肺奴卡菌病-完整版本

这种肺部感染，90%医生没见过---肺奴卡菌病我国于1986 年首次报道了奴卡菌病例，随着器官移植的广泛开展以及对病原体检出能力的提高，有关肺奴卡菌病的报道逐渐增多。

9 月 6 日，在 2019 中华医学会呼吸病学年会（第二十次全国呼吸病学学术会议）上，广州呼吸病研究所叶枫教授就「奴卡菌病的诊治进展」进行了如下介绍。

奴卡菌病是由奴卡菌感染引起的局部或播散性的、亚急性或慢性化脓性疾病，多数经呼吸道侵入人体而发病。

该病常见于免疫功能低下者，如实体器官或造血干细胞移植受者、血液系统恶性肿瘤、长期接受糖皮质激素或细胞毒性药物治疗者；但在免疫功能正常宿主的奴卡菌病亦不少见，甚至可发生重症感染。

流行病学本病呈全球散发，无季节差异，各个年龄段普遍易感，以成年男性多见。

各国的奴卡菌发病率存在差异。

例如数据显示，美国和法国分别每年有 500～1000 例和 150～250 例；而西欧各国，每 10 万例住院患者中仅有 0.04 例奴卡菌病患者。

易感人群为：男性、慢性肺基础疾病（支气管扩张、COPD、支气管哮喘患者）；糖尿病、肾功能不全、移植受者、长期使用糖皮质激素、长期使用免疫抑制剂患者；感染途径：经呼吸道、消化道、伤口感染，其中吸入为最主要的感染方式。

肺部、中枢神经系统、皮肤、骨和关节、肾脏、肾上腺等多脏器均可受累，其中以肺部受累最常见。

感染类型感染的病原菌以皮疽奴卡菌和盖尔森基兴奴卡菌为多见；且易合并伴发感染（免疫抑制宿主高达 57% 存在伴发感染，非免疫抑制宿主为47%），其中病毒感染为主（尤其是CMV），多见于免疫抑制宿主患者。

病原学放线菌属，革兰氏染色阳性专性需氧杆菌，镜下早期呈球状或杆状，伴有细长分支菌丝，弱抗酸染色阳性，抗酸染色亦可出现弱阳性。

奴卡菌为条件致病菌，无菌体液标本中检出奴卡菌均考虑感染；非无菌标本检出奴卡菌，如有相关临床症状和体征，多考虑为致病菌。

但从支气管扩张、囊性肺纤维化等结构性肺病患者的痰标本中检出奴卡菌，需鉴别定植与感染。

奴卡菌病是由奴卡菌引起的一种急性、亚急性或慢性感染性疾病。

该病在1890年由Eppinger等首先报导，常见于免疫功能低下患者，尤其是器官移植患者，一旦感染，死亡风险极高[1⁃2]。

现将解放军总医院第三医学中心确诊的肾移植术后发生肺奴卡菌病的2例病例分析报告如下。

员临床资料病例1患者男性，48岁。

主因“同种异体肾移植术后半年，发热、咳嗽伴乏力、纳差1周”入院。

患者因“慢性肾小球肾炎、尿毒症”半年前行同种异体肾移植术，术后常规三联免疫抑制剂（他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松）抗排斥治疗，肌酐恢复正常。

2个月前出现急性排斥反应，给予激素冲击治疗后好转。

1周前无明显诱因出现发热，体温最高38℃，咳嗽、咳痰伴乏力、纳差，无咳血，就诊于当地医院，行胸部CT：肺部炎性病变，给予头孢菌素治疗5d无好转，遂入我院。

查体：体温38.4℃，心率112次/min，呼吸28次/min，血压145/86mmHg （1mmHg=0.133kPa），经皮氧饱和度92%。

神志清楚，精神差，急性病容。

全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及。

双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。

肝脾未及，右下腹可见手术瘢痕，可触及移植肾。

化验检查：血常规白细胞计数（white blood cell，WBC）12.55×109/L，中性粒细胞分类94.2%，血红蛋白116g/L，血小板155×109/L。

