安全设施设计审查申请表

煤矿建设项目安全设施设计审查申请应提交的资料一、煤矿建设项目安全设施设计审查程序流程图二、煤矿建设项目安全设施设计审查申请应提交的资料（一）新建、扩建项目：1、安全设施设计审查申请文件及申请表2、政府有关部门对该建设项目核准（或批准）文件3、采矿许可证或者划定矿区范围批复文件4、安全预评价报告书5、井田勘探（精查）地质报告（小型煤矿必须符合《煤炭工业小型矿井设计规范》要求）6、煤矿初步设计7、安全设施设计8、其它需要说明的材料（二）改建项目：1、安全设施设计审查申请文件及申请表2、采矿许可证或者划定矿区范围批复文件3、高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井延伸水平开拓方式与原设计不一致的项目要进行安全预评价，并提出安全预评价报告书4、煤矿初步设计5、安全设施设计6、其它需要说明的材料三、煤矿建设项目安全设施设计竣工验收程序流程图四、煤矿建设项目安全设施竣工验收申请应提交的资料（一）新建、扩建项目：1、安全设施竣工验收申请文件及申请表2、经批准的安全设施设计3、施工期间伤亡事故及其它重大工程质量事故的有关资料4、单项工程质量认证报告书5、建井地质报告（大中型项目）6、联合试运转报告7、安全验收评价报告8、经国家授权单位鉴定的煤层自燃倾向性、煤尘爆炸危险性报告，设计为突出矿井和设计要求进行突出危险性鉴定的高瓦斯矿井已揭露煤层的突出危险性鉴定报告，本年度或上年度矿井瓦斯等级鉴定报告及审批文件9、《煤矿安全规程》规定的反应实际情况的图纸10、建设单位编写的安全预验收报告书11、建设单位对安全验收评价报告所提问题的整改情况说明12、其它需上报的材料二）改建项目：1、安全设施竣工验收申请文件及申请表2、经批准的安全设施设计3、改建工程质量认证书4、安全验收评价报告5、建设单位编写的安全预验收报告书6、其它需要说明的材料、资料。

生产、储存烟花爆竹建设项目安全设施设计审查（省级权限）申请【00012510900101】一、基本要素1.行政许可事项名称及编码生产、储存烟花爆竹建设项目安全设施设计审查【00012510900Y】2.行政许可事项子项名称及编码生产、储存烟花爆竹建设项目安全设施设计审查（省级权限）【000125109001】3.行政许可事项业务办理项名称及编码生产、储存烟花爆竹建设项目安全设施设计审查（省级权限）申请(00012510900101)(审核通过)4.设定依据（1）《中华人民共和国安全生产法》（2）《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（安全监管总局令第36号公布，安全监管总局令第77号修正）5.实施依据（1）《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（安全监管总局令第36号公布，安全监管总局令第77号修正）6.监管依据（1）《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（安全监管总局令第36号公布，安全监管总局令第77号修正）7.实施机关：省级应急管理部门8.审批层级：省级9.行使层级：省级/直属10.是否由审批机关受理：是11.受理层级：省级12.是否存在初审环节：否13.初审层级：无14.对应政务服务事项国家级基本目录名称：生产、储存烟花爆竹建设项目安全设施设计审查二、行政许可事项类型条件型三、行政许可条件1.准予行政许可的条件建设项目安全设施设计应符合以下条件：（1）建设项目有审批、核准或者备案文件；（2）委托具有相应资质的设计单位进行设计；（3）安全预评价报告由取得相应资质的安全评价机构编制；（4）按照有关安全生产的法律、法规、规章和国家标准或者行业标准、技术规范的规定进行设计；（5）采纳安全预评价报告中的安全对策和建议，且作充分论证说明。

2.规定行政许可条件的依据（1）《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（安全监管总局令第36号公布，安全监管总局令第77号修正）第十四条建设项目安全设施设计有下列情形之一的，不予批准，并不得开工建设：（一）无建设项目审批、核准或者备案文件的；（二）未委托具有相应资质的设计单位进行设计的；（三）安全预评价报告由未取得相应资质的安全评价机构编制的；（四）设计内容不符合有关安全生产的法律、法规、规章和国家标准或者行业标准、技术规范的规定的；（五）未采纳安全预评价报告中的安全对策和建议，且未作充分论证说明的；（六）不符合法律、行政法规规定的其他条件的。

