骨关节病的诊断与鉴别诊断
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骨关节炎诊断和治疗指南骨关节炎(osteoarthritis, 0A)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病,为第四大致残性疾病,给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。
一、定义0A指由多种因素引起关节软骨纤维化、数裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病。
病因尚不明确,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。
病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。
0A分为原发性和继发性。
原发性0A多发生于中老年人群,无明确的全身或局部诱因,与遗传和体质因素有一定的关系。
继发性0A可发生于青壮年,继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。
二、诊断(一)临床表现I.关节疼痛及压痛:关节疼痛及压痛是0A最为常见的临床表现,发生率为36. 8%-60. 7%;疼痛在各个关节均可出现,其中以髓、膝及指间关节最为常见。
初期为轻度或中度间断性隐痛,休息后好转,活动后加重;疼痛常与天气变化有关,寒冷、潮湿环境均可加重疼痛。
0A晩期可以出现持续性疼痛或夜间痛。
关节局部可有压痛,在伴有关节肿胀时尤其明显。
2.关节活动受限:常见于髓、膝关节。
晨起时关节僵硬及发紧感,俗称晨僵,活动后可缓解。
关节僵硬持续时间一般较短,常为几至十几分钟,极少超过30min o患者在疾病中期可出现关节绞锁,晚期关节活动受限加重,最终导致残疾。
3.关节畸形:关节肿大以指间关节0A最为常见且明显,可出现Heberden结节和Bouchard结节。
膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可以造成关节肿大。
4.骨摩擦音(感):常见于膝关节0A。
由于关节软骨破坏,关节面不平整,活动时可以出现骨摩擦音(感)。
5.肌肉萎缩:常见于膝关节0A。
关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩,关节无力。
(二)影像学检查1.X线检查:为0A明确临床诊断的“金标准",是首选的影像学检查。
骨关节炎的临床诊断主要基于以下三个方面:
1. 患者病史:患者通常需要提供其疼痛的症状,特别是膝关节的疼痛,并说明疼痛的持续时间、频率和程度。
此外,医生还会询问患者是否有晨僵现象,以及是否有骨摩擦声、骨性压痛、骨性膨大等情况。
2. 症状和体征:骨关节炎的症状主要表现为关节疼痛及压痛,活动后疼痛增加,休息后缓解。
骨关节炎患者多无晨僵,如果因手部出现晨僵也一般小于半小时。
骨关节炎患者晚期可伴有肿胀但无明显热感,伴有骨性膨大等。
而类风湿性关节炎的疼痛表现为持续疼痛,为炎症性疼痛,通常是夜间疼痛更加明显。
类风湿性关节炎有明显的晨僵现象,晨僵可达1小时以上。
骨关节炎和类风湿性关节炎在症状上虽然都有疼痛、晨僵、肿胀等症状,但在具体表现上是有所差距的。
3. 影像学检查:影像学标准也是骨关节炎诊断的重要依据。
例如,膝关节站立位X光片或者磁共振检查,显示关节间隙狭窄、关节周围骨质增生以及骨赘的形成。
综合以上三个方面,可以较为准确地诊断骨关节炎。
同时需要注意与类风湿性关节炎进行鉴别诊断。