生化检查：丙氨酸氨基转移酶16IU/L，总胆红素4.0μmol/L，白蛋白33.6g/L，肌酐121μmol/L。

血气分析：pH7.35，动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）66mmHg，动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）36mmHg。

C反应蛋白（C⁃reactive protein，CRP）86.45mg/L，降钙素原0.50μg/L。

肺奴卡菌病1例并文献复习奴卡菌病是由奴卡菌属引起的急性、亚急性或慢性化脓性疾病。

奴卡菌病属机会性感染，其临床表现多变，肺部是主要的受累器官。

近年来，由于免疫抑制剂的使用以及检测方法的改进，本病的发病率呈上升趋势[1]。

但是，由于实验室检查技术的限制，本病极易误诊为其它疾病。

本文通过分析我院就诊的1例肺奴卡菌病患者的临床资料并进行文献复习，以提高对该病的认识。

一、临床资料患者男，17岁。

因“咳嗽、咳痰1周”于2013年1月10日入院。

患者于1周前受凉后出现咳嗽、咳黄痰，量不多，无发热、气促等不适。

门诊查血常规示白细胞23.1×109/L，中性粒细胞比例86.3%，胸片示：右上肺感染，予以“头孢硫脒”治疗4天后症状改善不明显入院。

2月余前因肾病综合征一直口服激素治疗，现治疗剂量为甲泼尼龙12mg/天。

入院后查血常规示白细胞15.9×109/L，中性粒细胞比例81.6%，胸部CT示：右肺上叶尖后段及肺门旁可见多个团片状密度增高影，部分病灶已液化（图1左）。

入院后予头孢哌酮+甲硝唑抗感染，并行纤维支气管镜检查示右肺上叶开口处见较多白色粘性分泌物，2次支气管灌洗液涂片见少量G+杆菌，菌体呈菌丝状，疑似奴卡菌属某种；支气管刷取物16S rRNA 基因测序确诊为奴卡菌感染。

随后2次痰涂片亦见少量G+杆菌，疑似奴卡菌属某种。

考虑为患者本身患肾病综合征及长期使用激素导致奴卡菌感染，在使用头孢哌酮及甲硝唑的基础上加用复方磺胺甲噁唑抗奴卡菌感染，同时予以激素逐渐减量至甲泼尼龙10mg/天维持，期间查头颅CT未见明显异常。

治疗三天后患者咳嗽明显减轻，咳少量黄白色粘痰，两周后复查血常规示白细胞14.9×109/L，中性粒细胞比例78.4%，胸部CT示右肺上叶病变明显吸收，残留多发薄壁空洞影（图1中），予以出院并继续予复方磺胺甲噁唑治疗，出院三月后复查胸部CT示右上肺渗出病变较前进一步吸收，边界较前清楚，原空洞范围较前缩小（图1右）。

肺奴卡菌病（pulmonary nocardiosis）简介肺奴卡菌病(pulmonary nocardiosis)简介(2014-01-02 20:21:06)转载▼标签：肺奴卡菌病奴卡菌属分类：医疗业务肺脓肿肺脓疡复方新诺明肺奴卡菌病(pulmonary nocardiosis)奴卡菌病(Nocardiosis)是奴卡菌属引起的局限或播散性化脓性感染和肉芽肿性病变，并可经由血道播散侵犯至其他器官，可呈急性、亚急性或慢性(3w以上)经过，以慢性多见。

奴卡菌病主要包括肺奴卡菌病、播散性奴卡菌病、蜂窝织炎、足菌肿、角膜炎等。

主要致病菌有星形奴卡菌(N．asteroides)、巴西奴卡菌(N．brasiliensis)或豚鼠奴卡菌(N．caviae)等。

其中，星形奴卡菌引起的占80％以上。

奴卡菌病呈世界范围分布，动物也可感染。

最早由Nocard于1888年报道了牛的奴卡菌病，又译诺卡菌，Eppinger在1890年首先描述了人的奴卡菌病。

此病既往甚为罕见。

近年来，在免疫功能低下或缺损的疾病如慢性肉芽肿性疾病、白血病、淋巴瘤、艾滋病(CD4<250／μl)、接受细胞毒药物化疗或长期大量使用免疫抑制剂等患者中，奴卡菌病的发病有所增加。