编号：
建设项目安全设施初步设计审核书
项目名称：
建设单位：（盖章）
年月日
辽宁省安全生产监督管理局制
填表说明
一、本表除“签字”外，一律打字填写。

二、项目性质请填写新建、改建、扩建。

三、本表后请附以下材料：
1.安全设施初步设计专家评审意见；
2.安全设施初步设计专家评审会议签到表；
3.根据专家组审查意见修改完善的建设项目初步设计说明书及安全专篇（备案稿）；
四、本表一式四份，用A4纸打印。

建设项目初步设计说明书及安全专篇（备案稿）一式两份。

建设项目安全设施设计审查评审表
建设项目安全设施设计审查申请表
建设单位
项目名称
项目负责人
联系电话
申请日期
抚州市安全生产监督管理局制
说明
一、本表为生产经营单位新、改、扩建项目安全设施”三同时”设计审查申报的必备材料, 需在项目设计后按要求由建设单位和设计单位配合填写; 表格中填写不下或仍需加说明的内容, 能够另加附页补充说明。

封面页建设单位需加盖公章。

二、本表经过建设单位所在的县级安监部门, 向市安监部门申请。

三、建设项目安全设施设计审查申请表一式三份, 用钢笔或毛笔填写, 附第四点要求提供的相关资料一份, 报安监部门审查。

四、申请时, 除提供本申请表外, 还须提供设计单位的资质和法定代表人证件复印件; 按照建设项目设计《安全专篇》编写目录表要求所做的设计图纸、安全专篇说明书、消防设计审核意见书等。

生产、储存危险化学品建设项目安全设施设计审查（省级权限）（首次申请）【00012510500201】一、基本要素1.行政许可事项名称及编码生产、储存危险化学品建设项目安全设施设计审查【00012510500Y】2.行政许可事项子项名称及编码生产、储存危险化学品建设项目安全设施设计审查（省级权限）【000125105002】3.行政许可事项业务办理项名称及编码生产、储存危险化学品建设项目安全设施设计审查（省级权限）（首次申请）(00012510500201)(审核通过)4.设定依据（1）《中华人民共和国安全生产法》（2）《危险化学品安全管理条例》（3）《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（安全监管总局令第45号，安全监管总局令第79号修正）5.实施依据（1）《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（安全监管总局令第45号，安全监管总局令第79号修正）6.监管依据（1）《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（安全监管总局令第45号，安全监管总局令第79号修正）7.实施机关：省级应急管理部门8.审批层级：省级9.行使层级：省级/直属10.是否由审批机关受理：是11.受理层级：省级12.是否存在初审环节：否13.初审层级：无14.对应政务服务事项国家级基本目录名称：其他危险化学品生产、储存建设项目安全设施设计审查二、行政许可事项类型条件型三、行政许可条件1.准予行政许可的条件危险化学品建设项目通过安全条件审查，并完成建设项目安全设施设计并编制建设项目安全设施设计专篇，且不存在设计单位资质不符合相关规定的；未按照有关安全生产的法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定进行设计的；对未采纳的建设项目安全评价报告中的安全对策和建议，未作充分论证说明的；隐瞒有关情况或者提供虚假文件、资料等安全设施设计审查不予通过的情形。

2.规定行政许可条件的依据（1）《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（安全监管总局令第45号，安全监管总局令第79号修正）第十六条：建设单位应当在建设项目初步设计完成后、详细设计开始前，向出具建设项目安全条件审查意见书的安全生产监督管理部门申请建设项目安全设施设计审查，提交下列文件、资料，并对其真实性负责：（一）建设项目安全设施设计审查申请书及文件；（二）设计单位的设计资质证明文件（复制件）；（三）建设项目安全设施设计专篇。

关于印发非煤矿矿山建设项目初步设计《安全专篇》编写提纲和安全设施设计审查与竣工验收有关表格格式的通知安监总管一字[2005]29号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：为进一步做好非煤矿矿山建设项目安全设施"三同时"工作，根据《非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查与竣工验收办法》(原国家安全生产监督管理局令第18号，以下简称18号令)的有关规定，我局组织制定了非煤矿矿山建设项目初步设计《安全专篇》编写提纲和安全设施设计审查与竣工验收有关表格样式，现印发你们，请遵照执行。

