性疾病混淆,应引起临床医师关注㊂ʌ关键词ɔ肺隐球菌病;肺肿物;骨质破坏;多发性骨髓瘤ʌ中图分类号ɔ R519.4ʌ文献标志码ɔ A ʌ文章编号ɔ1673-3827(2023)18-0521-04P u l m o n a r y c r y p t o c o c c o s i s w i t h m u l t i p l e b o n e a n d s k i n l e s i o n s:a c a s e r e p o r t a n d l i t e r a t u r e r e v i e wZ HA O Y a n g y a n g1,L I P i n g2,Y A N Y u j i e2,F E N G Y o u f a n1,W E I X i a o f a n g1,F U Y u a n1,HU A N G X i u j u a n1,L I Q i n g f e n1, Z HA N G Q i k e1(1.D e p a r t m e n t o f H e m a t o l o g y,G a n s u P r o v i n c i a l H o s p i t a l.L a n z h o u730000,C h i n a;2.J i n g n i n g C o u n t y H o s p i t a l o f T r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n e,J i n g n i n g,C h i n a)ʌA b s t r a c tɔO b j e c t i v e A c a s e o f p u l m o n a r y c r y p t o c o c c o s i s w i t h m u l t i p l e b o n e d e s t r u c t i o n a n d s k i n d a m a g e w a s r e p o r t e d, a n d l i t e r a t u r e s w a s r e v i e w e d.A36-y e a r-o l d m a n w a s a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l w i t h l u n g m a s s b e c a u s e o f c h e s t t i g h t n e s s, s h o r t n e s s o f b r e a t h,b o n e p a i n a n d m u l t i p l e r a s h e s.C T s h o w e d s u s p e c t e d l u n g t u m o r l e s i o n s,m u l t i p l e r i b s a n d v e r t e b r a l b o n e d e s t r u c t i o n.P E T-C T s h o w e d m u l t i p l e b o n e d e s t r u c t i o n t h r o u g h o u t t h e b o d y,w i t h m u l t i p l e f r a c t u r e s o f t h o r a c i c v e r t e-b r a e a n d r i b s,a n d l u n g l e s i o n s w e r e c o n s i s t e n t w i t h i n f l a mm a t o r y c h a n g e s.C T-g u i d e d p e r c u t a n e o u s l u n g b i o p s y a n d b o n e b i-o p s y w e r e c o n f i r m e d a s p u l m o n a r y c r y p t o c o c c o s i s,w h i l e s e r u m p r o t e i n e l e c t r o p h o r e s i s a n d s e r u m i mm u n o f i x a t i o n