奴卡菌病例学习

杂志精选｜15例奴卡菌病的临床分析15例奴卡菌病的临床分析杨佩红,周柯,康蓓佩,贺文芳,白露,徐修礼△西检验科奴卡菌是一种需氧革兰阳性分枝状杆菌,具有弱抗酸性,该菌广泛分布于自然界,多为腐生菌。

可经呼吸道或皮肤伤口侵入人体,引起局部感染,并可经血循环播散至其他器官。

奴卡菌可引起人类肺部、皮肤、中枢神经系统、角膜、脊椎、手术切口等各系统、各部位的感染[1]。

但奴卡菌感染的微生物学、影像学和临床表现无显著特征性,造成临床对奴卡菌病的诊断率偏低,容易漏诊和误诊。

近年来随着合并基础疾病及免疫功能受损患者的增加,该病的检出率呈上升趋势。

本文回顾性分析并总结2015-2019年本院确诊的15例奴卡菌病患者的临床资料,以期为临床诊断及治疗提供参考。

资料与方法1.1 一般资料选择2015年1月至2019年12月本院确诊的奴卡菌病患者15例为研究对象。

诊断标准:临床标本培养奴卡菌阳性。

1.2 方法收集15例患者的临床资料,包括病史、基础疾病、发病前是否应用激素和(或)免疫抑制剂、临床表现、影像学特点、病理学检查结果、实验室检查结果、病原学特点、治疗与预后等。

1.3 统计学处理采用Excel2010统计和分析数据。

计量资料以x±s表示,计数资料以例数表示。

结果2.1 一般资料15例患者中,男7例,女8例,年龄29~86岁,平均(55.6±13.3)岁。

既往体健者4例,其中2 例肺部感染患者为农民,分别从事加工无纺布、电焊工作,另 2 例患者无任何诱因及危险因素。

11例患者合并基础疾病或有移植手术史,其中慢性乙型肝炎患者4例(分别伴有支气管扩张咯血、溶血性贫血、低蛋白血症、慢性阻塞性肺疾病),肾病综合征患者2例(分别合并类固醇性糖尿病、低蛋白血症、肺结核),心脏移植术后患者2 例(其中1例合并糖尿病),系统性红斑狼疮患者1例(合并低蛋白血症),慢性支气管炎患者1例,糖尿病患者1例。

这11例患者中,有4例患者长期使用免疫抑制剂或激素。

奴卡菌感染患者药学服务案例一、案例背景知识奴卡菌为条件致病菌，该病原体主要通过呼吸道吸入或创口侵入机体，一般发生在免疫功能低下或缺损如接受细胞毒药物化疗或长期大量使用免疫抑制剂等的患者中。

奴卡菌感染在临床较为少见，易被延误诊断或漏诊，病死率一般为30.0%～41.2%。

重视病原学检查、早期诊断，及时治疗可有效减少奴卡菌的播散和降低奴卡菌感染的致死率。

虽然该类疾病较为少见，但作为一名抗感染药物专业临床药师，应该对该病种的诊断、药物治疗、重点药学监护、药物不良反应等进行全面掌握，扩大知识面，提高药学服务水平。

二、案例基本情况患者，女，44岁，体重：43kg，身高：162cm，BMI：16.4，入院时间：2011年6月15日，出院时间：2011年8月29日。

现病史：患者于2010年11月诊断为“肾病综合征”，给予口服“甲泼尼龙32～40mg、环孢素A 100～150mg”治疗，出院后继续口服药物治疗；2011年3月12日因胃部不适就诊，因有发热、咳嗽等症状行胸片检查示左肺阴影，转入呼吸科继续治疗，具体治疗不详；2011年3月21日转入当地另一家医院，考虑“肺曲霉菌感染”，停用环孢素A，激素逐渐减量，间断给予利奈唑胺、伏立康唑、哌拉西林钠/他唑巴坦、亚胺培南/西司他丁钠、厄他培南、卡泊芬净、吗替麦考酚酯、甲泼尼龙等治疗。

治疗期间患者症状未见好转，肺部CT有所好转，但仍有明显实变影，并出现发热，体温最高39℃，多在上午发热，发热前无明显寒战，应用退热药物后可大汗退热，同时有活动时憋气、咳嗽、咳黄白色黏痰。