【病原学和流行病学】奴卡菌属是一类有菌丝、无动力、革兰阳性的专性需氧的原核生物，广泛存在于土壤、污水和腐生物中，并非人体腔道的常驻菌。

在气道或肺实质异常的慢性肺病患者的气道分泌物中偶尔可以分离到奴卡菌，但不发病。

典型的奴卡菌菌体呈丝状，菌丝细长有分节，革兰染色呈阳性、具有弱抗酸性，可在许多培养基上生长，常用的有血琼脂或沙堡弱（Sabourand’s）培养基。

生长缓慢，历时2周才可形成明显的菌落，形成特征性菌落需要4周。

菌落表面光洁，呈粉末状、黄色或橙色，容易与快速生长的分枝杆菌混淆。

奴卡菌的主要菌种有星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌、新星奴卡菌(N．nova)、皮疽奴卡菌(N．farcinica)、假单胞巴西奴卡菌(N．pseudobrasiliensis)。

疾病名：肺诺卡菌病英文名：pulmonary nocardiasis缩写：别名：肺诺卡放线菌病；肺诺卡氏放线菌病；肺诺卡氏菌病ICD号：A43.0分类：呼吸科概述：诺卡菌病(nocardiosis)是诺卡菌(Nocardia)引起的化脓性肉芽肿性病变。

肺是最常见的受侵犯器官，肺诺卡菌病和系统性诺卡菌病约占全部诺卡菌病的85%。

肺诺卡菌病约半数伴肺外病变；而肺外诺卡菌病引起播散者仅占1/5。

流行病学：诺卡菌病见于世界各地。

在美国1年诊断本病500～1000例，大多为成人，男女比例约2∶1，发病季节和患者职业无差异。

诺卡菌寄生于土壤腐物中，可在空气中形成菌丝体，人吸入菌丝片段是主要传染途径，亦可经破损皮肤或消化道进入人体引起感染。

通常为散发性发病，但文献记载有4起诺卡菌小规模暴发流行事件。

第1起是肾透析单位中6例病人发病，但未确定其传播机制。

第2起为注射液体被污染引起皮下脓肿。

第3起和第4起分别发生于肿瘤和肾移植受者，可能为病人之间的相互传播所致。

除此尚无足够证据表明人与人之间的传播。

淋巴瘤、器官移植和AIDS属本病高危人群。

诺卡菌病在肺泡蛋白沉着症、结核病、慢性肉芽肿病、酒精中毒、糖尿病患者亦较常见，但未能充分肯定其相关性。

病因：诺卡菌为放线菌科中的一属。

已知9种诺卡菌，肯定能引起人类致病的有3种，即星形诺卡菌(N.asteroides)、巴西诺卡菌(N.braziliensis)和Otitidis诺卡菌变种(Notitidiscavarum，旧称豚鼠诺卡菌)，以前二者最常见。