e l e c t r o-p h o r e s i s w e r e w e a k l y p o s i t i v e.B o n e m a r r o w b i o p s y,i mm u n o h i s t o c h e m i s t r y,c h r o m o s o m e a n a l y s i s a n d o t h e r r e l e v a n t l a b o-r a t o r y t e s t s w e r e p e r f o r m e d t o e x c l u d e m u l t i p l e m y e l o m a.F l u c o n a z o l e w a s g i v e n a n d t h e c l i n i c a l s y m p t o m s i m p r o v e d.P u l-m o n a r y c r y p t o c o c c o s i s c o m p l i c a t e d w i t h m u l t i p l e b o n e d e s t r u c t i o n a n d s k i n d a m a g e w a s r a r e a n d w a s e a s y t o b e c o n f u s e d w i t h t u m o r d i s e a s e.T h e d i a g n o s i s m e t h o d i s m a i n l y p a t h o l o g i c a l b i o p s y.ʌK e y w o r d sɔp u l m o n a r y c r y p t o c o c c o s i s;l u n g n e o p l a s m;d e s t r u c t i o n o f b o n e;m u l t i p l e m y e l o m a[C h i n J M y c o l,2023,18(6):521-524]隐球菌病是由酵母样新生隐球菌(C r y p t o c o c-c u s n e o f o r m a n s)引起的亚急性或慢性深部真菌病㊂基金项目:甘肃省科技计划项目(22J R5R A660;22J R11R A258);甘肃省人民医院院内科研基金项目(21G S S Y C-14)作者简介:赵阳阳,女(汉族),硕士,主治医师.E-m a i l:969238827@ q q.c o m通信作者:张启科,E-m a i l:z q k05@163.c o m 20世纪80年代以来,隐球菌感染发病率随艾滋病的流行而上升,目前已成为艾滋病患者最常见的机会性感染之一,但国内易感人群仍以免疫缺陷者㊁长期应用广谱抗菌药物㊁肾上腺皮质激素㊁免疫抑制剂的患者为主㊂近年来,关于免疫功能正常人群感染的病例也日渐增多㊂隐球菌主要侵犯中枢神经系统和肺,但亦可侵犯骨髓㊁皮肤㊁黏膜和其他内㊃125㊃中国真菌学杂志2023年12月第18卷第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r2023,V o l18,N o.6脏[1-3]㊂现报道1例新生隐球菌感染肺脏,同时骨及皮肤受损的病例㊂1临床资料患者,男,36岁,2022年3月19日因胸闷气短3个月余入院,患者自述3个月前无明显诱因出现胸闷㊁气短,无畏寒㊁发热,无咳嗽㊁咳痰,无咯血等不适,未诊治,入院前1个月患者症状逐渐加重,伴间断发热,最高体温39.0ħ,外院就诊行胸部C T 提示:①左肺空洞占位;②左肺下叶结节;③双肺感染;④少量心包积液;⑤胸椎骨质增生㊁骨质疏松;⑥胸5㊁7㊁9㊁10楔形改变;⑦考虑双侧肋骨多处陈旧性骨折㊂患者为求进一步诊治,以 肺肿物 收治入院㊂否认艾滋病㊁结核及其他传染病史,无禽类接触史,无外伤史㊂入院查体双下肢皮肤可见大量皮疹,表面脱屑(见图1),胸壁压痛,胸椎椎体压痛阳性,胸骨隆起㊂实验室检查血常规:白细胞:12.3ˑ109/L,中性粒细胞%:90.0%,血红蛋白:129g/L,血小板:202ˑ109/L;生化全项:肝㊁肾功能及血糖㊁血脂均正常;呼吸道各类病原体D N A检测可见流感嗜血杆菌阳性;白介素2受体:859U/m L,H I