血液疾病合并奴卡菌感染的诊断和治疗

杂志精选｜15例奴卡菌病的临床分析15例奴卡菌病的临床分析杨佩红,周柯,康蓓佩,贺文芳,白露,徐修礼△西检验科奴卡菌是一种需氧革兰阳性分枝状杆菌,具有弱抗酸性,该菌广泛分布于自然界,多为腐生菌。

可经呼吸道或皮肤伤口侵入人体,引起局部感染,并可经血循环播散至其他器官。

奴卡菌可引起人类肺部、皮肤、中枢神经系统、角膜、脊椎、手术切口等各系统、各部位的感染[1]。

但奴卡菌感染的微生物学、影像学和临床表现无显著特征性,造成临床对奴卡菌病的诊断率偏低,容易漏诊和误诊。

近年来随着合并基础疾病及免疫功能受损患者的增加,该病的检出率呈上升趋势。

本文回顾性分析并总结2015-2019年本院确诊的15例奴卡菌病患者的临床资料,以期为临床诊断及治疗提供参考。

资料与方法1.1 一般资料选择2015年1月至2019年12月本院确诊的奴卡菌病患者15例为研究对象。

诊断标准:临床标本培养奴卡菌阳性。

1.2 方法收集15例患者的临床资料,包括病史、基础疾病、发病前是否应用激素和(或)免疫抑制剂、临床表现、影像学特点、病理学检查结果、实验室检查结果、病原学特点、治疗与预后等。

1.3 统计学处理采用Excel2010统计和分析数据。

计量资料以x±s表示,计数资料以例数表示。

结果2.1 一般资料15例患者中,男7例,女8例,年龄29~86岁,平均(55.6±13.3)岁。

既往体健者4例,其中2 例肺部感染患者为农民,分别从事加工无纺布、电焊工作,另 2 例患者无任何诱因及危险因素。

11例患者合并基础疾病或有移植手术史,其中慢性乙型肝炎患者4例(分别伴有支气管扩张咯血、溶血性贫血、低蛋白血症、慢性阻塞性肺疾病),肾病综合征患者2例(分别合并类固醇性糖尿病、低蛋白血症、肺结核),心脏移植术后患者2 例(其中1例合并糖尿病),系统性红斑狼疮患者1例(合并低蛋白血症),慢性支气管炎患者1例,糖尿病患者1例。

这11例患者中,有4例患者长期使用免疫抑制剂或激素。

血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真 菌病的诊断标准与治疗原则
黔西南州人民医院血液科 -----付星
精选课件
1
中华内科杂志 ２０１７ 年 ６ 月第 ５６ 卷第 ６ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｔｅｒ ｎ Ｍｅｄ， Ｊｕｎｅ ２０１７， Ｖｏｌ．５６， Ｎｏ．
参照欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTCIDG）和美国真菌病研究组（MSG）标准、美国感染性疾病学会 （IDSA）指南 及欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）等指南，对我 国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则进行了再次修订。 •结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展诊断体系分 层：确诊
临床诊断
拟诊
未确定
•治疗方面按预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗、目标治疗的策 略进行分层和修订。
精选课件
中国侵袭性真菌感染工作组
2
侵袭性真菌病定义
侵袭性真菌病（invasive fungal disease IFD）
系指真菌侵入人体，在 组织、器官或血液中生 长、繁殖，并导致炎症 反应及组织损伤的感染 性疾病。
体两性霉素Ｂ。 • 近平滑念珠菌 推荐首选氟康唑和脂质体两性霉素Ｂ。 • 克柔念珠菌 可选择药物为棘白菌素类、脂质体两性
霉素Ｂ、伏立康唑。
• 念珠菌血症患者应考虑拔除中心静脉置管，若保留静 脉导管，推荐棘白菌素类和脂质体两性霉素Ｂ治疗。
• 念珠菌血症患者抗真菌治疗应持续至临床症状和体征 恢复且确认血培养转阴性后2周以上。
注：Ｇ 试验为（１，３）-β-Ｄ-葡精聚选糖课试件 验；ＧＭ 试验为半乳甘露聚糖试验 11
注：Ｇ 试验为（１，３）-β-Ｄ-葡聚精糖选课试件验；ＧＭ 试验为半乳甘露聚糖试验 12
二、诊断标准