骨科疾病的诊断和鉴别诊断骨科疾病是指与骨骼、关节、肌肉、筋膜等方面有关的各种疾病,常见的有骨折、肌肉劳损、关节疾病等。
由于人体的骨骼、关节等处于不断运动、负重等状态,因此这些部位容易受到机械性损伤和病理性损伤,因此对于这类疾病的诊断与鉴别诊断十分重要。
一、骨科疾病的诊断骨科疾病的诊断主要包括两方面内容:病史询问和体格检查。
病史询问主要是了解患者的病情发生时间、病程、疼痛情况等,有助于医生快速定位病灶;体格检查主要包括局部骨骼、关节、肌肉等的体征、检查疼痛点和肌力等。
在这两个方面做足了功夫,便可以帮助医生迅速对骨科疾病进行初步的定位诊断。
二、关节炎的诊断关节炎是指由于多种原因导致的关节炎症状,主要表现为关节疼痛、僵硬、红肿等。
关节炎的诊断首先要排除其他物理性损伤所导致的关节疼痛,同时需要关注患者的既往病史、家族病史、生活方式和职业环境等方面。
专门的诊断方法有针对关节吸取滑液、关节X光、CT和MRI等。
三、肌肉劳损的诊断肌肉劳损是指肌肉因受到过度拉伸或撕裂而导致的损伤。
患者的症状主要表现为疼痛、僵硬、肌肉松弛等。
肌肉劳损的诊断需要根据患者的症状、病史和体格检查等进行全面评估。
在诊断过程中,可以借助X光、MRI等专门检查手段进行辅助诊断。
四、骨折的诊断骨折是常见的骨科疾病,主要表现为疼痛、肿胀、局部肿胀等。
骨折的诊断主要通过X光、CT、MRI等影像学检查或骨密度鉴定等来确定骨折的具体位置、形状和类型。
五、骨肿瘤的诊断骨肿瘤是一类罕见的骨科疾病,常见的有骨癌、骨嗜酸细胞瘤等。
患者的症状主要表现为疼痛、变形、肿块等。
骨肿瘤的诊断主要依靠影像学检查,如X线、CT、MRI、整体骨扫描等。
六、骨性关节炎的诊断骨性关节炎是指由软骨退化和骨性增生导致的关节疾病。
患者的症状主要表现为关节疼痛、僵硬、受限等。
骨性关节炎的诊断主要借助临床症状、X光、MRI影像以及病理检查等进行诊断。
七、鉴别诊断在骨科疾病的实际诊断中,鉴别诊断也是非常关键的一环。
1、感染性关节炎:有两种类型一为病原体直接侵犯关节,如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染,尤其发生败血症时。
在原发感染的基础上,病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛,关节肿胀活动障碍,关节腔穿刺液呈化脓性改变,涂片或培养可找到细菌,X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄。
2、结核性关节炎:为全身性结核及低热、盗汗等结核病毒性症状。
初期关节肿及瘘管形成。
另一类型为结核变态反应性关节炎。
好发于青年而有肺或淋巴结结核病者。
急性期关节有轻度红肿热痛,呈游走性,有周期性好转与恶化。
主要侵犯指、腕、肩、踝及膝关节,可有结节性红斑,无骨质异常,血清类风湿因子阴性。
结核菌素试验阳性。
3、系统性红斑狼疮:本病多见于青年女性,面部有蝶形红斑,有心、肾、肺、脑等多脏器损害,雷诺氏现象常见,而皮下结节罕见,血清抗核体阳性,可找到狼疮细胞。
本病的关节表现,与类风湿性关节炎相似。
4、痛风:痛风的发病率有明显增多趋势,痛风早期易于类风湿性关节炎相混淆。
痛风多见于男性,好发部位第一跖趾关节也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节。
发作时多急骤起病,数小时内出现红、肿、热、痛、疼痛剧烈时不能触,同尿酸血症,尿酸结晶沉积于关节附近或皮下,形成痛负结节。
结节逐渐增大,致使局部畸形及骨质破坏。
血清尿酸常在357μmol(6mg/dl)以上,关节腔穿刺或结节活检,可见到针状尿酸结晶。
5、风湿性关节炎:多见于儿童及青年,以急性发热及关节肿痛起病。