V抗体阴性;血清肿瘤标志物均正常㊂结核菌特异性细胞免疫检测阴性;真菌感染二项:曲霉半乳甘露聚糖定量:0.59(<0.5S/C D);1,3-β-D葡聚糖:22.4 p g/m L(60~100p g/m L),痰病原学检查均阴性㊂脑脊液常规㊁生化㊁细胞学及培养均为阴性,头颅核磁未见异常㊂免疫功能:I g G6.17g/L(8.6~17.4 g/L),I g A0.60g/L(1.0~4.2g/L),I g M1.05 g/L(0.5~2.8g/L),补体C3,补体C4均正常㊂影像学检查胸部增强C T:双肺多发异常密度灶,考虑炎性病变;胸骨㊁双侧肋骨及胸椎骨质密度不均,胸椎多个椎体略变扁,考虑多发性骨髓瘤,建议E C T检查(见图2㊁3)㊂L轻链(l a m b d a l i g h t c h a i n):2.91g/L,K轻链(k a p p a l i g h t c h a i n):4.24 g/L㊂E C T:胸骨㊁双侧多根肋骨及脊柱多个椎体骨质代谢异常活跃灶,考虑为恶性病变㊂P E T-C T:全身多发骨质疏松,以脊柱椎体及盆骨诸骨为著,结合临床可符合多发性骨髓瘤改变,并胸5㊁7㊁9㊁10椎体压缩性骨折,多发肋骨骨折:双肺多发团片状密度增高灶,左肺上叶尖后段病灶空洞形成,伴F D G高摄取,结合临床及病理,符合肺部炎症㊂双肺条索灶,双侧胸腔及心包少量积液㊂诊断过程肺部恶性肿瘤?骨肿瘤?多发性骨髓瘤进一步完善:免疫固定电泳:I g M及轻链L弱阳性;骨髓细胞形态学:浆细胞2%;骨髓活检:送检骨髓伴出血,可见成熟小淋巴细胞及浆细胞,伴纤维组织增生;骨髓活检免疫组化:未见原始细胞增多及髓外转移性恶性肿瘤㊂骨髓流式细胞学:未见异常单克隆性浆细胞群体㊂染色体核型分析:46,X Y[20]㊂T C R基因重排:阴性;免疫球蛋白(I g)基因重排组套:阴性㊂C T引导下经皮肺穿刺㊁肋骨穿刺活检提示:(左肺上叶)结合免疫组织化学及组织化学染色结果:符合慢性炎病理改变,伴广泛变性㊁坏死,合并真菌感染(隐球菌)(见图4 ~6)㊂(肋骨)少许骨及骨髓组织:红骨髓(造血成分)与黄骨髓(脂肪成分)比例大致正常㊂红系㊁粒系比例未见明显异常,可见巨核细胞㊂未见明确肿瘤细胞未见转移性病变㊂诊断为肺隐球菌病㊂治疗给予氟康唑400m g1次/日治疗,治疗2周后体温正常出院,出院继续服药㊂随访3个月,患者再无发热,骨痛明显好转,皮肤皮疹均消退㊂2讨论隐球菌存在于土壤㊁鸽类㊁水果㊁牛奶及正常人体中,其他鸟类如金丝雀㊁鹦鹉㊁麻雀㊁野鸡㊁云街等的粪便中偶然亦可找到隐球菌㊂引起人类感染的隐球菌主要是新生隐球菌和格特隐球菌,两种隐球菌的无性繁殖体均为无菌丝的单芽孢酵母样菌,在体外为无荚膜或仅有小荚膜,进入人体内后很快形成厚荚膜,有荚膜的隐球菌菌体直径明显增加,致病力明显增强[1]㊂呼吸道传播是人体重要感染途径,常见感染部位为中枢神经系统和肺,皮肤和骨骼等感染较少见[4-8]㊂本例侵犯肺㊁骨骼及皮肤等多个部位㊂肺隐球菌病早期临床表现不明显,约1/3患者无明显症状,或在体检时发现,少数患者可出现低热㊁咳嗽咳痰㊁胸闷气短㊁呼吸困难等症状[9-10],急性重症多见于服用免疫抑制患者,临床表现为严重急性下呼吸道感染,有高热㊁呼吸困难等症状,伴有明显的低氧血症,可发展为急性呼吸衰竭,如不及时诊治,病死率较高[5,8]㊂本例患者初期表现为胸闷气短,后期出现发热及骨痛㊁皮肤瘙痒,考虑后期出现播散性感染㊂肺隐球菌病极易误诊,尤其是对于合并骨㊃225㊃中国真菌学杂志2023年12月第18卷第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r2023,V o l18,N o.6图1患者诊断时双下肢皮肤损害图2诊断时胸部C T可见肺部团块状影伴空洞(红色箭头所示)图3胸部C T示椎体骨质破坏(红色箭头所示)图4右肺上叶经皮穿刺肺组织H&E染色镜下见隐球菌(100ˑ10)图5六胺银染色隐球菌呈阳性(40ˑ10)图6 P A S染色隐球菌呈阳性(40ˑ10)图7治疗半年后双下肢皮肤改变图8治疗半年后胸部C T空洞已消失图9治疗半年后胸部C T示胸椎椎体骨质破坏已好转F i g.1S k i n l e s i o n s i n b o t h l o w e r e x t r e m i t i e s F i g.2c h e s t C T s h o w e d l u n g m a s s s h a d o w w i t h c a v