关节炎的鉴别诊断

健康域护理■李娟娟（重庆市永川区人民医院）膝痹病主要是指膝关节骨性关节炎，膝痹病属于中医鉴别诊断的说法。

中医会根据风寒湿痹症、风湿热痹症、痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证等方法，来对膝关节骨性关节炎进行诊断鉴别。

膝关节炎的症状风痹寒湿痛痹证临床上该证分为2种常见证型，包括寒胜痛痹证，典型症状为肢体关节痛剧，固定而不移，遇寒冷时肢体痛者更甚，得热痛骤减，病症严重者肢体关节屈伸不利，舌苔质地较淡白,脉弦紧或弦沉迟。

其次是湿冷胜痹证，主要特点为关节部肌肉沉重肿胀和感觉酸胀乏力，严重者关节肿胀明显且疼痛弥散，四肢活动明显麻木及不便，舌苔白腻，脉象呈现濡缓。

风湿热痹证关节部位红肿灼热疼痛或多个关节炎有同样感受，活动时多行走不便，局部有明显灼热、红肿，痛不可触，得凉冷则可舒，或皮下结节或皮肤有红斑，伴有发热、常冒汗、口渴易烦躁等，舌质偏红，脉滑数或浮数。

痰瘀痹湿阻证痹痛证指发病缠绵日久，肌肉关节肿胀灼热和刺痛，固定不移；或关节肌肤呈暗紫、肿胀，按揉时感觉较强硬，肢体顽麻或疼痛较重；或关节疼痛僵硬无力易变形，屈伸运动时动作不利、瘀斑,面色暗，舌质紫暗，舌苔白而腻,脉弦涩。

肝肾亏虚证痹证日积久拖不愈，屈伸关节不利，肌肉松弛瘦削，腰膝酸软；或兼有畏寒肢节冷，五心烦热，舌质呈淡红，苔薄白或少津，弦沉弦迟或细数。

日常护理的方法临证期护理1.肝肾亏虚：患者注意合理休息，做好疾病观察及护理工作，防止患者跌倒受伤。

对于四肢关节、腰部出现轻微酸痛等应按医嘱及时做适当康复理疗，如干扰静电、频谱照射等。

2.瘀血痹气阻者：观察患者关节部是否有肿胀和疼痛变化。

便秘较严重的患者需记录每日排便量和每日次数，饮食要忌食温热生冷、肥腻燥辣的食物。

3.风寒湿痹：注意患者保暖，尤其是在阴雨天气，加强身体保护，保持病房温湿度适宜。

需经常观察患者膝关节周围肿胀、疼痛及各种异常变化。

可定期敷用祛风活血散寒作用强的药物，加强穴位热疗、热敷。

4.风湿热痹膝痛症患者：严密跟踪注意患者病情变化，做好病情相关记录。

骨关节炎诊断和治疗指南骨关节炎(osteoarthritis, 0A)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。

一、定义0A指由多种因素引起关节软骨纤维化、数裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病。

病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。

病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。

0A分为原发性和继发性。

原发性0A多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。

继发性0A可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。

二、诊断(一)临床表现I.关节疼痛及压痛：关节疼痛及压痛是0A最为常见的临床表现，发生率为36. 8%-60. 7%；疼痛在各个关节均可出现，其中以髓、膝及指间关节最为常见。

初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重；疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛。

0A晩期可以出现持续性疼痛或夜间痛。

关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。

2.关节活动受限：常见于髓、膝关节。

晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。

关节僵硬持续时间一般较短，常为几至十几分钟，极少超过30min o患者在疾病中期可出现关节绞锁，晚期关节活动受限加重，最终导致残疾。

3.关节畸形：关节肿大以指间关节0A最为常见且明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。

膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可以造成关节肿大。

4.骨摩擦音（感）：常见于膝关节0A。

由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时可以出现骨摩擦音（感）。

5.肌肉萎缩：常见于膝关节0A。

关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩，关节无力。

（二）影像学检查1.X线检查：为0A明确临床诊断的“金标准"，是首选的影像学检查。

关节炎的鉴别诊断——风湿性疾病(4)广州中山医科大学附属第一医院内科风湿病组(510080)　杨岫岩 关节疼痛是很常见的临床症状,很少人毕生中未感受过关节疼痛,它是风湿病的主要表现之一。