例 ２ 男 ，４５岁 。自述无 任何 原 因 于 １９８５—１０—１６突然 高 热 ，体 温 ３９．５℃，左胸 痛 ，干 咳无 痰 ，曾在 当地 医 院 诊 断 为 “结 核 性 胸 膜炎 ”，抗 结 核治 疗 １０ ｄ后 出现 咳 少 量 粉 红 色脓 痰 。 胸 透诊 断为 “左 渗 出 性 胸 膜炎 有 少 量 积 液 ”。继 续 抗 结 核 治 疗 ７ ｄ．体 温 持 续 上 升 至 ４０—４ｌ℃ ．加 红 霉 素 、庆 大 霉 素 后 症 状 无 改 善 ，胸 腔 穿 刺 抽 出 大量 脓 液 ，行 胸 腔 引 流 。 于 １９８６—０３— １０以脓 胸 、肺 脓肿 、支 气管 胸 膜 瘘 人 笔 者 所 在 医院 。查 体 ：颈 软 ，气 管 稍 右偏 ，左 胸膨 隆 ，呼 吸运 动减 弱 ，左 胸 中 部 、下 部 语 颤 减 弱 ，叩 浊 ，呼 吸音 近 于 消 失 。心 率 １０４次 ／ｍｉｎ，律 齐 。腹 平 软 ，肝脾 肋 下未 触 及 ，双下 肢 浮肿 ，左 胸 引 流 管 下 方 可见 约 ５ ｃｍｘ４ ｃｍ 皮 肤 红肿 、隆 起有 脓 点 。Ｘ 线 胸 部 平 片 示 ：左 侧 ｌ、２、 ３肋 可 见 大 小 不等 数 个 棉 球 状 阴影 ，自第 ２肋 间 以下 均 匀 的 密 度 增 高 阴影 ，左 肋 膈 角 消失 ，右 肺 无 异 常 。检 验 ＷＢＣ１５．２× ｌ０札 ，中性 ０．９５；痰 涂 片 染 色 找 到 丝 状 体 ，杆 状 及 球 状 体 各
医药 杂 志 ２０１０年 ０２月 第 ２７卷 第 ｏ２期 Ｐｒａｃ Ｊ Ｍｅｄ＆ Ｐｈａｒｍ．Ｖｏｌ ２７￣２０１０－０２ Ｎｏ．０２
· ｌ２７·
肺奴 卡菌病 的诊 断与治疗 ：附 ２例报告
粱贯 洲 ．孙 俐 丽

分析结果显示， 选用伊 曲康唑或两性霉 素 Ｂ脂质制 剂治疗这 部分 患者 比其他 药物 更具优 势 Ｊ 。 两性 霉素 Ｂ的应用应同时考虑疗效和不 良反应 两方面 ，
在某些高度 怀疑 Ｉ Ｆ Ｉ的患者 ， 应及 时应用 两性霉 素
Ａ Ｊ Ｒ，１ ９ ９ ７， １ ６ ９ ：１ ３ ４ ７ — １ ３ ５ ３ ．
预防应用抗真菌 药， 同时需要严 密监视 Ｊ 。真菌感
染的治疗可以分为： 预防治疗、 经验性治疗 以及 临床
诊断治疗 ： （ １ ） 预 防治疗指 在真菌感 染 的高危 患者
（ 如持续性 中性粒 细胞缺乏 、 长 期应用 激素及 免疫 抑制剂 、 合 并糖尿病 等易致感 染 的代谢 性疾 病等）
ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｈ ｅ ｍａ ｔ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｎｃ ｅｒ ： ｒ ｅ ｃ ｅ ｎ ｔ ｄ ｅ ｖ ｅ ｌ ｏ ｐｍｅ ｎ ｔ ｓ ． Ｈｅ ａ ｔ ｍ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ．２ ０ ０ ３． ４３ ８ － ４ ７ ２ ． ２ Ｈｅ ｕ ｓ ｓ ｅ ｌ ＣＰ． Ｋａ ｕ ｃ ｚ ｏ ｒ ＨＵ， Ｈｅ ｕ ｓ ｓ ｅ ｌ ，ｅ ｔ ａ Ｌ Ｅａ ｒ ｌ ｙ ｄ ｅ ｔ ｅ ｃ ｉ ｔ ｏ ｎ ｏ ｆ ｐ ｎ ｅ ｕｍｏ ｎ ｉ ａ ｉ ｎ ｆ ｅ ｂ ｉｌ ｒ ｅ ｎ ｅ ｕ ｔ ｒ ｏ ｐ ｅ ｎ ｉ ｃ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ：Ｒ ｓ ｅ ｏ ｆ ｔ ｈ ｉ ｎ — ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｃ Ｔ．
作者单位 ： ２ ０ ０ ０ ２ ５上海第二 医科 大学附属瑞金 医院血液科
状和体征 ， 应给予早期积极抗真菌药物治疗 ， 这 类患 者如仅持续发热而无其他症 状和体征 ， 则给予经验