i t y a t d i a g n o s i s(s h o w n b y r e d a r r o w) F i g.3 C h e s t C T s h o w e d v e r t e b r a l b o n e d e s t r u c t i o n(s h o w n b y r e d a r r o w)F i g.4 H&E s t a i n i n g o f p e r c u t a n e o u s p u n c t u r e l u n g t i s s u e i n t h e r i g h t u p p e r l o b e s h o w e d C r y p t o c o c c u s u n d e r m i c r o s c o p e(100ˑ10)F i g.5 H e x a m i n e s i l v e r s t a i n i n g o f C r y p t o c o c c u s w a s p o s i t i v e(40ˑ10)F i g.6 P A S s t a i n i n g s h o w e d t h a t C r y p t o c o c c u s w a s p o s i t i v e(40ˑ10)F i g.7 S k i n c h a n g e s o f l o w e r l i m b s a f t e r h a l f a y e a r o f t r e a t m e n t F i g.8 C h e s t C T c a v i t y d i s a p p e a r e d a f t e r h a l f a y e a r o f t r e a t m e n t F i g.9 A f t e r h a l f a y e a r o f t r e a t m e n t,c h e s t C T s h o w e d t h a t t h e b o n e d e s t r u c t i o n o f t h o r a c i c v e r t e b r a e w a s i m p r o v e d损害的患者,临床上极易误诊为肺恶性肿瘤性疾病或其他肿瘤骨转移等㊂本例患者肺部占位性病变,伴骨质破坏,同时有血清免疫固定电泳阳性,不除外多发性骨髓瘤㊂但行骨髓相关检查后排除多发性骨髓瘤及其他浆细胞疾病㊂血清蛋白电泳技术可用于鉴别血清蛋白的分布情况,对一些疾病如肝硬化㊁肾病㊁各种肝病㊁多发性骨髓瘤等均有提示和辅助诊断价值,其另外一个作用是用于鉴别M蛋白㊂血清免疫固定电泳用于鉴别M蛋白的类型,对多发性骨髓瘤具有诊断价值[11],但在感染性疾病㊁自身免疫性疾病㊁肿瘤性疾病中均可出现阳性[12-13]㊂本例患者血清免疫固定电泳示I g M弱阳性,轻链L弱阳性,电泳图形在γ球蛋白区,可见于炎症㊁感染的急性感染发病初期[14],完善相关检查后排除浆细胞疾病㊁自身免疫性疾病及肿瘤性疾病,故血清免疫固定电泳阳性考虑与感染相关㊂肺隐球菌感染的影像学表现复杂多样,易与其他肺部疾病,如肺结核㊁肺炎㊁肺部肿瘤等影像表现交叉重叠[15-17]㊂文献报道[18-19]肺隐球菌的特异性C T表现为病变位于胸膜下端,形态上主要变现为单发结节或肿块,往往合并分叶征㊁晕征㊁支气管充气征以及毛刺征等㊂但对于肺隐球菌的诊断,组织学活检仍为 金标准 ㊂该患者胸部C T提示左肺空洞占位,疑似肿瘤病变,行胸部增强C T考虑肺部炎性病变,P E T-C T检查,提示多发骨骨质疏松,左肺上叶尖后段病灶空洞形成,伴F D G高摄取㊂影像学表现不特异,行组织活检后诊断为肺隐球菌病㊂通常可通过经皮肺穿刺活检㊁经支气管镜肺活检及等方法得到组织标本,临床上结合临床表现以及显微镜检查结果进行诊断,再通过真菌培养或组织染色加以确认㊂肺隐球菌病的治疗方案,需结合患者的免疫状态制定,主要使用的药物有氟康唑㊁两性霉素B㊁两性霉素B脂质体㊁氟胞嘧啶㊂如果氟康唑不能耐受或禁忌的患者,可使用伊曲康唑㊁伏立康唑或泊沙康唑㊂若药物治疗无效可考虑手术治疗[1,20]㊂本例患者年轻且无免疫功能缺陷,给予氟康唑治疗后患者临床症状及体征均明显好转,复查胸部C T肺部包块较前明显缩小,目前仍在随访治疗中㊂隐球菌感染累及骨及皮肤者临床上较少见,其临床表现及影像学特征缺乏特异性,确诊主要依靠组织病理学和病原学检查,及时诊断及治疗后,多数患者预后良好㊂当临床上出现不能解释的骨骼病变时应注意隐球菌感染可能,特报道此病例以引起临床医师关注㊂㊃325㊃中国真菌学杂志2023年12月第18卷第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r2023,V o l18,N o.6参考文献[1]汪复,张婴元.