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缺血修饰白蛋白与急性心肌缺血的研究进展贾政;古莉华【摘要】心肌缺血是引起一组连续进展性心血管疾病(如急性冠状动脉综合征)的最常见原因,现有的心肌生化标志物(如心肌酶谱等)只能在不可逆性心肌细胞损害时被检测出,而心肌缺血短期发作或可逆性发作时,此类标志物并不会明显升高.缺血修饰白蛋白是近年来被予以高度关注的反映早期心肌缺血的生物标志物,反应性灵敏,可辅助心肌缺血的早期诊断,以便早期临床干预.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2015(021)002【总页数】3页(P219-221)【关键词】心力衰竭;再灌注;心肌缺血;缺血修饰白蛋白【作者】贾政;古莉华【作者单位】成都军区昆明总医院地方干部病房,昆明650032;桂林医学院附属医院医保科,广西桂林541004【正文语种】中文【中图分类】R541.8当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，血流量不能满足心肌代谢的需要，导致心肌不可逆性损伤，收缩功能降低，心排血量下降，心力衰竭，心肌重构，导致患者病死率明显增加。
因此，应在心肌坏死之前鉴别出心肌缺血，以便对急性损伤的心肌进行及时的再灌注治疗。
目前，脑钠肽、缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)、心型脂肪酸结合蛋白、髓过氧化物酶、C反应蛋白、胆碱、胎盘生长因子、生长分化因子15等心肌坏死标志物得到了广泛研究[1]，与传统的生化标志物相比，这些标志物明显提高了诊断急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)及判断其预后的能力，其中IMA作为更加敏感性的心肌缺血标志物已被美国食品和药品监督管理局认可并应用于临床[2]。
近年来，IMA在临床中与急性心肌缺血的关系引人注目，现就其机制及在心血管事件中的临床应用进行回顾和展望。
在人体循环系统内，人血清白蛋白含量极其丰富，产生于肝脏，正常约为40 g/L[3]，由585个氨基酸组成，相对分子质量为67 000，晶体结构为2.8 A (1 A=10-10 m)分辨率[4]。
心肌缺血及其损伤标志物简介发表时间：2019-08-16T10:24:42.777Z 来源：《中国保健营养》2019年第3期作者：周凤莲[导读] 心脏是人体最重要的器官之一，它和动脉、静脉、毛细血管组成机体的循环系统，是血液循环的动力器官，其节律的收缩和舒张，使血液在血管里循环流动，保证各器官和组织得到充分的血液供应，以获得氧和各种营养物质，并带走代谢的终产物如二氧化碳、尿素和尿酸等，（资阳市人民医院检验科四川资阳 641300）【中图分类号】R473.52 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）03-0053-01心脏是人体最重要的器官之一，它和动脉、静脉、毛细血管组成机体的循环系统，是血液循环的动力器官，其节律的收缩和舒张，使血液在血管里循环流动，保证各器官和组织得到充分的血液供应，以获得氧和各种营养物质，并带走代谢的终产物如二氧化碳、尿素和尿酸等，使细胞维持正常的代谢和功能。
心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病，多由心脏缺血所致，包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）、心绞痛和心肌炎等，其中急性心肌梗死是冠心病发展到严重阶段的一种类型，在我国发病率逐年增加，是临床上常见的急危重症之一，及早诊断和治疗是提高疗效、改善预后的关键。
其诊断除根据临床症状和体征外，主要依靠实验室检查。
心肌损伤标志物是指当心肌细胞损伤时，可大量释放到血液中的特异性物质，检测其在血中浓度的变化可反映心肌损伤及其程度，可以为急性心肌梗死及其他伴有心肌损伤疾病的早期诊断、疗效观察提供极有价值的信息，同时也是目前临床评估病情和判断预后的灵敏指标。
目前临床上反映心肌缺血损伤的主要生化标志物包括心肌酶和心肌蛋白。
1 心肌酶谱1.1 血清天门冬氨酸转氨酶天门冬氨酸转氨酶（AST)又叫谷草转氨酶（GOT)，广泛分布于人体各组织，肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内均含量丰富，红细胞内AST约为血清的10倍，溶血会使其测定结果偏高。
带你全面了解心肌标志物—肌钙蛋白心肌肌钙蛋白（cTn）是一种特异的心肌损伤标志物，相对于其他生物学指标，在急性心肌梗死（AMI）早期诊断及风险分级中的应用更具有临床价值[1]。
随着心血管疾病发病率的升高，相信很多人都在医院做过cTn 的检测，我们对它了解多少呢？今天，我们简单介绍一下肌钙蛋白这一重要心肌标志物。
1什么是肌钙蛋白？心肌肌钙蛋白是一种分布于肌纤维表面的调控蛋白，对肌肉的收舒功能具有关键调控作用。