由于相当多临床医生未系统地学习风湿病学知识,以致无法鉴别各种关节炎,错误地只将其简单地分为“风湿性”和“类风湿性”两类,把许多骨关节炎、强直性脊柱炎误诊为风湿性关节炎(风湿热),甚至错误地长期给予注射长效青霉素。

本文将从症状学特征、实验室以及放射学检查的角度,讨论关节炎的鉴别诊断。

症状学特征晨僵现象　晨僵在关节炎的鉴别诊断中有重要意义。

有明显晨僵者,往往提示该关节痛是与自身免疫相关的风湿病,即传统概念中的结缔组织病,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。

骨关节炎多无晨僵,少数出现继发性滑膜炎或特殊类型的骨关节炎可有晨僵,但晨僵时间短暂,一般不超过30分钟。

非风湿病的骨关节痛一般无晨僵。

关节肿胀　关节肿胀提示疾病活动期。

按压有波动感提示关节腔积液。

手指关节按压柔韧感提示滑膜增厚,关节肿胀见于各种炎症性关节病变,如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、继发滑膜炎的骨关节炎、痛风等。

肿胀和压痛部位在关节的边缘或上下方,提示肌腱骨附着点炎症,是血清阴性型脊柱关节病(如强直性脊柱炎、瑞特综合征等)的特征。

疼痛特点及持续时间　夜间加重提示有炎症性或神经性疼痛,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病、骨关节炎的继发性滑膜炎、痛风、化脓性关节炎、骨转移癌、骨肿瘤等。

活动后症状减轻,提示自身免疫介导的风湿病。

活动后症状加重,则多是骨关节炎和非风湿病性骨关节疼痛。

关节肿痛超过6周者,多考虑侵蚀性的风湿病,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病,也需排除肿瘤和感染性关节炎,反应性关节炎和继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1～3周,严重者也可超过6周。

风湿热和红斑狼疮的关节痛多呈游走性。

类风关诊断标准类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种慢性、进行性、自身免疫性疾病，其主要特征是对关节滑膜和滑膜下组织的慢性炎症反应，导致关节破坏和功能障碍。

目前尚无特异性的实验室检查或影像学检查可以确诊类风湿关节炎，因此临床上主要依靠临床表现和一系列诊断标准来进行诊断。

一般来说，类风湿关节炎的诊断标准主要包括以下几个方面，临床表现、实验室检查、影像学检查和诊断标准。

首先，临床表现是诊断类风湿关节炎的重要依据之一。

患者常见的临床表现包括关节肿胀、疼痛、活动受限、晨僵等。

这些表现通常是对多个关节的对称性受累，尤其是手指、手腕、踝关节等。

此外，类风湿关节炎还常伴随全身症状，如疲乏、厌食、体重下降等。

临床医生可以通过详细询问患者病史和观察患者的临床表现来初步判断是否存在类风湿关节炎的可能性。

其次，实验室检查也是诊断类风湿关节炎的重要手段之一。

患者血清学检查中常见的指标包括类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP抗体）、C反应蛋白（CRP）和血沉等。

这些指标的升高可以提示患者存在炎症反应，有助于类风湿关节炎的诊断和鉴别诊断。

此外，影像学检查也对类风湿关节炎的诊断具有一定的辅助作用。

X线、MRI、超声等影像学检查可以显示关节破坏、滑膜增生、软骨和骨质的损伤等特征性改变，有助于诊断和评估疾病的活动性和病变程度。

最后，诊断标准是对临床表现、实验室检查和影像学检查综合分析的结果，通过判断是否符合类风湿关节炎的诊断标准来最终确定患者的诊断。

目前常用的诊断标准包括1987年美国风湿病学会（ACR）和2010年欧洲风湿病学会（EULAR）发布的诊断标准。

这些标准主要依据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，对患者的诊断进行评估和分类。

总之，类风湿关节炎的诊断标准是一项综合性的工作，需要临床医生结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息来进行综合分析和判断。