下呼吸道感染
咳嗽. 胸痛.咳血. 呼吸困难 胸膜摩擦音 达不到主要标准的 任何新的浸润
临床表现
鼻窦感染
鼻分泌物. 鼻塞 鼻溃疡. 焦痂 或 鼻衄 眶周水肿 上颌骨压痛 硬颚黑色坏死性损伤或穿孔
中枢神经感染
脑脊液 无病原体 无恶性细胞 生化指标异常 细胞计数异常
神经病灶 癫痫发作 轻偏瘫 颅神经瘫痪
精神变化 脑脊膜刺激
➢只适合部分患者 ➢病理不典型
IFI 的诊断特点
肺部 CT 对于诊断 IFI 的价值有限，且 诊断较延迟
纤维支气管镜及灌洗对于诊断肺部 IFI 起到辅助作用
病理检查同样具有局限性
IFI 的诊断特点
早期诊断的新方法： － GM试验：采用ELISA试剂盒，可以灵敏、
快速检测HSCT患者血清中曲霉菌抗原，且特异度 较高，但界值尚存在争议；
微生物标准-1
痰液或支气管肺泡灌洗 液培养呈霉菌（包括曲 霉属、镰刀霉属、接合 菌和放线菌属等）或新 生隐球菌阳性；
痰液或支气管肺泡灌洗 液经直接镜检或细胞学 检查，发现霉菌或隐球 菌；
鼻窦抽取液直接镜检或 细胞学检查，或培养呈 霉菌阳性
微生物标准-2
血液真菌培养阳性 无菌体液中，经直接镜
深入研究IFI的诊治奠定了基础
IFI定义的三个因素
宿主因素
临床标准 微生物 标准
临床标准（主要）
下呼吸道感染
•晕轮征 •新月形空气透亮征
鼻窦感染 放射学依据
中枢神经系统感染
放射学依据
≥ 1
临床表 现
慢性播散性念珠菌病
肝或脾的牛眼状损伤
播散性真菌感染
• 不明原因的丘疹或 • 结节皮肤损伤 • 脉络膜视网膜炎 • 眼内炎

内生长为肉眼可见的菌落, 有时需4-6周。在常 规接种时同时涂片, 显微镜下见到G+ 杆菌呈分枝 状或革兰氏染色着色不均匀的丝状菌时需高度怀 疑 弱抗酸性：主要区别于结核分支杆菌抗酸性强, 不易脱色 多次、多部位采集标本进行病原学检查
治疗
特效：磺胺类 有效：部分头孢菌素类、氨基糖甙类、碳青霉烯
肺结核：结核表现体征，肺内粟粒性阴影。
特异性感染性疾病如放线菌病及曲菌病，前者可 查到硫磺颗粒，后者则无皮下脓肿。
转移瘤、韦格纳肉芽肿病等。
确诊
金标准----病原学检查 标本采集：痰液、脓液、支气管肺泡灌洗液、胸
腔积液及肺组织。脑脊液、尿液 奴卡菌生长缓慢, 在37℃需氧培养下多数于2-7d
需与肺脓肿、结核、真菌感染、转移瘤、韦格 纳肉芽肿病等鉴别。
男, 44岁。以头痛、发热伴咳嗽、咳痰、腰痛19天为主诉入院。5年前于 当地医院诊断为慢性乙型病毒性肝炎,并经肾穿刺活检诊断为乙型肝炎相关 性膜增殖性肾小球肾炎,给予激素、免疫抑制剂等治疗。血培养(2次):巴西 奴卡菌。给予对应治疗,10天后复查胸部CT示:片状影较前明显吸收,双肺见 弥漫结节影,空洞较前亦有缩小,双侧胸腔积液吸收。
胸部 CT 示: 弥漫片状、 结节影, 其间见多发大小不等空洞影, 分布仍以肺 野外带为主。双侧胸腔积液
疑诊
慢性消耗性疾病长期应用激素、免疫抑制剂、 抗癌药物。
近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染 环境。
不明原因发热，WBC增高，急性感染来势凶猛， 局部体征以炎症为主要表现，应用广谱抗生素 效果差。
奴卡菌病Βιβλιοθήκη 呼吸科7/22/20201
概述
奴卡菌病是奴卡菌属引起的局限或播散性化脓性 疾病，可呈急性、亚急性或慢性经过，以慢性多 见。奴卡菌病主要包括肺奴卡氏菌病、播散性奴 卡氏菌病、蜂窝组织炎、足菌肿、角膜炎等。主 要致病菌有星奴卡菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌 等。其中，星形奴卡菌引起的占80%以上。

