常见腹腔引流管的分类应用和术后管理
发表时间：2015-02-03T16:58:59.997Z 来源：《医药界》2014年11月第11期供稿作者：刘瑜金鑫
[导读] 在循证医学指导下进行腹腔引流管的应用和管理随着监测和介入治疗技术的发展，肝切除术的病死率很低，有症状的积液也容易处理
刘瑜金鑫（四川内江市东兴区人民医院四川内江６４１１００）
【中图分类号】Ｒ６０８【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１腹腔引流是腹部外科最常用的、最重要的基本技术之一，正确地选择和合理应用引流对外科医生来说至关重要：一方面，腹腔引流挽救了无数患者的生命；另一方面，如果引流使用不当也可影响患者的康复，甚至加重病情［１］。
因素，腹腔引流仍是应用得最广泛而争议最多的技术之一［２］。
腹腔引流管是治疗腹部疾患和防治术后并发症的重要措施［３］。
临床上因引流管管理不当带来的并发症，并非鲜有报道。
这些并发症不仅延长了住院时间、加重了治疗负担，而且对患者及其家属身心造成不良影响。
根据目的不同，腹腔引流分为治疗性引流和预防性引流，根据原理不同可分为主动引流和被动引流；根据方式不同可分为开放式引流和封闭式引流；常见引流管分为腹膜腔内引流管和腹部空腔脏器引流管，根据材料可分为乳胶管和硅胶管。
一．常用腹膜腔引流管的分类、应用及管理（一）烟卷引流１．适应证：烟卷引流是过去最常用的一种腹腔引流术，是一种开放式引流方式，利用虹吸作用和腹内外压力差达到引流目的。
适用于引流液量不多时。
其缺点是增加了伤口感染的概率。
２．应用及管理：（１）置烟卷后１～２天内引流液较多，应及时更换敷料。
（２）注意观察引流液量及性质。
（３）引流条在皮外至少留２～３ｃｍ，并用别针固定。
（４）一般在术后３天左右拨除。
（５）超过３天往往引流不畅，如需引流需更换胶管引流。
（二）胶管引流１．适应证：适应于引流深部创面，如肝叶切除术后，胆囊切除术后，甲状腺术后，急性出血坏死性胰腺炎术后等，是目前应用最为普遍的一种创面引流方式。
２．应用及管理：（１）保持引流管通畅。
（２）外接无菌引流袋或负压引流盒。
（３）注意引流液量及性质。
（４）妥善固定引流管，防滑脱。
（４）拨管时间根据病情决定，短者２～３天，长者可达数月。
（三）双套管负压引流１．适应证：适应于引流量多，需长时间持续吸引的伤口和胃肠道瘘，一般内管接负压吸引，外管为通气管。
２．应用及管理：（１）通气管需空气净化过滤。
（２）保持引流管通畅。
（３）应选择质地软，激性小的引流管，术中放置时应远离吻合口，不要压迫肠管，否则易引起肠瘘（４）压力不应过大，否则易造成组织出血或被大网膜堵塞。
二、常用腹腔内引流管的分类、应用和管理１．Ｔ管：Ｔ管为乳胶管，因刺激性强，在较短时间内被大网膜包裹，形成窦道［２，４］。
用于胆总管探查术后，有引流胆汁支撑胆管及胆道减压作用。
Ｔ管应垂直引出腹壁，用缝线牢固固定在腹壁上，防滑脱。
应用和管理：（１）观察胆汁的量、颜色及性状。
术后１～２天内，由于创伤原因，肝分泌胆汁减少，引流量也少，第３天肝分泌功能恢复，引流量渐增多，可达到４００～１０００ｍｌ，持续２～３天后渐减少，若长期不减少，则考虑胆总管下端有梗阻可能。
（２）如有胆道出血，可局部经Ｔ管注入去甲肾上腺素冰盐水溶液（盐水１００ｍｌ内加去甲肾上腺素— ２１３—８ｍｇ），注入后夹管半小时或注入其他止血药物如凝血酶、１％双氧水等。
（３）Ｔ管阻塞的常见原因为结石、蛔虫、血块及坏死组织等，可用抗菌素生理盐水冲洗，但压力不宜过在大。
（４）拨管时间：术后２周左右，对于复杂胆道手术，可留置１～３月或更长时间。
（５）拨管指征：夹管试验，持续夹管２４～４８小时（无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无黄疸）无不适可拨管。
有条件者应常规行Ｔ管造影或胆道镜检查，证实胆总管通畅后再拨管。
（６）Ｔ管的识别：Ｔ管上有字如（２４），大多数情况下内有大量胆汁。
（７）Ｔ管滑脱的处理：术后１～２天滑脱需再次手术重新置管；术后３～４天滑脱，试行插入导尿管，若不成功需再次手术置管；术后５～６天以后滑脱者可插入导尿管，一般都能顺利插入。
所有插入导尿管者都需密切观察腹部有无腹膜炎。
２．Ｕ管：Ｕ管一般选用硅胶管制成，硅胶管以其柔软而几乎无刺激性，成为最合适的材料，因其不易被组织包裹、堵塞，引流时间长［２，４］。
用于需要长时间地放置胆道引流的疾病，如高位胆管狭窄、肝门部胆管癌等。
根据需要可作一侧、双侧或多个肝胆管的置管。
管径根据肝内胆管扩张的程度选择能容纳的最粗的管径。
Ｕ管在病变的上下方各剪一侧孔作引流，一端通过肝实质引出体表，另一端通过空肠盲端或肠袢引出。