并就有关事项通知如下：一、为从源头上保障非煤矿矿山企业安全生产，各地区要严格执法，加大设计审查与竣工验收工作的监督管理力度，对未实施建设项目安全设施"三同时"的非煤矿矿山企业，要依照18号令的规定，采取相应措施。

尾矿库是非煤矿矿山企业的重大危险源，其新建、改建和扩建、闭库及闭库后尾矿的回收利用，要依照18号令的规定进行安全设施设计审查和竣工验收。

二、非煤矿矿山建设项目安全设施的设计，应由具有相应资质的设计单位承担。

对于年采剥总量在50万吨以下，且最大开采高度不超过50米的小型露天采石场的建设项目，其安全设施设计可由省级以上安全生产监督管理部门认定资质的采矿工程技术服务机构承担。

三、为提高安全评价结果的公正性，对同一建设项目的安全预评价和安全验收评价工作，不得由同一中介机构承担；设计单位也不得对其设计的建设项目进行安全评价。

四、根据《国务院关于取消第二批行政审批项目和改变一批行政审批项目管理方式的决定》(国发[2003]5号)的规定，建设项目安全预评价报告的评审工作由社会中介机构负责；安全生产监督管理部门负责对经过评审后的安全预评价报告进行备案。

其中：由国务院安全生产监督管理部门负责审查的建设项目，其安全预评价报告的评审工作，按照国务院安全生产监督管理部门的有关规定（见附件8）执行；由地方安全生产监督管理部门负责审查的项目，其安全预评价报告的评审工作，由省级安全生产监督管理局自行规定。

建设项目安全设施设计与竣工验收审查文书(DOC 41页)附件2广东省安全生产监督管理局建设项目安全设施设计与竣工验收审查（备案）文书（试行）申请日期：申请编号：建设项目安全设施设计与竣工验收审查（备案）申请书（试行）项目名称申请事项申请单位经办人联系电话填写日期广东省安全生产监督管理局编制填写说明一、本申请书适用范围为生产经营单位新建、改建、扩建工程项目中符合《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第36号）（以下简称《监督管理暂行办法》）与《广东省建设项目安全设施监督管理办法》（广东省人民政府令第147号）（以下简称《监督管理办法》）规定的在建建设项目。

二、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”，由负责实施在建建设项目(以下简称建设项目)安全设施监督管理的部门受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。

三、本申请书可以用钢笔或签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔或签字笔签署姓名。

四、本申请书“申请单位”是指《监督管理暂行办法》或《监督管理办法》规定的建设单位；“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。

五、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，向安全监管部门申请安全设施设计审查、竣工验收、安全设施设计备案或竣工验收备案的，分别填写安全设施设计审查、安全设施竣工验收、安全设施设计备案、安全设施验收备案；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。

非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请表
建设项目名称桦甸市龙达矿业有限公司高丽屯铁矿
业主单位名称桦甸市龙达矿业有限公司
业主单位联系人联系方式
建设项目设计单位吉林省冶金设计院
安全预评价单位吉林省天成安全生产评价有限公司
预评价报告备案机关
预评价报告备案号建设项目生产能力 30万t/a
项目总投资预算3955.40万元其中：安全设施投资预算 720.26万元基建期4个月服务年限20年
建设项目简介：
该矿为一采选联合企业，选厂建设规模30万吨/年，采矿建设规模为自产矿石9万吨/年（地采7万吨/年，露天采2万吨/年），不足部分外购。

项目重大危险源、主要危险、危害因素：
重大危险源——尾矿库
危险因素: 滑坡、滚石事故，机械与车辆伤害，放炮与炸药爆炸，废石场滚石，坍塌与泥石流事故，尾矿厍溃坝、泥石流事故，高出坠落与物体打击事故，触电，火灾与水害，压力容器及压力管道，自然灾害；
危害因素：噪声，粉尘，有毒有害气体。

预评价意见落实情况：
在初步设计中
建设项目业主单位：
桦甸市龙达矿业有限公司
（盖章）
2006年 10月 8日建设项目设计单位：
吉林省冶金设计院
（盖章）
2006年 10月 8日。