5月底患者再次出现高热，体温最高39℃，2011年6月15日来本院就诊，以“肺部感染”收入急诊留院观察病房；2011年6月19日收入呼吸科。

患者自发病以来，纳差，小便量可，激素已完全停用。

入院查体：身高162cm，体重42kg，体温39.2℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。

急性面容，表情忧虑，左下肺呼吸音低。

张嵩老师讲堂——奴卡菌放线菌属总论我先讲放线菌，这样系统话雪 11:27放线菌是一个革兰氏阳性的原核生物类群，与人类的生产和生活关系极为密切，目前广泛应用的抗生素约70%是各种放线菌所产生。

一些种类的放线菌还能产生各种酶制剂（蛋白酶、淀粉酶、和纤维素酶等）、维生素（B12）和有机酸等。

话雪 11:27看这段描述，凡是有利就有弊。

话雪 11:28放线菌对我们还是有很大帮助的。

话雪 11:28放线菌细胞构造和细胞壁的化学组成都与细菌十分相似，又有许多细菌所没有的特点，具有一些真菌家族的特征，例如菌体呈纤细的丝状，而且有分枝。

从生物进化的角度看，它是介于细菌与真菌之间的过渡类型。

话雪 11:29这段文字说明了他为什么不是细菌或真菌。

话雪 11:29放线菌在自然界中分布很广，主要以孢子繁殖，其次是断裂生殖，大多数不致病。

对人致病的放线菌可分含和不含分枝菌酸2类。

话雪 11:29大部分很安全话雪 11:30含分枝菌酸的放线菌有奴卡菌属、分枝杆菌属和棒状杆菌属；不含分枝菌酸的有放线菌属。

话雪 11:31结核应该属于放线菌属，所以奴卡抗酸染色可以弱阳性，所以查到结核杆菌也可能是奴卡菌。

话雪 11:31放线菌属和奴卡菌属因能形成有分枝的长丝，缠绕成团，且引起的疾病常呈慢性过程，酷似真菌感染，故以往曾将其列入真菌。

二者同属原核微生物，细胞核无核膜，细胞壁由二氨基庚二酸和磷壁酸构成，菌丝横径比真菌细，其增殖不是孢子形成或丝状芽生，而是通过分裂复制，对常用的抗细菌抗生素敏感，而对抗真菌药物不敏感。

奴卡菌总论话雪 11:32好，放线菌属总论先讲这些，现在开始讲奴卡菌。

话雪 11:33奴卡菌属放线菌目，1888年由Nocard首次分离，是革兰染色阳性、需氧丝状细菌，其形态与衣氏（以色列）放线菌相似，但菌丝末端不呈现棍棒状膨胀，部分弱抗酸染色阳性，用不同浓度的脱色液进行抗酸染色，所用脱色液浓度越低，抗酸染色阳性率越高。

标准抗酸染色（3%盐酸）阴性，而采用改良的弱抗酸染色(1%硫酸)则为阳性，此点能与结核分枝杆菌区别。

肺奴卡菌病1例并文献复习奴卡菌病是由奴卡菌属引起的急性、亚急性或慢性化脓性疾病。

奴卡菌病属机会性感染，其临床表现多变，肺部是主要的受累器官。

近年来，由于免疫抑制剂的使用以及检测方法的改进，本病的发病率呈上升趋势[1]。

但是，由于实验室检查技术的限制，本病极易误诊为其它疾病。

本文通过分析我院就诊的1例肺奴卡菌病患者的临床资料并进行文献复习，以提高对该病的认识。

一、临床资料患者男，17岁。

因“咳嗽、咳痰1周”于2013年1月10日入院。

患者于1周前受凉后出现咳嗽、咳黄痰，量不多，无发热、气促等不适。

门诊查血常规示白细胞23.1×109/L，中性粒细胞比例86.3%，胸片示：右上肺感染，予以“头孢硫脒”治疗4天后症状改善不明显入院。

2月余前因肾病综合征一直口服激素治疗，现治疗剂量为甲泼尼龙12mg/天。

入院后查血常规示白细胞15.9×109/L，中性粒细胞比例81.6%，胸部CT示：右肺上叶尖后段及肺门旁可见多个团片状密度增高影，部分病灶已液化（图1左）。

入院后予头孢哌酮+甲硝唑抗感染，并行纤维支气管镜检查示右肺上叶开口处见较多白色粘性分泌物，2次支气管灌洗液涂片见少量G+杆菌，菌体呈菌丝状，疑似奴卡菌属某种；支气管刷取物16S rRNA 基因测序确诊为奴卡菌感染。