2. Chamilos G, Luna M, Lewis RE, et al. Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center: an autopsy study over a 15-year period (1989-2003) Haematologica. 2006;91;986-989.
肺炎和持续高热是IA主要临床体征
Georg Maschmeyer,1Antje Haas, Oliver A. Cornely. Invasive Aspergillosis: Epidemiology, Diagnosis and Management in Immunocompromised Patients. Drugs 2007; 67 (11): 567-1601
40%
院内死亡率(%)
30% 20% 10%
11.1%
12小时后平均死亡率为33.1%†
0%
>12小时
12-24小时
24-48小时
>48小时
*自首次阳性血培养的采集血标本后开始计。 †
一项自2001年1月至2004年12月对157例念珠菌血症感染患者进行的回顾性队列研究，比较分析开始抗真菌 治疗的时间与患者死亡率之间的关系。
1. Greene RE, Schlamm HT, Oestmann JW.et al. Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis: clinical significance of the halo sign. Clin. Infect Dis. 2007 44: 373-9

恶性血液病合并侵袭性真菌感染的治疗方案及临床分析【中图分类号】r519 【文献标识码】a 【文章编号】1672—3783（2012）10—0004—01【摘要】目的对应用卡泊芬净与伏立康唑联合对合并患有侵袭性真菌感染的恶性血液病患者进行治疗的临床效果进行研究分析。

方法抽取88例合并患有侵袭性真菌感染的恶性血液病患者病例，将其分为对照组和治疗组，平均每组44例。

对照组患者采用伏立康唑进行治疗；治疗组患者采用卡泊芬净与伏立康唑联合进行治疗。

结果治疗组患者症状治疗有效率明显高于对照组；治疗时间和症状改善时间明显短于对照组；两组患者在用药期间均未观察到药物不良反应。

结论应用卡泊芬净与伏立康唑联合对合并患有侵袭性真菌感染的恶性血液病患者进行治疗的临床效果非常明显。

【关键词】卡泊芬净伏立康唑侵袭性真菌感染恶性血液病近年来，患侵袭性真菌感染的患者人数有逐渐增高的发展趋势，患有恶性血液疾病的患者由于需要接受大剂量的化疗，尤其是在出现骨髓移植症状后，需要应用免疫抑制剂及广谱抗生素进行治疗，这会进一步导致机体内的中性粒细胞水平明显降低，机体的免疫功能明显下降，极易导致患者出现真菌感染症状1。

本次研究中选取88例合并患有侵袭性真菌感染的恶性血液病患者病例，对应用卡泊芬净与伏立康唑联合对合并其进行治疗的临床效果进行研究分析。

现将分析结果报告如下。

1 资料和方法1.1 一般资料本次抽样患者为2009年4月至2012年4月我院就诊的88例合并患有侵袭性真菌感染的恶性血液病患者病例，将其分为对照组和治疗组。

对照组中男26例，女18例；年龄36至73岁，平均49.3岁；患病时间6至25个月，平均13.2个月；治疗组中男27例，女17例；年龄37至74岁，平均49.7岁；患病时间5至27个月，平均13.7个月。

研究对象自然资料差异无显著统计学意义（p>0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组：静脉滴注伏立康唑，每次剂量为4mg/kg，每天两次；治疗组：静脉滴注伏立康唑，每次剂量为4mg/kg，每天两次，静脉滴注卡泊芬净，每次50mg，每天一次。

老年血液病患者侵袭性真菌感染的G／GM试验联合诊断及经验性治疗分析目的：分析G/GM试验联合诊断在老年血液病侵袭性真菌感染（IFI）诊断中的应用价值，并对老年血液病IFI中经验性治疗的效果进行分析。