腕关节滑膜炎的诊断标准
腕关节滑膜炎的诊断标准可以根据以下几个方面进行评估：
第一，病史询问：对患者进行详细的病史询问，了解腕关节肿胀的频率、程度、发病过程、疼痛性质等，以便对患者病情有初步了解。

第二，体格检查：检查患者腕关节的肿胀程度、红肿情况、积液程度等，以确定滑膜炎的严重程度。

第三，辅助检查：辅助检查对于腕关节滑膜炎的诊断至关重要。

包括影像学检查、关节炎检查和血液检查。

影像学检查主要包括X光片、核磁共振（MRI）、CT等。

通过这些检查，可以了解腕关节的病变情况，为诊断提供有力依据。

第四，鉴别诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对腕关节滑膜炎进行鉴别诊断。

常见的病因包括骨关节炎、类风湿性关节炎、色素绒毛结节性关节炎等。

不同病因引起的腕关节滑膜炎，其诊断标准和治疗方法有所不同。

第五，病理诊断：对于一些少见的滑膜炎，如色素绒毛结节性关节炎，可能需要进行病理诊断。

通过手术切除增生的滑膜组织，并进行病理检查，显微镜下的病理表现结合临床表现，有助于确诊。

综上所述，腕关节滑膜炎的诊断标准涉及病史询问、体格检查、辅助检查、鉴别诊断和病理诊断等多个方面。

通过这些步骤，可以明确病因，为患者提供针对性治疗。

需要注意的是，以上内容仅供参考，具体诊断和治疗应根据患者
的实际情况和医生的建议进行。

在确诊腕关节滑膜炎后，患者应遵循医生的建议，进行相应的治疗和康复锻炼，以减轻症状，改善关节功能。

同时，保持良好的生活习惯，避免过度劳累和关节损伤，有助于预防腕关节滑膜炎的复发。

1.类风湿关节炎①早晨关节僵硬至少持续一个小时。

②具有三个以上关节肿胀。

③手关节掌关节或近端指间关节肿胀。

④关节肿胀呈对称性。

⑤包括手部关节X线照片上的变化（表现为关节及其邻近骨质疏松或明显的脱钙现象）。

⑥皮下结节。

⑦类风湿因子阳性。

其中一、二、三项应持续6周以上。

2.强直性脊椎炎Anky Losing spondylitis以往认为是类关节炎">风湿性关节炎的一种变型，现知两者各异。

强直性脊炎的特点有①绝大多数为男性发病。

②发病年龄多在15－30岁。

③与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，HLA－B27阳性达90－95％。

④血清类风湿因子为阴性，类风湿结节少见。

⑤主要侵犯骶髂关节及脊椎，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱呈竹节状。

⑥手和足关节极少发病。

⑦如四肢关节发病，半数以上为非对称性。

⑧属良性自限性疾病。

3.Reiter氏综合征又称Reiter氏病，多侵男性20－40岁，反复发作多关节炎，主要发生在下肢，骶髂关节及脊椎。

病人伴有泌尿及生殖道炎症。

腹泻、结膜炎、虹膜炎、粘膜及皮肤病变也较常见。

关节炎以膝、踝、跖趾及趾间关节等受累较常见，多为急性起病，受侵关节不对称。

皮肤出现红斑，压痛明显。

跟腱炎achilles tendinifis或跖筋膜炎明显，可发生痛性后跟综合征Painful heeli syndrome。

骶髂关节炎可引起强烈下部背痛。

这些症状在三个月内自行缓解。

复发常伴有结膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹。

继之，逐渐发生脊椎炎。

血清类风湿因子阳性。

4.银屑病性关节炎Psoriaatic arthrieis又称牛皮癣性关节炎，属血清阴性关节炎。

伴有牛皮癣的皮肤表现。

关节病变多发生在手指末端指间关节，母指指间关节及及足趾间关节，骶髂关节和脊柱也常受侵。

当皮肤病变发展到指甲时指间关节炎相继发生。

早期的关节病变就可呈强直性变，后期累及骶髂关节及脊柱。

脊柱中以颈椎较多见。