第一课双侧丘脑梗死

丘脑梗死的临床和影像学特征完整版丘脑是间脑的一部分，作为大脑皮质和皮质下区域之间的中转中心发挥着功能，在调节唤醒和意识水平方面也起着重要作用。

丘脑不同供血血管的病变会导致不同的丘脑梗死综合征，本文通过图文结合的形式，对丘脑常见部位梗死的临床和影像学表现进行了梳理。

丘脑血供特点概览丘脑的不同部位分别从前循环和后循环获得血供。

丘脑旁正中动脉（或穿通动脉）通常来自前循环，为丘脑和中脑的前下部供血；来自后循环的血管则为丘脑其余部位供血，丘脑和中脑的内侧由来自大脑后动脉（PCA）P1段的分支供血，丘脑的外侧和上方由P2段分支供血。

丘脑梗死及临床综合征丘脑前部梗死丘脑前部区域由丘脑结节动脉供血，该动脉起源于后交通动脉的中部1/3处，这与源自PCA的其他丘脑动脉区域不同。

该部位的梗死临床特征很明显，主要表现为严重和广泛的神经心理缺陷。

该部位梗死早期可表现出不同程度的意识水平改变和沉默寡言，持续的人格变化则见于疾病的后期，包括时间和空间定位障碍、冷漠、缺乏自知力等，情感方面的障碍可能很明显。

丘脑前部梗死的其他常见症状是顺行记忆障碍，以及伴有低频发音和构音障碍的失语症。

图3 丘脑结节动脉供血示意图和梗死影像学表现丘脑旁正中区域梗死该部位由丘脑旁正中动脉供血，此动脉从PCA的P1段发出，该动脉的相关变异较多，根据不同起源部位可分为3类（图4）。

➤I型：丘脑旁正中动脉最常见的变异，血管起源双侧对称，双侧旁正中动脉均起源于相应PCA的P1段。

➤II型：这种变异双侧不对称，并且可分为两种亚型。

IIa型双侧供血来源于同侧PCA；IIb型则是所谓的Percheron动脉，即旁正中动脉先从单侧PCA发出，随后分成两支，这个单一的动脉主干同时为双侧正中丘脑和中脑区域供血。

➤III型：这种变异也是双侧对称的，双侧PCA发出丘脑旁正中动脉，并且两侧旁正中动脉中间有拱形血管连通。

图4 丘脑旁正中动脉的变异示意图丘脑旁正中动脉梗死的症状取决于血管变异的类型，可能为单侧或双侧。

1例双侧丘脑旁正中区梗死患者的护理报告一例双侧丘脑旁正中区梗死患者的护理要点，遵医嘱予脱水降颅压、抗癫痫及支持对症治疗，通过严密观察病情变化，营养支持、心理护理，加强基础护理、康复功能锻炼，2周后病人出院。

關键词：双侧丘脑；脑梗死；护理；康复指导急性双侧丘脑旁正中区损害是一组可以由多种病因导致的、表现复杂的临床综合征，成人急性双侧丘脑旁正中损害的常见病因有循环功能障碍和代谢异常，如旁正中丘脑梗死、基底动脉尖综合征、大脑深静脉血栓、韦尼克脑病和肝性脑病等，该病起病急骤，2013年6月28日我院收治1 例双侧丘脑旁正中区梗死患者，经过神经内科医护人员精心诊治后痊愈出院，现将护理内容报告如下：1临床资料患者，男性，39岁，因被发现意识不清5小时伴阵发性四肢抽搐拟“脑梗死”收治入院。

既往否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

否认烟酒嗜好。

急诊查头颅CT未见明显异常。

入院后患者神志不清，双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm，右侧直径2mm，对光反射迟钝。

双侧鼻唇沟对称，体温36.7℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压113/95mmHg。

四肢可见活动。

入院后行腰穿检查，脑脊液压力160mmH2O，脑脊液常规、生化、涂片均正常。

给予甲强龙、头孢呋辛、更昔洛韦、甘露醇、醒脑静、丙戊酸钠等治疗后，患者抽搐停止。

入院第2天，患者神志较前好转，呼之能睁眼，无对答，复查头颅CT见双侧丘脑区斑片密度减低影，给予鼻饲能全力，治疗加用阿司匹林、银杏达莫。

入院第9天，患者病情稳定，查体：神志清，对答切题，语音低，能自行进食，双侧瞳孔直径2mm，对光反射存在。

四肢肌力、肌张力基本正常。

头颅MR示双侧丘脑区见对称性斑片状异常信号MRA：丘脑穿通动脉变异，远端未显示。

2周后痊愈出院。

2 护理2.1 昏迷护理2.1.1 观察病情急性期床旁生命体征监测，观察病人瞳孔、意识等变化，并详细记录。

严密观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，应立即报告医生，积极配合抢救。

双侧丘脑对称病变---Percheron动脉梗塞Percheron动脉：丘脑穿通动脉主要供应中脑上部和丘脑旁中央部分，一般情况下穿通动脉从大脑后动脉P1段或基底动脉顶端各发出1支，但常见有3种丘脑穿通动脉的解剖变异，其中1种少见的类型是2支丘脑穿通动脉共干起源于一侧大脑后动脉P1段或基底动脉顶端，然后发出很多细小分支供应双侧丘脑旁正中部。