方法：将211例疑似老年血液病IFI患者作为观察对象，所有患者均需接受组织病理学检查及G/GM试验联合检查，以组织病理学检查结果作为诊断标准，分析G/GM试验联合检查对老年血液病IFI的诊断价值；同时对所有老年血液病IFI患者接受经验性治疗后的临床治疗效果进行分析。

结果：共有88例临床诊断为老年血液病IFI，而G/GM试验联合检查中的灵敏性为92.05%，特异性为73.98%，且G/GM试验联合检查对于老年血液病IFI有着明确的诊断价值（P＜0.05）。

同时经经验性治疗后，其治疗痊愈率为56.82%，显效率为32.95%。

结论：G/GM试验联合检查对于老年血液病IFI有着显著的诊断价值，同時经验性治疗对于老年血液病IFI 有着显著的治疗效果。

标签：血液病；侵袭性真菌感染；G/GM试验；诊断；经验性治疗随着近年来临床治疗技术的发展，血液疾病患者的生存期得到了显著的延长，但随着各类治疗手段的应用，在治疗疾病的同时也对患者的免疫功能造成严重的损伤，造成多种并发症的发生[1]。

IFI为老年血液病患者最为常见的并发症之一，在临床有着较高的发病率，同时也是导致患者死亡的最主要原因之一，而及时抗真菌治疗对于有效改善老年血液病IFI患者的预后有着十分重要的作用[2]。

目前临床对于老年血液病IFI的诊断仍主要依靠病理学检查，但因此种检查往往时间较长，往往易使患者错过有效的治疗时间。

本研究通过分析我院近年来诊治老年血液病IFI的临床经验，分析G/GM试验联合诊断在老年血液病IFI诊断中的应用价值及经验性治疗的治疗效果，以期可更好的诊治老年血液病IFI。

结果如下：1 资料与方法1.1一般资料选取我院于2012年1月～2014年7月间收治的211例疑似老年血液病IFI 患者作为观察对象，所有患者年龄均需>60岁，确诊存在血液疾病[3]，同时存在有IFI的临床症状及体征，且需除外存在其他部位恶性肿瘤及细菌感染者。

一例奴卡菌感染患者用药分析一、案例背景知识简介奴卡菌为需氧、可形成气生孢子的放线菌，主要种类有星形奴卡菌、巴西奴卡菌等，其中星形奴卡菌致病力最强，在我国最为常见。

该病原体主要通过呼吸道吸入或创口侵入机体，尤其易感染免疫力低下的患者，肺奴卡菌感染常常以肺炎表现为主，亚急性多见。

近年来，在免疫功能低下或缺损的疾病如慢性肉芽肿性疾病、白血病、淋巴瘤、艾滋病（CD4＜250/μl）、接受细胞毒药物化疗或长期大量使用免疫抑制剂等患者中，奴卡菌病的发病有所增加。

临床药师通过对一例奴卡菌感染患者治疗经过的跟踪与分析，熟悉奴卡菌感染的特点及诊断标准，掌握其治疗的主要原则，提高自身专业水平，为临床提供更好的药学服务奠定基础。

二、病例内容简介患者，女性，42岁，1996年患肾结核，行左肾切除术后抗结核治疗2年，期间一般情况可。

2010年11月在当地医院诊断为“肾病综合征”，口服“甲泼尼龙32～40mg、环孢素A100～150mg”治疗；2010年12月22日出院后继续口服药物治疗；2011年3月12日因胃部不适就诊于当地医院，因有发热，咳嗽等症状行胸片检查示左肺阴影，转入呼吸科继续治疗，具体治疗不详；2011年3月21日结合患者症状体征和外院多次真菌G试验弱阳性，考虑患者肺部曲菌感染可能性大，予停用环孢素A，激素逐渐减量，给予“利奈唑胺、伏立康唑、哌拉西林钠他唑巴坦、亚胺培南/西司他丁、厄他培南、醋酸卡泊芬净、吗替麦考酚酸酯、甲泼尼龙”等治疗后，患者一般症状未见好转，肺部CT仍有明显实变影，并出现发热，体温最高39℃，多在上午发热，发热前无明显寒战，应用退热药物后，发热可改善；伴咳嗽、咳黄白色黏痰。