主要侵犯大关节,如膝关节、踝关节、腕、肘、肩等关节,关节红肿热痛,呈游走性,一处关节炎症消退,另处关节起病。
关节炎症消退后不留永久性损害,X线关节摄片骨质无异常,血清类风湿因子阴性,抗链球菌溶血素、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。
常见关节痛鉴别诊断关节痛是很常见的症状,可能由多种原因引起。
对于医生来说,正确诊断关节痛的原因非常重要,以便采取适当的治疗措施。
下面是一些常见的关节痛鉴别诊断,供参考:1. 关节炎:关节炎是关节痛的最常见原因之一。
它可以分为风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎等不同类型。
关节炎通常伴随关节肿胀、僵硬和红肿等症状。
2. 伤害或劳损:运动或活动中的不当姿势、过度使用或外伤可能导致关节疼痛。
这种关节痛通常是暂时性的,并会随着休息和合适的治疗方法的应用而缓解。
3. 感染:关节感染是关节痛的潜在原因之一。
细菌、病毒或真菌感染可能会导致关节发炎和疼痛,并可能伴随其他症状,如发热和局部红肿。
4. 痛风:痛风是一种由尿酸代谢异常引起的疾病,常表现为急性关节炎发作。
患者通常在大脚趾关节或其他关节感到突然的剧痛、肿胀和红肿。
5. 骨折或骨裂:关节痛也可能是骨折或骨裂的症状。
骨折后的关节痛通常伴随肿胀、局部变形和严重疼痛。
6. 其他原因:关节痛还可能源于其他因素,如代谢性疾病(如系统性红斑狼疮)、神经病变、过敏反应或特定药物的副作用等。
需要指出的是,这些仅是常见关节痛的一些鉴别诊断,并不能代表所有可能的原因。
诊断关节痛的正确方法是请医生根据病史、体格检查和必要的实验室检查来进行综合评估。
请注意,本文档仅供参考,并不能取代医生的诊断和治疗建议。
如有关节痛等健康问题,请及时就医并咨询专业医生的意见。
---> 注意:此回答由助手独立完成,具体内容并未引用不可验证的来源。
一、骨性关节炎(一)、种类骨性关节炎,包括骨性关节炎、退行性关节病、增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。
这些名称反映了骨性关节炎的特点,反映了人们对骨性关节炎的认识。
(二)、特点中年以后,慢性的变形性关节疾病多累及手的小关节及一些负重的大关节,例如膝关节、踝关节、髋关节。
(三)、病理特点关节软骨的变性、破坏,进而发展为关节软骨下骨的骨质硬化,关节边缘软骨下骨反应性增生,周围关节囊骨赘增生,为最常见的慢性进展性关节疾病。
(四)、发病机制骨性关节炎的发病机制经历了一个认识过程。
刚开始认为骨性关节炎是炎症反应的过程,之后又发现它与力学负荷的受力不均衡有明显的关系。
因此现在一致认为它是力学和生物学共同作用的结果。
由于软骨细胞、细胞外基质、软骨下骨质降解合成失调,最终导致骨性关节炎。
(五)、临床特点1 、关节疼痛关节疼痛是骨性关节炎最主要的临床特点。
骨性关节炎疼痛的主要特点是负重痛。
活动后的疼痛休息后可缓解。
例如撕裂疼痛与皮肤的切割痛不一样,骨性关节炎的疼痛另外一个主要表现是镇痛,疼痛部位不明确,活动后明显加重。
关节炎疼痛由多种因素引起。
以膝关节疼痛为代表分析,滑膜的炎症、肌肉的痉挛、韧带的牵张、骨赘增生对韧带的牵张、软骨下骨骨折均会引发膝关节疼痛。
若关节炎的晚期出现静息痛,表明骨内压力增高,也是引起疼痛的原因。
2 、僵硬僵硬是骨性关节炎很明显的特点,表现为晨起僵硬,简称晨僵。
晨僵的时间通常为15到30分钟,很少超过1小时,与类风湿性关节炎有区别,晨僵轻微活动后可出现改善。
另外,休息、静止一段时间后,也会出现关节的僵硬。
3 、关节变形和关节肿大骨性关节炎的关节肿大,常见的是手,例如手的指尖关节出现关节肿大或关节膨大,出现小结节。