实用抗感染治疗学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004:663-667.[2]L I E K W,Y U Y L,C H E N G I K,e t a l.C r y p t o c o c c a l i n-f e c t i o n o f t h e l u m b a r s p i n e[J].J R S o c M e d,1989,82(3):172-173.[3]AM I T A,S U D I S H K,P O P L E I K.P r i m a r y c a l v a r i a lc r y p t o c o c c a l o s t e o m y e l i t i s i n a p a t i e n t w i t h id i o p a t h i c l y m-p h o p e n i a[J].A c t a N e u r o c h i r u r g i c a,2008,150(7): 713-714.[4]C H E N S,S O R R E L L T,N I MMO G,e t a l.E p i d e m i o l o g ya n d h o s t-a n d v a r i e t y-d e p e n d e n t c h a r a c t e r i s t i c s o f i n f e c t i o nd ue t o C r y p t o c o c c u s n e of o r m a n s i n A u s t r a l i a a n d N e w Z e a l-a n d[J].C l i n I n f e c t D i 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奴卡氏菌感染患者的诊治(附21例分析)李小龙;王荣丽;曾春芳;王茂娟;冯银合;何清;秦超【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2022(62)12【摘要】目的总结奴卡氏菌感染的有效诊断及治疗方法。

方法回顾性分析21例奴卡氏菌感染患者的临床资料。

结果21例奴卡氏菌感染患者中,合并慢性阻塞性肺疾病6例,支气管扩张3例,2型糖尿病4例,阿尔茨海默症、皮肤脓肿、慢性肾功能衰竭、红斑狼疮、肺间质纤维化各1例;主要临床症状表现为发热20例,咳嗽16例,咳痰14例,咯血3例;胸部CT显示实变影及结节15例,空洞5例,胸腔积液5例;合并低蛋白血症12例。

病原学结果主要来源于痰液、肺泡灌洗液、血液、脓液、引流液及肺组织,培养结果中星型奴卡氏菌8例,巴西奴卡氏菌4例,未分型奴卡氏菌9例;有5例合并其他病原微生物感染,包括肺炎克雷伯杆菌2例、曲霉菌2例、铜绿假单胞菌1例。

治疗首选药物为磺胺类药物,若合并混合性感染,需在磺胺类药物的基础上联合其他抗生素进行治疗。

免疫功能低下者预后差,死亡者降钙素原较非死亡者明显升高,BMI及血清白蛋白较非死亡者明显降低。

结论奴卡氏菌感染常发生于免疫功能低下及有基础疾病的患者,临床及影像学表现无特异性,确诊依据是病原学检查结果;本病磺胺类药物治疗有效,可作为首选治疗药物。

【总页数】3页(P78-80)【作者】李小龙;王荣丽;曾春芳;王茂娟;冯银合;何清;秦超【作者单位】德阳市人民医院呼吸与危重症医学科;西南医科大学附属医院呼吸与危重症医学科;德阳市人民医院重症医学科【正文语种】中文【中图分类】R519【相关文献】1.长期应用强的松患者奴卡氏菌感染1例报告并文献复习2.肺奴卡氏菌病的诊治(附3例报告)3.系统播散性奴卡菌感染两例诊治分析4.一例奴卡氏菌皮肤感染患者的药学监护5.奴卡菌感染临床诊治及预后分析因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。