为求进一步诊治，2011年6月15日本院门诊以“肺部感染”收入院。

入院查体：体温：39.2℃，脉搏：100次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg，身高：162cm，体重：43kg，体表面积：1.42m2。

急性面容、表情忧虑，左肺呼吸音低，右肺呼吸音清；双侧踝部及足背趾凹性水肿。

～ 2011 年5 月间 32 年以来收录的肺奴卡菌感染84例文献进行分析。分析 其危险因素、临床表现、影 像学变化－、病原学特点及其耐药情况、诊断和
治疗转归等
84 病例中男59例，女25例。其中健康患者 18 例( 21. 4% ) ，其余均合并基础疾病 ，上述病例中免疫受损人群有 53 例，占 63% 。
• 结果：治疗药物以复方磺胺甲恶唑治疗为基础，多和碳青霉烯类 、喹诺酮类、 氨基糖苷类、利奈唑胺、三代头孢等联合治疗。痊愈或好转４２ 例（８４％） ，无效１例（２％），死亡７例（１４％）
• 结论 ： 免疫功能低下是肺奴卡菌感染的基础，临床表现无特异性，奴卡菌病原
菌培养阳性是唯一确诊途径，治疗药物以复方磺胺甲恶唑为主，酌情联合用药
张媛,张媛媛,李振军,万康林.诺卡氏菌研究进展[J].中国人兽共患病学报,2012,28(06):628-634.
整理版ppt
22
结论：本调查中 10 例为老年人，7 例合并COPD，证实老年人易感，其原因是 老年患者基础病多、多合并器官功能不全、营养状况相对较差，全身免疫 防御 机制削弱，并且需接受糖皮质激素、广谱抗生素、免疫抑制剂等药物治疗。
24
总结
1

3
肺奴卡菌病临 床表现和影像 无特异性，常 与肺结核，真 菌感染，肝癌 等混淆。目前 病原学检查是 其诊断的金标
准
长期使用激素 、免疫抑制剂 ；合并其他基 础疾病如肺部 疾病,结缔组织 病 等，和老年 人是感染奴卡 菌病的高危因
素
尽早明确诊断 ，首选磺胺类 药物为基础的 联合用药。临 床医生根据经 验得出目前的 药物治疗推荐 三联用药，即 复方磺胺甲恶 唑、阿米卡星 和头孢曲松钠 或亚胺培南。
外伤感染

大医护工作者足够的重视ꎮ 因此对奴卡菌感染的临床
参考文献
及治疗特点分析极为重要 [３] ꎮ
[１] 宋秀杰ꎬ路聪哲ꎬ顾珏ꎬ等. ８４ 例肺奴卡菌病文献回顾性
用 Ｘ 线、ＣＴ 技术及肺动脉造影进行诊断ꎬ但大部分影
[２] 陈亮ꎬ涂雄文ꎬ程玉生ꎬ等. 肺奴卡菌感染并发脓气胸一例
临床上以往诊断这种疾病的方式有很多种ꎬ如采
９４. ６６ ± １８. ０２
２１. ９８４
１５. ００４
４６. ７４ ± ８. ２１
０. ００３
有效率[ ｎ (％ )]
６(６６. ６７)
５６. ８３ ± １２. ０８
１１(９１. ６７)
０. ０１５
０. ０３２
８. ３８２
８４
包头医学院学报 ２０２０ 年 ２ 月第 ３６ 卷第 ２ 期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｂａｏｔｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅꎬ Ｆｅｂꎬ２０２０ꎬＶｏｌ. ３６ꎬＮｏ. ２
主要为复方磺胺甲恶唑、喹诺酮及三代头孢等ꎮ 其中有 ９ 例患者单一用药ꎬ１２ 例患者为联合用药ꎬ联合用药的住院时
间、症状消退时间较单一应用药物较短、有效率较高ꎮ 结论: 奴卡菌感染的临床表现通常无特异性ꎬ治疗通常以磺胺甲
恶唑为基础ꎬ在此基础上可以联合其他药物治疗ꎬ有较好的有效率ꎬ可减少患者的住院时间ꎮ 此种治疗的方法可作为临
精神神经系统疾病ꎬ无法正常沟通交流者ꎬ有多处器官
功能障碍患者ꎮ
中ꎬ其中单一应用复方磺胺甲恶唑患者 ９ 例ꎬ联合喹诺
间ꎬ症状消退时间较单一应用药物较短ꎬ有效率较高ꎮ
见表 １ꎮ
表 １ 不同组患者住院时间、症状消退时间及有效率对比
组别
例数
所有患者均行基础的护理ꎬ密切关注生

