常见外周关节炎的鉴别诊断课件

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图) [图片]内容来自冯建民教授的讲座，虽然基础，但是临床还是比较常见的，希望大家有所收获膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查病史疼痛的特点–发作：快、慢、隐匿性–部位：前、后、内侧、外侧、不定位–持续时间：持续痛、间歇痛–严重性（程度）–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状–交锁：半月板破裂、游离体–爆裂声：韧带损伤–弹响声：半月板破裂–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤–活动后反复发生：半月板损伤损伤机制–是否直接暴力？–足是否着地？–是否减速或急停或急转或快速侧移？–是否跳起再着地？–是否有扭转力？–是否有过伸力量？既往史–既往损伤史或手术史–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体检* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）* 压痛–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度–是否随关节活动改变* 活动度：过伸－0°－屈曲* 髌股关节检查–髌上囊：积液–髌股关节轨迹–摩擦音（感）、弹响–股四头肌抗阻力试验–髌股关节挤压试验–Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感–髌骨关节面压痛* 交叉韧带–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）侧副韧带内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位* 半月板–关节线压痛– McMurray test：弹响影像学检查X线摄片a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位–骨关节炎* CT* MRIMRI MRI M RI实验室检查* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查）鉴别诊断* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素髌骨半脱位Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女* 发作性的膝关节打软* Q角增大（>15°）* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性* 轻度积液* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血胫骨结节骨骺炎Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。

关节炎的鉴别诊断——风湿性疾病(4)广州中山医科大学附属第一医院内科风湿病组(510080)　杨岫岩 关节疼痛是很常见的临床症状,很少人毕生中未感受过关节疼痛,它是风湿病的主要表现之一。

由于相当多临床医生未系统地学习风湿病学知识,以致无法鉴别各种关节炎,错误地只将其简单地分为“风湿性”和“类风湿性”两类,把许多骨关节炎、强直性脊柱炎误诊为风湿性关节炎(风湿热),甚至错误地长期给予注射长效青霉素。

本文将从症状学特征、实验室以及放射学检查的角度,讨论关节炎的鉴别诊断。

症状学特征晨僵现象　晨僵在关节炎的鉴别诊断中有重要意义。

有明显晨僵者,往往提示该关节痛是与自身免疫相关的风湿病,即传统概念中的结缔组织病,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。

骨关节炎多无晨僵,少数出现继发性滑膜炎或特殊类型的骨关节炎可有晨僵,但晨僵时间短暂,一般不超过30分钟。

非风湿病的骨关节痛一般无晨僵。

关节肿胀　关节肿胀提示疾病活动期。

按压有波动感提示关节腔积液。

手指关节按压柔韧感提示滑膜增厚,关节肿胀见于各种炎症性关节病变,如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、继发滑膜炎的骨关节炎、痛风等。

肿胀和压痛部位在关节的边缘或上下方,提示肌腱骨附着点炎症,是血清阴性型脊柱关节病(如强直性脊柱炎、瑞特综合征等)的特征。

疼痛特点及持续时间　夜间加重提示有炎症性或神经性疼痛,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病、骨关节炎的继发性滑膜炎、痛风、化脓性关节炎、骨转移癌、骨肿瘤等。

活动后症状减轻,提示自身免疫介导的风湿病。

活动后症状加重,则多是骨关节炎和非风湿病性骨关节疼痛。

关节肿痛超过6周者,多考虑侵蚀性的风湿病,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病,也需排除肿瘤和感染性关节炎,反应性关节炎和继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1～3周,严重者也可超过6周。

风湿热和红斑狼疮的关节痛多呈游走性。

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图) [图片]内容来自冯建民教授的讲座，虽然基础，但是临床还是比较常见的，希望大家有所收获膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估 1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查病史疼痛的特点–发作：快、慢、隐匿性–部位：前、后、内侧、外侧、不定位–持续时间：持续痛、间歇痛–严重性（程度）–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状–交锁：半月板破裂、游离体–爆裂声：韧带损伤–弹响声：半月板破裂–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤–活动后反复发生：半月板损伤损伤机制–是否直接暴力？–足是否着地？–是否减速或急停或急转或快速侧移？–是否跳起再着地？–是否有扭转力？–是否有过伸力量？既往史–既往损伤史或手术史–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体检* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）* 压痛–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度–是否随关节活动改变* 活动度：过伸－0°－屈曲* 髌股关节检查–髌上囊：积液–髌股关节轨迹–摩擦音（感）、弹响–股四头肌抗阻力试验–髌股关节挤压试验– Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感–髌骨关节面压痛* 交叉韧带–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）侧副韧带内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位* 半月板–关节线压痛–McMurray test：弹响影像学检查X线摄片a、常规三个位置 1、正位（前后位） 2、侧位 3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位–骨关节炎* CT* MRIMRI MRI MRI实验室检查* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查）鉴别诊断* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素髌骨半脱位 Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女* 发作性的膝关节打软* Q角增大（>15°）* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性* 轻度积液* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛* 没有关节积液* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。

關節炎的鑑別診斷（上）關節炎的鑑別診斷，可由受侵犯關節的數目相關節發炎時間的長短來做最初的分類。

依此可簡單分為單發性關節炎或多發性關節炎，再依發炎時間的長短分為急性或慢性關節炎。

1.急性單發性關節炎 A.感染性關節炎：一般都是突然發作，而且有很厲害的發炎反應。

由於可能引發全身敗血性休克，所以快速診斷是必須的。

但有時候病人可能已經口服抗生素，做了不完全的治療或者本身免疫力較差，導致發炎反應變得不明顯，這時候就必須靠詳細的病史，和仔細的理學檢查。

查看身上是否何其他地方有效感染源，例如皮膚傷口，香港腳或慢性皮膚潰瘍。

抽取關節液做分析和細菌培養，趕快用上抗生素，以期早期診斷和治療。

一般病毒性感染引起的關節炎都是多發住的。

B.結晶引起的關節炎 1.痛風：典型發作是急性，半夜，而且侵犯大腳趾頭的關節，非常痛，紅腫，甚至百輕微脫屑現象。

也可侵犯腳掌，足踝，膝關節，甚至全身所荷的關節。

男性為主，年齡在三十至四十歲之間，女性則在停經以後。

因為高血壓而服用利尿劑，更易造成高尿酸血症而導致痛風。

痛風發作來得快，去得也快，好犯下肢的關節，兩次發作之間，完全沒有症狀，除非已經轉成慢性。

應仔細查看身體其他部位是否有痛風石產生，年輕病人則必須查看有無癌症的可能性。

抽取關節液，放在偏光顯微鏡下觀察，可見到針狀，負折光的結晶被白血球所吞噬。

2.假性痛風：急性或亞急性發作的關節炎，好發在老，年人身上。

X光檢查，可看到線狀的鈣化點，沈積在膝關節，恥骨，相手腕三角軟骨上。

偏光顯微鏡可見到菱形正性偏折光的結晶在白血球內。

若發生在年輕人身上，則要考慮其地的內科病所誘發，例如，副甲狀腺功能過高症，威爾森氏疾病(Wilsor's disease) 鐵沈積病(HeInochnntotosis)。

C. 出血性關節炎：抽出的關節而液都是血。

l.創傷：常有受傷的病史，若抽取出來的關節液除了血以外，上層還浮了一層油，則表示有關節內骨折，即使X光月上，並沒有看到骨折線。