心肌细胞主要由三种不同的亚型组成：快反应型、慢反应型以及心肌肌钙蛋白（cTn）。
前两者跟骨骼肌有联系，而心肌肌钙蛋白只在心肌细胞中有发现，它是一种络合物，由三种亚单位共同构成，分别为肌钙蛋白T （cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白 C（cTnC）[2]。
cTnI 和cTnT与骨骼肌有不同的基因表达，存在抗原性的显著差异， cTn 与 CK - MB 相比，有较高的敏感度和特异性，是临床常检测的两种主要心肌损伤标志物。
2肌钙蛋白有哪些特点和主要应用呢？（一）心肌肌钙蛋白 T心肌肌钙蛋白 T ( cTnT ）主要以复合物形式存在细胞质中，6%~8％的cTnT 以游离的形式存在于心肌细胞的胞质中，心肌细胞损伤时， cTnT 释放入血清中，cTnT 浓度变化对诊断心肌缺血损伤的严重程度有重要价值。
cTnT 是诊断急性心肌梗死（AMI）的确定性标志物，发病后3~6小时血清 cTnT 即升高。
10~24小时达峰值，峰值达正常值30~40倍，10~15天降至正常水平，对非 Q 波性、亚急性心肌梗死或 CK - MB 无法诊断的患者更有价值。
cTnT 可诊断微小心肌损伤，对不稳定型心绞痛阳性率可达39%，显著高于CK -MB的8%。
cTnT 还可用于评估溶栓疗法是否成功，观察冠状动脉是否复通。
溶栓成功后 cTnT 呈双峰，第一峰高于第二峰。
cTnT 亦可判断急性心肌梗死大小。
参考值 cTnT :<0.1ug/ L 。
心肌损伤标志物心肌损伤标志物分类及测定~~反应心肌缺血损伤的主要生物化学标志物包括心肌酶及心肌蛋白等，前者有血清天门冬氨酸转氨酶、血清乳酸脱氢酶及其同工酶、血清肌酸激酶及其同工酶；后者有肌钙蛋白、肌红蛋白等。
血清天门冬氨酸转氨酶天门冬氨酸转氨酶（AST）又称谷草转氨酶（GOT），广泛分布于人体各组织。
肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。
红细胞AST约为血清的10倍，轻度溶血会使测定结果升高。
（1）参考值：<40U/L（37℃），通常采用酶偶联速率法。
（2）临床意义：AST在急性心肌梗死发生后6～12小时升高，24～48小时达峰值，持续5天或1周，随后降低。
因为AST 不具备组织特异性，故单纯的AST升高不能诊断心肌损伤。
血清乳酸脱氢酶及其同工酶乳酸脱氢酶（LD）是葡萄糖无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的关键酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞质和线粒体中。
LD是分子量135KD的四聚体，由M型和H型亚单位构成5种同工酶：H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）。
（1）参考值：①乳酸脱氢酶：丙酮酸为底物时，200～380U/L；乳酸为底物时，109～245U/L。
②LD1为28.4%±5.3%，LD2为41.0%±5.0%，LD3为19.0%±4.0%，LD46.6%±3.5%，LD5为4.6%±3.0%。
乳酸脱氢酶常用速率法检测其总活性，而其同工酶常用电泳法测定。
（2）临床意义：发生心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞质内物质外漏到细胞间液及外周血中。
乳酸脱氢酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死发作后8～12小时开始升高，48～72小时达高峰，7～12天恢复正常。
连续测定乳酸脱氢酶，对于就诊较迟，肌酸激酶已恢复正常的急性心肌梗死患者有一定的参考价值。
血清肌酸激酶肌酸激酶（CK）是心肌中重要的能量调节酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP，肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌，其次为脑组织的细胞质和线粒体。
第十一章心脏疾病的生物化学标志物第一节概述心脏是人体最重要的器官，犹如有效和耐久的泵，把血液送到全身，循环周始。
心脏的这种特殊的工作方式，基于心脏独特的解剖、组织结构和生理、生物化学特点，也是理解心肌损伤标志物的基础^一、解剖和生理（一）心脏解剖心脏是一个由心肌构成的中空圆锥形器官，在心脏外壁，有供心脏能量和氧的血管，称为冠状动脉，前壁有两支，后壁有一支。
心脏主要由心肌纤维组成。
心脏富含蛋白和利用能量的酶，如肌钙蛋白、肌红蛋白(myoglobin,MHb)、肌酸激酶（creatine kinase,CK）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase ,LD），这些都成为心肌损伤的标志物。
#（二）生理心脏每次搏动，包括了收缩期和舒张期。
心脏有规律的收缩和舒张是由心脏的传导系统所控制。