奴卡菌肺炎——张嵩病例来⾃肺部影像群简单病史：男，70岁。

咳嗽、咳痰、喘憋10年，加重1周。

患者10年前出现咳嗽、咳⽩痰，伴有活动后⽓促，多好发于秋冬季节，每次发作持续1-2⽉，经抗炎、解痉、平喘等治疗或天⽓转暖后症状可缓解。

近5年来上述症状频繁发作，症状逐年加重。

1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰增多，黄痰，胸闷、⽓促明显⽽⼊院。

有烟酒史40年。

辅助检查：⾎常规：⾎WBC 12.39×109/L ,N 89.8%，L 5.0%。

⾎沉：120mm/h。

⾎⽓分析：PH 7.52 PCO2 25mmHg PO2 55mmHg。

⽣化⽰：⽩蛋⽩22.02mmol/L。

真菌涂⽚未见菌丝和孢⼦。

痰液未见肿瘤细胞。

胸部CT：双肺多发结节、斑⽚、实变密度影,可见⽀⽓管充⽓征，纵隔内可见肿⼤淋巴结，双侧胸腔少量积液。

诊断：肺奴卡菌病低蛋⽩诊断依据：⽼年男性，有COPD病史，双肺多发病变，以结节和实变为主，患者有明显低蛋⽩⾎症，⾸先考虑肺奴卡菌病可能。

⾎症患者⼊院后与抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。

2次痰培养⽰：星形奴卡菌，药敏试验提⽰对利奈唑胺、四环素和亚胺培南敏感，对万古霉素耐药。

1次痰培养抗酸染⾊弱阳性。

予利奈唑胺和复⽅新诺明对症治疗2周后患者病表情明显好转，单⽤复⽅新诺明治疗1⽉后复查胸部CT，病变较前明显吸收。

见⾯看他治疗后复查的——张嵩⽼师——1⽉后有吸收但是没有完全吸收，说明此病凶险。

关于奴卡菌肺炎，南边⽼师有⾃⼰的观点，我们⼀起学习⼀下：潘军平——我个⼈的理解，奴卡菌进⼊肺内通过两种途径：1、吸⼊之后定植，等免疫⼒下降再出来。

2、进⼊其他部位，通过⾎道过来。

考虑直接吸⼊马上引起病变的不多，所以其影像表现就会出现两类情况：1、有结节状的随机分布⾎道来源的，属于这⼀类，然后朝周围侵犯。

2、⽆序状，散发，不是沿⽀⽓管分布，好像肺内随随便便⼀个点就冒出来了，我觉得这可能符合吸⼊定植在肺内的，也就是在免疫⼒下降之后，起来的。

ａ ｒ ｎ ｌ ｃ ｔｃ ａ ｄ ｈ ｄ ｂ ｅ ｒ ａ ｅ ｉｈ ｂ ｏ ｄ ｓ ｅ ｔｕ ａ ｔｂ ｏ ｉ ｓ ｆ ｒｌ ｎ ｉ ｓＡｍｐ ｏ ｅ ｉ ｉ ’ ｕ ｅ ｗａ ｆｉｉ ｎ ．Ｃｏｎ ｌ ｉ ｎ ｇ ａ ｕ ｏ ｙ ｉ ｎ ａ ｅ ｎ ｔｅ ｔ ｄ ｗ ｔ ｒ ａ － ｐ ｃ ｒ ｍ ｎ ｉ ｉ ｔｃ ｏ ｏ ｇ ｔ ｍｅ ． ｈ ｔ ｒｃ ｎ Ｂ Ｓ ｓ ｓ ｅ ｆ ｅ ｔ ｃ ｃ ｕｓ ｏ
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根据血液 病 ／ 恶性肿瘤患者侵袭性 真菌感染的诊断标准与 治疗 原则 （ 修订 版 ） 行分 层诊断 及治疗 ［ 进 １ １ 。明确 诊断 的患者
随机 治疗 首选 两性 霉素 Ｂ或氟康 唑 。氟康 唑具体 用法 ： 首次
静点 ４ ０ ， ０ ｍｇ 以后每 日 ２ ０ ｇ ０ ｍ 。两性 霉素 Ｂ具 体用 法 ： １ 第 天
症 状无变化 或加重 ， 肺部 Ｃ Ｔ显示肺部炎症 未吸收为无效 。
１ 统计学处理 ． ４
细菌学证据是 真菌感染的 “ 金标准 ” 。而本组资料显示 ， 血 培养 均未培养 出真菌 。痰 培养有 ３ 培养 出白色假丝酵母菌 。 例 虽然痰 培养较 血培养 的阳性 率高 ， 但能够 留取标本 的患者仅 占
・
临床探 讨 ・
２ １ 年 １ 月第４ 卷第３ 期 ０ １ １ ９ ３
血 病 者 并 菌 染 临 观 液 患 合 真 感 的 床 察