随后2次痰涂片亦见少量G+杆菌，疑似奴卡菌属某种。

考虑为患者本身患肾病综合征及长期使用激素导致奴卡菌感染，在使用头孢哌酮及甲硝唑的基础上加用复方磺胺甲噁唑抗奴卡菌感染，同时予以激素逐渐减量至甲泼尼龙10mg/天维持，期间查头颅CT未见明显异常。

治疗三天后患者咳嗽明显减轻，咳少量黄白色粘痰，两周后复查血常规示白细胞14.9×109/L，中性粒细胞比例78.4%，胸部CT示右肺上叶病变明显吸收，残留多发薄壁空洞影（图1中），予以出院并继续予复方磺胺甲噁唑治疗，出院三月后复查胸部CT示右上肺渗出病变较前进一步吸收，边界较前清楚，原空洞范围较前缩小（图1右）。

一例奴卡菌感染患者用药分析一、案例背景知识简介奴卡菌为需氧、可形成气生孢子的放线菌，主要种类有星形奴卡菌、巴西奴卡菌等，其中星形奴卡菌致病力最强，在我国最为常见。

该病原体主要通过呼吸道吸入或创口侵入机体，尤其易感染免疫力低下的患者，肺奴卡菌感染常常以肺炎表现为主，亚急性多见。

近年来，在免疫功能低下或缺损的疾病如慢性肉芽肿性疾病、白血病、淋巴瘤、艾滋病（CD4＜250/μl）、接受细胞毒药物化疗或长期大量使用免疫抑制剂等患者中，奴卡菌病的发病有所增加。

临床药师通过对一例奴卡菌感染患者治疗经过的跟踪与分析，熟悉奴卡菌感染的特点及诊断标准，掌握其治疗的主要原则，提高自身专业水平，为临床提供更好的药学服务奠定基础。

二、病例内容简介患者，女性，42岁，1996年患肾结核，行左肾切除术后抗结核治疗2年，期间一般情况可。

2010年11月在当地医院诊断为“肾病综合征”，口服“甲泼尼龙32～40mg、环孢素A100～150mg”治疗；2010年12月22日出院后继续口服药物治疗；2011年3月12日因胃部不适就诊于当地医院，因有发热，咳嗽等症状行胸片检查示左肺阴影，转入呼吸科继续治疗，具体治疗不详；2011年3月21日结合患者症状体征和外院多次真菌G试验弱阳性，考虑患者肺部曲菌感染可能性大，予停用环孢素A，激素逐渐减量，给予“利奈唑胺、伏立康唑、哌拉西林钠他唑巴坦、亚胺培南/西司他丁、厄他培南、醋酸卡泊芬净、吗替麦考酚酸酯、甲泼尼龙”等治疗后，患者一般症状未见好转，肺部CT仍有明显实变影，并出现发热，体温最高39℃，多在上午发热，发热前无明显寒战，应用退热药物后，发热可改善；伴咳嗽、咳黄白色黏痰。

为求进一步诊治，2011年6月15日本院门诊以“肺部感染”收入院。

入院查体：体温：39.2℃，脉搏：100次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg，身高：162cm，体重：43kg，体表面积：1.42m2。