本菌是一种不能运动、弯曲的需氧革兰阳性杆菌，部分耐酸。

宽约1μm，较真菌为细。

以二分裂生长繁殖，但细胞仍互相附着，连接成长C D D C D D C D D C DD的分支状菌丝，可达50μm。

最终菌丝断裂，成为杆菌或球菌。

它不是真正的真菌，有人称之“类真菌"，流行病学：诺卡菌病见于世界各地。

在美国1年诊断本病500～1000例，大多为成人，男女比例约2∶1，发病季节和患者职业无差异。

奴卡菌肺炎——张嵩病例来⾃肺部影像群简单病史：男，70岁。

咳嗽、咳痰、喘憋10年，加重1周。

患者10年前出现咳嗽、咳⽩痰，伴有活动后⽓促，多好发于秋冬季节，每次发作持续1-2⽉，经抗炎、解痉、平喘等治疗或天⽓转暖后症状可缓解。

近5年来上述症状频繁发作，症状逐年加重。

1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰增多，黄痰，胸闷、⽓促明显⽽⼊院。

有烟酒史40年。

辅助检查：⾎常规：⾎WBC 12.39×109/L ,N 89.8%，L 5.0%。

⾎沉：120mm/h。

⾎⽓分析：PH 7.52 PCO2 25mmHg PO2 55mmHg。

⽣化⽰：⽩蛋⽩22.02mmol/L。

真菌涂⽚未见菌丝和孢⼦。

痰液未见肿瘤细胞。

胸部CT：双肺多发结节、斑⽚、实变密度影,可见⽀⽓管充⽓征，纵隔内可见肿⼤淋巴结，双侧胸腔少量积液。

诊断：肺奴卡菌病低蛋⽩诊断依据：⽼年男性，有COPD病史，双肺多发病变，以结节和实变为主，患者有明显低蛋⽩⾎症，⾸先考虑肺奴卡菌病可能。

⾎症患者⼊院后与抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。

2次痰培养⽰：星形奴卡菌，药敏试验提⽰对利奈唑胺、四环素和亚胺培南敏感，对万古霉素耐药。

1次痰培养抗酸染⾊弱阳性。

予利奈唑胺和复⽅新诺明对症治疗2周后患者病表情明显好转，单⽤复⽅新诺明治疗1⽉后复查胸部CT，病变较前明显吸收。

见⾯看他治疗后复查的——张嵩⽼师——1⽉后有吸收但是没有完全吸收，说明此病凶险。

关于奴卡菌肺炎，南边⽼师有⾃⼰的观点，我们⼀起学习⼀下：潘军平——我个⼈的理解，奴卡菌进⼊肺内通过两种途径：1、吸⼊之后定植，等免疫⼒下降再出来。

2、进⼊其他部位，通过⾎道过来。

考虑直接吸⼊马上引起病变的不多，所以其影像表现就会出现两类情况：1、有结节状的随机分布⾎道来源的，属于这⼀类，然后朝周围侵犯。

2、⽆序状，散发，不是沿⽀⽓管分布，好像肺内随随便便⼀个点就冒出来了，我觉得这可能符合吸⼊定植在肺内的，也就是在免疫⼒下降之后，起来的。

奴卡菌肺部感染一例叶重阳;陈亮;陆志伟【期刊名称】《皖南医学院学报》【年(卷),期】2013(000)005【总页数】2页(P416-417)【关键词】奴卡菌;肺部感染【作者】叶重阳;陈亮;陆志伟【作者单位】皖南医学院附属弋矶山医院呼吸内科，安徽芜湖241001;皖南医学院附属弋矶山医院呼吸内科，安徽芜湖241001;皖南医学院附属弋矶山医院呼吸内科，安徽芜湖241001【正文语种】中文【中图分类】R5631 病例简介患者陈某，男，48岁，2011年12月于南京军区总院肾穿刺活检确诊为“膜性肾病综合征”，后口服强的松20 mg/d维持治疗，每两月复查肾功能未见明显异常，尿蛋白维持在(⧺)～(⧻)之间，血白蛋白维持在20 g/L左右，2012年11月23日患者因双下肢水肿、加重1 d伴腹泻入我院肾内科。

入院时查体:T 36．6°C，R20 次/min，P 94 次/min，BP 128/80 mmHg，肾病面容，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，双下肢中-重度凹陷性水肿，皮肤多处可见紫癜及瘀斑。

入院后查WBC 20．9×109/L，N 0．981，ALB 18．5 g/L，尿素24．49 mmol/L，肌酐 99．8 μmol/L，尿蛋白(⧻)，潜血(+);血沉83．3 mm/h。

入院后予以甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg抑制免疫、利尿剂等药物治疗肾病综合征，但疗效欠佳，症状无明显缓解并出现进行性加重的胸闷、气喘，伴有间断阵发性咳嗽、咳痰，痰不易咳出，双下肺呼吸音减低，胸部CT示:①左上肺斑片状影;②右肺多发结节;③双侧胸腔积液伴两下肺压缩性肺不张，部分包裹性;④心包积液。

痰真菌涂片多次找到烟曲霉菌，考虑侵袭性肺烟曲霉菌病，故入院2周后转入呼吸内科进一步诊治。

转入后先予伏立康唑、左氧氟沙星、美罗培南联合抗感染治疗，并行左侧胸腔积液穿刺引流术，引流出黄色脓性液体，送检常规、生化及培养。