1 病例资料
患者，女性，45 岁，因“发热、恶心伴嗜睡 1 周”于 2018 年 10 月 07 日收入院。4 月前于我院肾穿刺活检确诊为膜性肾病，起 始足量口服强的松（60mg/d）治疗原发病，后逐渐减量至 25mg/ d 维持治疗，环磷酰胺累积量 6.4g。服药期间每月复查肾功能未 见异常，24 小时尿蛋白定量维持在 1.3-4.5g 之间，血白蛋白维持 在 20-32g/L 之间。既往否认高血压、心脏病、糖尿病病史。患 者于 1 周前无明显诱因出现发热，体温最高 39.3℃，伴畏寒、恶 心 、乏 力 ，间 断 嗜 睡 ，无 胸 闷 、憋 气 ，无 腹 痛 、腹 泻 ，就 诊 于 我 院 急 诊科，测血压 80/52mmHg，血糖 28.3mmol/L，血钾 3.0mmol/L，D 二聚体 12490ng/L，PCT 2.9ng/L，血常规：白细胞 1.43×109/L，中 性粒细胞百分比 94.4%，血红蛋白 46g/L，血小板 178×109/L，血 肌酐 49.2umol/L，胸部 CT：双肺斑片状密度增高影伴胸腔积液及 少量积气，不除外右侧脓胸。诊断为：感染性休克 肺部感染 胸 腔积液 贫血（重度）粒细胞减少 肾病综合征 继发性糖尿病，给 予 抽 取 血 培 养 、奥 立 妥 联 合 泰 能 抗 感 染 、输 血 、补 液 、抗 凝 、营 养 支持等治疗。患者于急诊科治疗 5 天后症状未见明显改善。为 求进一步诊治，入住急诊 ICU。体格检查：T:38.2℃ P:120 次 / 分 R:25 次 / 分 BP:106/78mmHg（应用多巴胺泵入）。慢性病容，全 身可见散在淤血点，右侧大腿内侧可见直径约 3cm 烫伤，已经结 痂，骶尾部可见约 5×6cm 褥疮，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在 湿性啰音，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软， 无压痛，双下肢可见重度指凹性水肿，病理征未引出。急查血气： PH 7.54，氧 分 压 64.1mmHg，二 氧 化 碳 分 压 34.3mmHg，氧 饱 和 度 95.1%，血 钾 2.3mmol/L，血 钠 157mmol/L，血 钙 0.75mmol/L， 葡萄糖 14.3 mmol/L，乳酸 4 mmol/L，PCT 18.27ng/ml，血白蛋白 20.6g/L。真菌 G 实验、真菌 GM 实验阴性。乙肝、丙肝、梅毒及 艾滋病抗体均阴性。留取痰培养，烫伤处、褥疮处取标本送细菌 培养，应用美罗培南 1g q8h i.v.gtt、大扶康 200mg qd i.v.gtt、拜复 乐 0.4g qd i.v.gtt 抗感染，并给予补液、维持水电解质平衡，输注 红细胞，胸腺法新增强免疫力，补充白蛋白，去甲肾上腺素升压， 并给予瑞白升白细胞、调节肠道菌群，营养支持及对症治疗。血 培养结果提示：皮疽奴卡菌，药敏显示对复方新诺明、环丙沙星、 头 孢 噻 肟 敏 感 ，对 庆 大 霉 素 、妥 布 霉 素 、氨 苄 西 林 、红 霉 素 耐 药 。 给予加用复方新诺明（0.4g：80mg）3 片 q8h 口服 .，于我科住院 20 天，生命体征平稳、血常规等各项指标基本正常，血液培养未 培养出致病菌，复查胸部 CT 较前好转后出院。