急性面容、表情忧虑，左肺呼吸音低，右肺呼吸音清；双侧踝部及足背趾凹性水肿。

奴卡菌肺炎——张嵩病例来⾃肺部影像群简单病史：男，70岁。

咳嗽、咳痰、喘憋10年，加重1周。

患者10年前出现咳嗽、咳⽩痰，伴有活动后⽓促，多好发于秋冬季节，每次发作持续1-2⽉，经抗炎、解痉、平喘等治疗或天⽓转暖后症状可缓解。

近5年来上述症状频繁发作，症状逐年加重。

1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰增多，黄痰，胸闷、⽓促明显⽽⼊院。

有烟酒史40年。

辅助检查：⾎常规：⾎WBC 12.39×109/L ,N 89.8%，L 5.0%。

⾎沉：120mm/h。

⾎⽓分析：PH 7.52 PCO2 25mmHg PO2 55mmHg。

⽣化⽰：⽩蛋⽩22.02mmol/L。

真菌涂⽚未见菌丝和孢⼦。

痰液未见肿瘤细胞。

胸部CT：双肺多发结节、斑⽚、实变密度影,可见⽀⽓管充⽓征，纵隔内可见肿⼤淋巴结，双侧胸腔少量积液。

诊断：肺奴卡菌病低蛋⽩诊断依据：⽼年男性，有COPD病史，双肺多发病变，以结节和实变为主，患者有明显低蛋⽩⾎症，⾸先考虑肺奴卡菌病可能。

⾎症患者⼊院后与抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。

2次痰培养⽰：星形奴卡菌，药敏试验提⽰对利奈唑胺、四环素和亚胺培南敏感，对万古霉素耐药。

1次痰培养抗酸染⾊弱阳性。

予利奈唑胺和复⽅新诺明对症治疗2周后患者病表情明显好转，单⽤复⽅新诺明治疗1⽉后复查胸部CT，病变较前明显吸收。

见⾯看他治疗后复查的——张嵩⽼师——1⽉后有吸收但是没有完全吸收，说明此病凶险。

关于奴卡菌肺炎，南边⽼师有⾃⼰的观点，我们⼀起学习⼀下：潘军平——我个⼈的理解，奴卡菌进⼊肺内通过两种途径：1、吸⼊之后定植，等免疫⼒下降再出来。

2、进⼊其他部位，通过⾎道过来。

考虑直接吸⼊马上引起病变的不多，所以其影像表现就会出现两类情况：1、有结节状的随机分布⾎道来源的，属于这⼀类，然后朝周围侵犯。

2、⽆序状，散发，不是沿⽀⽓管分布，好像肺内随随便便⼀个点就冒出来了，我觉得这可能符合吸⼊定植在肺内的，也就是在免疫⼒下降之后，起来的。

㊃病例报告㊃通信作者:乔华,E m a i l :qh 1202@163.c o m 奴卡菌感染2例并文献复习于鸿敏,乔 华,张向宁(秦皇岛市第一医院呼吸科,河北秦皇岛066000)关键词:奴卡菌;糖皮质激素中图分类号:R 56文献标识码:B文章编号:1004-583X (2016)09-1030-02d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.09.027 奴卡菌病是奴卡菌属引起的局限或播散性化脓性疾病,可呈急性㊁亚急性或慢性经过㊂此病既往罕见㊂但近年来,随着免疫功能低下㊁淋巴瘤㊁艾滋病㊁接受细胞毒药物化疗或长期大量使用免疫抑制剂等患者的增多,该病发病率较前增加㊂现就我院2例奴卡菌感染病例报告如下㊂例1:女,45岁,主因 咳嗽㊁咳痰4个半月,加重伴发热1天 于2015年9月22入院㊂患者4个半月前无诱因出现咳嗽,咳少量黄白色粘痰,伴胸闷㊁气短,无喘息㊁气急,无胸痛㊁咯血,无乏力㊁盗汗,无发热,院外应用止咳药物治疗效果不佳㊂入院前10天出现上述症状加重,1天前出现发热,体温最高39.6ħ,无畏寒㊁寒战,院外静脉滴注 哌拉西林他唑巴坦 抗感染治疗,体温控制不佳,遂查肺C T 示左肺可见大片状密度增高影,其内可见含气囊腔及空洞影,左肺可见局限性气胸㊂既往诊断 系统性红斑狼疮㊁狼疮性肾炎 病史6年,持续口服激素治疗6年(醋酸泼尼松25m g ,每日1次);2型糖尿病病史6年;无吸烟饮酒史㊂入院体检:体温38.5ħ,慢性病容,左下肺可闻及湿性啰音,未闻及干啰音㊂实验室检查:血常规,白细胞9.64ˑ109/L ,红细胞2.79ˑ1012/L ,血红蛋白86g /L ,淋巴细胞百分比0.86,中性粒细胞百分比0.88㊂血沉144mm /1h ㊂血气分析:P H7.48,二氧化碳分压(P C O 2)38mmH g (1mmH g =0.133k P a ),氧分压(P O 2)77mmH g ㊂C 反应蛋白快速测定189.78m g /L ㊂癌胚抗原6.63μg/L ,抗双链D N A -I F 阴性抗环瓜氨酸肽抗体阴性㊂抗S S A 抗体+19,抗核抗体-I F+N 1:100-㊂患者入院后给予静脉滴注头孢哌酮舒巴坦及口服莫西沙星抗感染,后痰培养回报:奴卡菌感染(图1)㊂给予加用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(片剂,0.4/0.08g )2片,每日2次抗感染治疗㊂2015年9月30日复查肺C T 示:左上肺见团片状稍高密度影,内见部分积气影;余肺野内见小斑片及条片状稍高密度影,左侧少量胸腔积液㊂较前对比左上肺团片状密度增高影较前减小(图2㊁3)㊂患者一般状态好转,于2015年10月8日出院㊂患者出院后继续口服磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(片剂,0.4/0.08g ),1月后复查C T (2015年11月2日)较前对比左上肺团片状稍高密度影较前明显吸收减少,其内积气影减少(图4㊁5)㊂例2:男,74岁,主因 发现右大腿肿物2月,右下肢疼痛10天 于2015年9月21入院㊂既往2年前于我院诊断 隐源性机化性肺炎 ,持续口服激素治疗;既往长期大量吸烟史㊂入院体检:右大腿表面皮肤颜色正常,皮温正常,可触及大小7c mˑ4c mˑ3c m 肿物,活动度尚可,与周围组织边界欠清,压痛(+),并向右小腿及右足外侧放射,T i n e l 征(+)㊂右膝关节活动范围正常㊂右小腿㊁足感觉未见异常㊂皮下肿物超声:右侧大腿背侧腘绳肌内探及范围约7.0c mˑ4.3c mˑ2.7c m 偏液性回声,边界欠清,向上下极延伸,内回声较稠厚,可见密集的点状回声,其内未见明显血流信号㊂考虑右侧大腿背侧腘绳肌内稠厚囊性回声,血肿待除外㊂右大腿M R I 示:右腿股二头肌长头内见异常信号影,T 2W I 呈高信号,边界尚清(图6),临近肌肉受挤压,患者于2015年9月25日在腰麻下行右大腿皮下肿物切除术㊂术中留取病变组织及液性物送病理检查㊁细菌培养㊂病理诊断:(右大腿后侧)横纹肌及脂肪组织内见大量中性粒细胞浸润,泡沫状组织细胞增生,病变符合脓肿(图7)㊂细菌培养:奴卡菌感染㊂给予口服磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(片剂,0.4/0.08g )2片,每日2次,治疗40天后,伤口愈合良好㊂讨论 奴卡菌属是一类有菌丝㊁弱抗酸性㊁革兰染色阳性的专性需氧的原核生物,广泛存在于土壤㊁污水和腐生物中,偶可在气道或肺实质异常的慢性肺疾病患者的气道分泌物中分离出,但不发病㊂该菌可经皮肤破损处入侵,呈局限性,可表现为皮肤脓肿;可经呼吸道侵入,引起肺部感染,若患者存在免疫功能低下则可形成坏死性肺炎或肺脓肿;重者可发生血行播散,以大脑㊁肝和肾最为常见㊂大多数奴卡菌病都有肺部病变的发生㊂但其临床表现无特异图1革兰染色(10ˑ40)图2(肺窗)左上肺可见团片状密度增高影,其内可见含气囊腔,左肺可见局限性气胸图3(纵隔窗)左上肺可见团片状密度增高影,病变范围较肺窗无变化,其内可见含气囊腔图4(肺窗)左上肺团片状密度增高影较前明显吸收,其内积气影减少,左肺可见局限性气胸图5(纵隔窗)左上肺可见团片状密度增高影,病变范围较肺窗力小,其内可见含气囊腔图6右腿股二头肌长头内见异常信号影,T2W1呈高信号,边界尚清,临近肌肉受挤压图7H E染色(10ˑ10)性,最常见的临床表现为发热和咳嗽[1-4],初为干咳,逐渐出现粘液脓性痰或血痰,重者可有呼吸困难㊂胸部影像典型者呈多发脓肿或小空洞㊂有报道显示肺部影像以多灶性为其特点,通常表现为肺小叶实变,相邻小叶病变融合后整个肺叶呈高密度影;累及肺间质则表现为淡薄磨玻璃样影;如实变影中央出现低密度区,考虑脓肿形成,增强肺C T有助于诊断[5]㊂由于该病症状㊁体征均无特异性,诊断依赖于实验室进行标本培养㊁鉴定发现奴卡菌㊂S a u b o l l e和S u l l a n d[6]报道细菌培养的阳性率可达95%㊂但该菌培养周期较长,一般观察24~48小时不能发现该菌生长,致使临床诊断较为困难㊂本组中的例1为系统性红斑狼疮患者,既往长期口服激素治疗,存在免疫功能低下的因素,为奴卡氏菌易感患者㊂该患者亚急性起病,以咳嗽㊁咳痰为主要表现,结合患者肺C T影像学表现及痰培养示奴卡菌生长,考虑肺奴卡菌感染诊断明确,及时给予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶抗感染治疗后,病情明显好转㊂既往认为该病各年龄段均易感,且以成年男性更多见㊂但在北京协和医院1990年至2012年的24例自身免疫性疾病合并奴卡菌感染患者的回顾性研究中显示,女性患者多见,且年龄更小,平均年龄44.2岁[7]㊂本院收治的该例患者符合该项研究㊂病例2中患者既往存在隐源性机化性肺炎病史,持续口服激素治疗2年,存在奴卡菌感染的高危因素,患者以右腿部皮下脓肿为主要表现,手术切除脓肿后病理及细菌培养证实为奴卡菌