二、病理心脏系统疾病有许多种，和临床检验有关的疾病主要是冠心病、心肌疾病和心力衰竭。
《（一）冠状动脉硬化和狭窄冠心病是目前最常见、危害最大的心脏疾患。
冠状动脉是供应心肌营养的主要血管，由于种种原因，冠状动脉发生粥样变，血管硬化，管腔狭窄，心肌供血减少。
在动脉硬化初期，由于冠状动脉有较强的储备能力，病人可无症状；当冠状动脉狭窄＜70％时，心肌血供减少尚可代偿，休息时无症状，病人出现活动后心肌供血不足，表现为心绞痛（angina），继而可出现不稳定性心绞痛,这时病人休息时也会出现心绞痛，而且持续时间较长(>20min)，一旦血管完全堵塞，心脏无血供，局部大面积心肌坏死，称急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI，)，常致心源性猝死(sudden death)。
UA发生一年内，20％发展至急性心肌梗死或死亡。
急性冠状综合症（acute coronary syndrome,ACS）的病理改变为斑块破裂和冠脉血栓导致冠脉严重狭窄或闭塞。
（二）心肌疾病除了急性心肌梗死外，心脏还可因其他原因引起心肌肥厚、扩张、纤维化、甚至心肌小范围变性、坏死，称为心肌病；心肌细胞及其间隙的局部或弥漫性的急、慢性炎性病变，称为心肌炎。
心肌损伤的生化标志物心肌损伤的生化标志物一、酶学标志物(一)肌酸激酶(CK1. 概述：人体三种肌肉组织(骨骼肌、心肌和平滑肌)中都含有大量CK CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。
2. 参考值：采用连续监测法。
男：80〜200U/L女：60〜140U/L3. 临床意义：(1)当发生AMI时，CK活性在3〜8h升高，血中半常水平。
AMI时CK升高一般为参考值的数倍，但很少超过30倍。
(2)若AMI后及时讲行溶栓治疗出现再灌注，则CK 活性成倍增加，达峰时间提前。
如在发病4h内CK即达峰值，提示冠状动脉再通的能力为40%〜60%(3)施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会引起CK值的升高。
(4)心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。
心肌炎时CK可轻度增高。
(5)生理性增高：运动后12〜20h达到峰值，并维持36〜48h。
(6)各种肌肉损伤(如挫伤、手术、肌肉注射、癫痫发作)和疾病(如多发性肌炎、肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力、甲状腺功能减低出现黏液性水肿)时，CK极度升高。
(7)在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。
(8)长期卧床，CK可有下降。
4. 注意事项：(1) AMI诊断时注意CK-MB与CK的时效性。
24h CK 测定意义最大，如小于参考值上限，可排除AMI。
(2)血清、血浆、脑脊液以及羊水等均可作为CK 分析的标本。
常用的抗凝剂为肝素。
(3) CK测定过程中，主要的干扰物质是腺苷酸激酶(AK 以及肌激酶，它们在红细胞中含量尤为丰富，可导致结果偏高，故标本应避免溶血。
(二)肌酸激酶同工酶：1. 概述：CK-BB( CK1 :主要存于脑组织(1)诊断AMI最有价值酶学生化指标CK-MB（CK2 :主要存于心肌CK-M（CK3 :主要存于骨骼肌组织此外在线粒体中还存在一种同工酶（CK-MiMi）。
缺血修饰白蛋白——新的心肌缺血生化标志物急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是由于急性心肌缺血导致胸部不适和其他症状的一大类病症，是临床上常见的心脏、血管急症，也是造成急性死亡的主要原因。
在美国，每年有800万非外伤胸痛患者就诊[1]，而目前基本的临床工作如病史，体检及心电图（electrocardiogram，ECG）用作ACS 的诊断其敏感性和特异性有限，以致2%~5%的心肌梗死（myocardial infarction，MI）患者由于疏忽而被遗漏；另外，有50%以上住院观察评价胸痛的患者，最终的诊断却不是ACS，这样导致了因治疗不当而引起医疗纠纷，因此，临床医务人员努力寻找准确、快速而有用的生化指标来评价、诊断ACS。
当从急症患者的血清中寻找生化诊断标志物时，Bar-Or等发现来自几个ACS（不稳定、心绞痛或MI早期）患者血清中，其白蛋白结合外源性钴Co2+的能力降低，后来证实这种白蛋白与心肌缺血密切相关，这种因心肌局部缺血而改变的白蛋白，称之为缺血修饰白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）。
本文对IMA的研究进展和临床应用作一综述。
急性冠脉综合征和心肌缺血理想的生化标志物ACS是20世纪80年代后期在缺血性心脏病的病理学研究基础上提出的概念。