后颅窝区域供血血管易发生变异，当两支丘脑穿动脉共干起源于一侧大脑后动脉P1 段或基底动脉顶端时，即称为Percheron 动脉。

Percheron 动脉梗塞典型临床表现为“意识障碍、记忆力减退、垂直注视麻痹”三联征，常急性起病，有神经功能缺损后遗症。

Percheron 动脉是一种解剖变异，较细小，现有的血管成像技术无法显示Percheron 动脉的存在及闭塞。

此病的诊断主要根据典型临床表现和颅脑 MRI 检查。

目前有关Percheron 动脉梗死的流行病学证据很少，多数研究认为栓塞为其发病机制，包括心源性、动脉源性或不明原因栓塞。

丘脑主要有 4 条供血动脉：丘脑结节动脉（起源于后交通动脉）、旁正中动脉（又称丘脑穿动脉，起源于大脑后动脉Pl 段）、丘脑膝状体动脉和脉络膜后动脉供血（二者均起源于大脑后动脉 P2 段）。

图4 不同部位血管梗死的表现Percheron发表了3篇关于丘脑供血的文章，Percheron认为丘脑旁正中动脉有四种变异：Ⅰ型，丘脑旁正中动脉分别起源于双侧大脑后动脉近端并分别供应双侧丘脑腹内侧区，此型最常见;Ⅱa型，丘脑旁正中动脉起源于一侧大脑后动脉近端并负责双侧丘脑腹内侧供血；Ⅱb型，丘脑旁正中动脉起源于一侧大脑后动脉P1段，分支后供应双侧腹内侧丘脑及中脑上部；Ⅲ型丘脑旁正中动脉起源于一个连接双侧大脑后动脉的弓状血管。

图5 Percheron动脉的变异Percheron 动脉供血区域包括双侧丘脑及中脑上部。

当该动脉出现狭窄或闭塞后可引起相应供血区域的梗塞。

双侧丘脑梗死，见过1次你就不会忘！（附丘脑动脉手绘图）1病史简介患者 75 岁男性，因「意识障碍 1 天」入院。

现病史：患者夜间 19 点无明显诱因下出现嗜睡，精神萎靡，呼之可睁眼，睁眼后可简单对答，无言语不清，无头痛头晕及恶心呕吐，后意识障碍逐渐加重，呼之无应答。

次日凌晨至常州市第一人民医院急诊，查头颅CT：双侧基底节区腔隙灶，脑萎缩。

急诊予抗血小板聚集、降脂固斑、调控血压治疗后症状未见明显好转，为进一步治疗收治我院神经内科监护室。

既往史：有高血压病史 20 年，血压最高 180/100 mmHg，口服缬沙坦（80 mg qd）降压治疗，血压未予监测。

查体：BP 155/76 mmHg，嗜睡，言语清晰，可做简单应答，双侧瞳孔等大等圆，直径 1.0 mm，对光反射迟钝，眼球运动不能配合，无眼球凝视。

面纹对称，四肢可见自主活动，四肢肌张力正常，肌力、深浅感觉、共济运动查体不配合，腱反射（++），双侧病理征未引出。

GCS 评分 10 分（E3V2M5）。

2诊断分析1）该病例特点如下：·患者男性，75 岁，急性起病；·既往有高血压病史，为脑血管病危险因素；·临床表现为嗜睡，意识障碍程度逐渐加深，查体见双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，双侧病理征未引出；·头颅 CT 示双侧基底节区腔隙灶，脑萎缩。

2）定位诊断：意识障碍定位于脑干网状激活系统（脑桥上部和中脑被盖部）、丘脑、大脑半球；双侧瞳孔对光反射迟钝定位于中脑。

3）定性诊断：患者老年男性，急性起病，既往有高血压病史，否认外伤史、毒物接触史，无发热及肢体抽搐等表现，定性考虑：脑血管病？中枢神经系统感染？继续完善头颅 MRI + MRA：双侧中脑、丘脑急性脑梗死；双侧大脑后动脉P1、P2 段节段性狭窄；双侧颈内动脉起始处狭窄，左侧明显。

图 1. DWI（左）：双侧丘脑内侧和中脑高信号；ADC（右）：双侧丘脑内侧和中脑低信号图源：作者提供图2. 双侧大脑后动脉近端狭窄；双侧颈内动脉起始处狭窄，左侧重图源：作者提供结合病史及相关辅助检查，最终诊断：双侧丘脑和中脑梗死，高血压病 3 级（很高危）。