感染,给予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶抗感染治疗后病情好转㊂奴卡菌软组织感染如不及时治疗,可能形成瘘管㊂该例患者入院后及时手术引流并联合药物治疗,病变好转,出院后继续口服药物治疗,目前病情平稳㊂奴卡菌对磺胺类㊁氨基糖苷类㊁部分头孢菌素类㊁碳青霉烯类及喹诺酮类药物敏感,故临床确诊该菌感染后,应及时给予上述药物治疗,可单药或联合用药㊂有报道显示,体外药敏试验为多耐药的奴卡氏菌,对利奈唑胺敏感,该类患者应用利奈唑胺治疗有效[8]㊂本院收治的2例奴卡菌病患者因诊疗及时㊁治疗得当,均获得良好预后㊂因此,在临床工作中,对于长期应用激素等免疫抑制剂的患者,要警惕奴卡菌感染㊂参考文献:[1] M a r tín e zT o másR,M e nén d e z V i l l a n u e v a R,R e y e sC a l z a d aS,e ta l.P u l m o n a r y n o c a r d i o s i s:r i s kf a c t o r sa n do u t c o m e s[J].R e s p i r o l o g y,2007,12(3):394-400.[2] K u r a h a r aY,T a c h i b a n aK,T s u y u g u c h iK,e t a l.P u l m o n a r yn o c a r d i o s i s:a c l i n i c a l a n a l y s i s o f59c a s e s[J].R e s p i r I n v e s t i g, 2014,52(3):160-166.[3] C h e nY C,L e eC H,C h i e nC C,e t a l.P u l m o n a r y n o c a r d i o s i s i ns o u t h e r n T a i w a n[J].J M i c r o b i o lI mm u n o lI n f e c t,2013,46(6):441-447.[4] C h e nJ,Z h o u H,X u P,e ta l.C l i n i c a la n d R a d i o g r a p h i cc h a r a c t e r i s t i c s o f p u l m o n a r y n o c a rd i o s i s:c l ue s t o e a r l i e rd i a g n o s i s[J].P L o SO n e,2014,9(3):e90724.[5]郭川,林上奇,尤四峰.诺卡菌病的C T与M R I表现[J].中华放射学杂志,2014,48(1):58-60.[6]S a u b o l l eMA,S u s s l a n dD.N o c a r d i o s i s:r e v i e wo f c l i n i c a l a n dl a b o r a t o r y e x p e r i e n c e[J].J C l i n M i c r o b i o l,2003,41(10): 4497-4501.[7] L i S,S o n g X y,Z h a oY y,e t a l.C l i n i c a l a n a l y s i so f p u l m o n a r yn o c a r d i o s i s i n p a t i e n t sw i t ha u t o i mm u n ed i s e a s e[J].M e d i c i n e(B a l t i m o r e),2015,94(39):1-8.[8]J u l ián L a r r u s k a i n,P e d r oI d i g o r a s,J o séM.M a r i món a n dE m i l i o Pér e z-T r a l l e r o:P u l m o n a r y n o c a r d i o s i s:r i s k f a c t o r s,c l i n i c a lf e a t u r e s,d i a g n o s i s a n d p r o g n o s i s[J].A n t i m i c r o bA g e n t sC h e m o t h e r,2011,55(6):2995-2998.收稿日期:2016-05-04编辑:姜恒丽。