从临床角度观察，ACS涵盖了一组连续进展的病症，包括不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）、非ST段升高的心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、ST段升高的心肌梗死（STEMI）和心源性猝死。
ACS的病理基础是冠状动脉内不稳定斑块形成血栓，临床上很多患者会发展到MI，甚至心脏猝死。
斑块稳定的患者在临床上表现为稳定性心绞痛，而不稳定性斑块或斑块破裂时则表现为ACS。
它是威胁人类生命的主要病症之一，被称为威胁人类健康的“第一杀手”。
心肌损伤6大生物化学标志物心肌损伤标志物具有高度心肌特异性和敏感性，它能检测早期心肌损伤，能很快从血中清除，并可以作为复发诊断的指标等。
由于单一标志物不能满足条件，所以一般把多种心肌损伤标志物结合起来用于临床诊断。
反应心肌缺血损伤的主要生物化学标志物包括心肌蛋白及心肌酶等，前者有肌钙蛋白、肌红蛋白等，后者有血清天门冬氨酸转氨酶、血清乳酸脱氢酶及其同工酶、血清肌酸激酶及其同工酶等。
肌红蛋白肌红蛋白（Mb）是存在于心肌和骨骼肌细胞细胞质中的亚铁血红素蛋白，具有高度敏感性。
因其为小分子物质，当心肌细胞发生损伤时，Mb是目前最早进入血液的生物的标志物之一。
参考值：2— 68.9g/L（根据检测方法不同参考范围可能有所差异，具体请参考检验标准）临床意义：①早期诊断急性心肌梗死1-2小时后MYO水平即可快速升高4-12小时达到峰值24-36小时恢复到正常水平②其他：肌肉损伤、休克及肾衰竭时肌红蛋白也增高。
③有助于溶栓成功的判断。
溶栓开始后2小时内，Mb增加的数值超过150ng/ml•小时；溶栓后第一次Mb和2小时后Mb相比增加4-6倍；实施溶栓或介入疗法后90min，无再灌注损伤，将出现一迅速上升和下降的冲洗小峰，达峰时间小于6小时。
④有助于评估再梗死的发生率。
由于Mb半寿期短，峰值持续时间短，故Mb测定有助于在AMI病程中观察有无再梗塞或者梗塞再扩展，如峰值期持续时间较长，超过24小时，恢复正常缓慢，超过4天以上，或下降过程再度升高形成双峰、多峰，则提示可能发生心梗延展或新的部位又发生心梗。
心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白是心肌细胞的特异性蛋白，一般在血液中含量极低，几乎测不到。
心肌损伤时心肌肌钙蛋白释放到循环中，因此在心肌损伤时cTnT／I检测的敏感性和特异性很高。
参考值：cTnT: 0.02～0.13μg/L，>0.2μg/L 为临界值，>0.5μg/L 可诊断急性心肌梗死。
cTnI : 0.1-0.2μg/L，>1.5μg/L 为临界值。
心肌损伤的生化标志物一、酶学标志物（一）肌酸激酶（CK）1.概述：人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK；CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。
2. 参考值：采用连续监测法。
男： 80～ 200U/L女： 60～ 140U/L3. 临床意义：（ 1）当发生 AMI 时， CK活性在 3～ 8h 升高，血中半寿期约为15h，峰值在10～36h 之间， 3～ 4d 后回复至正常水平。
AMI 时 CK升高一般为参考值的数倍，但很少超过30 倍。
（ 2）若 AMI 后及时进行溶栓治疗出现再灌注，则CK 活性成倍增加，达峰时间提前。
如在发病4h 内CK即达峰值，提示冠状动脉再通的能力为40%～60%。
（ 3）施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会引起CK值的升高。
（ 4）心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。
心肌炎时CK可轻度增高。
（ 5）生理性增高：运动后12～ 20h 达到峰值，并维持36～ 48h。
（ 6）各种肌肉损伤（如挫伤、手术、肌肉注射、癫痫发作）和疾病（如多发性肌炎、肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力、甲状腺功能减低出现黏液性水肿）时，CK极度升高。
（7）在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。
（8）长期卧床， CK可有下降。
4.注意事项：（ 1） AMI 诊断时注意CK-MB与 CK的时效性。
24h CK 测定意义最大，如小于参考值上限，可排除AMI。
（2）血清、血浆、脑脊液以及羊水等均可作为CK分析的标本。
常用的抗凝剂为肝素。
（3）CK测定过程中，主要的干扰物质是腺苷酸激酶（ AK）以及肌激酶，它们在红细胞中含量尤为丰富，可导致结果偏高，故标本应避免溶血。
（二）肌酸激酶同工酶：1.概述：CK-BB（ CK1）：主要存于脑组织CK-MB（ CK2）：主要存于心肌CK-MM（ CK3）：主要存于骨骼肌组织此外在线粒体中还存在一种同工酶（CK-MiMi ）。