Ｕ管的管理：（１）持续灌洗负压吸引，手术当日即可开始Ｕ管的持续灌洗负压吸引，以减少手术处及吻合口的胆汁渗漏。
（２）位置调整，如引流不畅，可适当调整Ｕ管位置，直至胆汁流出。
（３）换管，一般间隔３个月左右，需要更换。
（４）置管时间：视病情而定，恶性肿瘤往往是终身的，良性狭窄一般为一年左右，不超过２年。
３．其他：其他如导尿管等在需要时也可作为引流管使用。
急性化脓性胆囊炎，有穿孔危险而全身情况差，不能耐受胆囊切除手术，或胆囊与周围粘连严重无法切除者，通常用蕈状导尿管从胆囊底部置入胆囊内，膨大的头可防止滑脱。
其术后管理和Ｔ管相同。
拨管时间在术后２周左右，也可保留到再次做胆囊切除术时。
三、常见腹腔引流管的临床应用及并发症的管理（一）腹腔引流管的临床应用临床工作中，根据放置引流管的目的，一般分为治疗性和预防性引流管［５］。
１．治疗性引流管：治疗性引流的指征明确，包括腹腔有积液、积血、积脓、积气、坏死组织、异物或瘘［１］。
其主要适应证有：（１）感染性疾病如肝脓肿、阑尾周围脓肿及腹腔、盆腔脓肿，放置单腔或双腔的引流管，可使脓液得到充分引流，使感染迅速得到控制；（２）肝胆疾病，手术放置Ｔ形胆道引流管；（３）胃肠道疾患，患者术后应用肠内营养的胃肠造口管［５］。
２．预防性引流管：预防性引流是以监测为目的，用来观察腹腔内是否有活动性出血或胃、肠、胆道和胰漏的发生，因其并不容易早期预测外科并发症的发生，而且有增加术后并发症的潜在风险，也是临床中争议的热点［１］。
预防性引流管常应用于：腹部大手术如肝切除术，胰十二脂肠切除术，胃癌及结直肠癌根治术放置膈下、腹腔或盆腔引流、腹部严重创伤、感染等术后放置的引流管；其目的是防止腹腔积液，减少腹腔感染的发生，同时可早期发现术后并发症如活动性出血、胆漏、肠漏、腹腔感染等，便于早期处理［５］。
（二）常见引流管放置术后并发症腹腔引流已经成为腹部外科的重要治疗和预防手段，但若使用不当，也可带来严重的并发症。
（１）消化道瘘：腹腔引流管直接接触吻合部位或缝合部位刺激可引起消化道瘘。
（２）肠粘连：腹腔引流管作为异物刺激肠道和腹腔而致肠粘连。
（３）引流管脱出或落入腹腔：多与腹腔引流管腹壁固定不牢和病人改变体位有关。
（４）腹腔感染：细菌沿腹壁引流戳孔或腹腔引流管进入腹腔引起感染。
因此，部分学者认为在单纯脾切除和胆囊切除，甚至择期的结肠切除术后，都不必常规放置引流，以降低术后腹腔感染率。
（５）其他：一些因引流管放置不当所致的并发症包括：腹腔内出血、肠梗阻、腹壁切口疝等。
为减少并发症的发生，首先要正确把握引流管应用指征，减少腹腔引流管的应用；其次，正确放置引流管是预防和减少并发症发生的有效措施。
四、在循证医学指导下进行腹腔引流管的应用和管理随着监测和介入治疗技术的发展，肝切除术的病死率很低，有症状的积液也容易处理，所以肝切除后不再是常规放置引流管的指征；胰腺切除术后短期放置腹腔引流管较长期放置更有利于减少医源性感染发生，缩短住院时间，减少并发症发生［６］。
次全胃切除或全胃切除术放置与不放置引流管没有明显差异，使用大网膜包裹的十二指肠溃疡穿孔修补术亦不推荐常规腹腔引流［２］。
各型阑尾炎阑尾切除术、结肠切除术、一次吻合成功的直肠切除术也无需使用腹腔引流管［６］。
尽管目前对腹部手术后是否需要放置引流仍有争议，但还是应该根据疾病种类、术式和腹腔内的具体情况以及手术操作的满意程度和术者经验习惯综合考虑，慎重生选择。
参考文献［１］伍晓汀，周勇．腹腔引流管的正确选择和合理应用．中国实用外科杂志，２００５，２５（１）：３５－３６［２］ＭｅｍｏｎＭＡ，ＭｅｍｏｎｇＭＩ，ＤｏｎｏｈｕｅＪＨ．Ａｂｄｏｍｉｎａｌｄｒａｉｎｓ：ａｂｒｉｅｆｈｉｓｔｏｒｉｃａｌｒｅ ｖｉｅｗ．ＩｒＭｅｄＪ，２００１，９４（６）：１６４－１６６．［３］黄志强．腹部外科手术学．长沙：湖南科技技术出版社．２０１１：３２－３５．［４］ＭａｋａｍａＪＧ，ＡｍｅｈＥＡ．Ｓｕｒｇｉｃａｌｄｒａｉｎｓ：ｗｈａｔｔｈｅｒｅｓｉｄｅｎｔｎｅｅｄｓｔｏｋｎｏｗ．ＮｉｇｅｒＪＭｅｄ，２００８，１７（３）：２４４－２５０．［５］沈世强，陈祖兵．腹腔引流管的选择与应用．临床外科杂志，２０１１，１９（１）：１６－１７．［６］ＰｅｔｒｏｗｓｋｙＨ，ＤｅｍａｒｔｉｎｅｓＮ，ＲｏｕｓｓｏｎＶ，ｅｔａｌ．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｖａｌｕｅｏｆｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃｄｒａｉｎａｇｅｉｎｇａｓｔｒｏｉｎｅｓｔｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａａｎａｌｙｓｅｓ．ＡｎｎＳｕｒｇ，２００４，２４０（６）：１０７４－１０８４。