再如长期的负荷的改变,导致一些负重关节的改变,例如膝关节出现内翻畸形或外翻畸形,经常看到的X形腿或O形腿,就代表了关节的变形。
4 、活动受限活动受限的原因很多。
以膝关节为例,例如半月板、软骨碎片的脱落会导致关节内的机械绞索;骨质增生形成阻挡、韧带牵张、肌肉痉挛,这些都会引起膝关节活动受限。
(六)、分类1 、原发性原发性骨性关节炎是指较常见的老年性骨性关节炎,病因并不十分明确。
随着人的老化,逐渐出现了老年性骨性关节炎。
它还包括一些特殊的类型,例如脊柱的骨关节炎、全身性的骨关节炎、侵蚀性的骨关节炎,还有一种特殊的称之为弥漫性特发性骨肥厚症,英文为DISH,主要累及脊柱。
2、继发性(1 )、关节内创伤若关节内有创伤,没有达到解剖复位,关节面不平整超过2毫米左右,长期以往,就会出现关节内的创伤性关节炎。
通常会见到踝关节的创伤性关节炎。
(2 )、关节发育不良小孩的先天性髋脱位或髋臼发育不良,到中年以后,会出现继发的骨性关节炎。
(3 )、无菌性坏死常见的为骨头坏死,骨头坏死早期影响了骨头的血供引起软骨下骨塌陷,骨质的血晕不好,继而出现软骨的骨头塌陷,再出现一些骨性关节炎的表现。
(4 )、Paget's 病Paget's 病为地形性骨炎,也会引起骨性关节炎。
(5 )、关节感染关节感染为引起继发性骨性关节炎的原因。
关节感染常见的为化脓性关节炎,由于关节软骨、关节间隙的破坏,继而出现大量的骨质增生修复,导致关节炎。
(6 )、神经性疾病夏科氏关节,由于神经功能的神经支配,导致一些关节的轻微创伤,创伤后,机体并没有出现很好的修复,导致神经性关节炎。
另外,还有其他的常见继发性原因,例如代谢性疾病、内分泌性疾病、晶体沉积疾病、软骨发育不良、关节内过多应用激素等也均会引起继发性骨性关节炎。
(七)、病理变化主要是软骨受累,继而出现软骨下骨板以及滑膜、关节周围组织的受累,表现为软骨下骨出现硬化,囊性变。
软骨的形态改变分为早期、进展期、终末期。
变化包括失去均一性、变薄;糜烂、溃疡;凹陷、裂开;软骨下骨皮质裸露、骨赘。
通常而言,一个关节内有关节软骨且有适当的滑液。
关节滑液的主要作用是关节软骨的营养以及润滑,甚至清除一些小的碎片与异物。
当软骨出现剥脱或磨损,就出现软骨碎片脱落。
这些碎片若滑液无法清除,会产生一些过度反应,出现关节滑液的逐渐增加和关节肿胀。
继而软骨碎片剥脱的数量增加,或新生关节内的游离体。
由于关节间隙的塌陷导致关节的不稳定,在韧带周围会出现骨赘的增生以维持关节的稳定,进一步发展,软骨下骨暴露,出现骨头磨骨头的情况,此时病人感觉疼痛明显(所述过程如下图左侧所示)。
上右侧示意图表现的是一个骨关节的软骨剥脱,周围可见骨赘的明显增生。
二、骨性关节炎的相关检查(一)、实验室检查骨性关节炎的实验室检查通常基本正常。
对一些严重的患者,C反应蛋白可轻微升高;血沉轻微高于正常。
(二)、滑液检查通常骨性关节炎伴有关节炎肿胀、滑液增多。
检查滑液会发现蛋白质增多、乳酸脱氢酶的增多、胶原酶、前列腺素及白介素1的增加。
(三)、特异性标记物的检查骨性关节炎的特异性标记物,临床上并不常用,在此了解即可。
例如来自血液、滑液、尿、关节组织的特异性标志物,反映了软骨降解、合成的程度以及软骨下骨的代谢,反映局部病变进展情况,提示病情活动和预后。
列举两种,一种是葡萄胺聚糖,判断病情是否活动;一种是透明质酸,判断OA 的预后。
三、骨性关节炎的影像学检查(一)、骨性关节炎的影像学特点骨性关节炎的影像学特点包括以下内容:关节间隙的狭窄,例如膝关节的软骨包括股骨侧、胫骨侧各有3毫米左右,基本上关节间隙应维持于6毫米左右为正常。
膝关节骨性关节炎时,间隙可小于3毫米。
随着应力的增加,关节面出现硬化、关节边缘出现骨赘。
软骨的剥脱,会出现一些游离体,游离体逐渐增加、增大,又称之为关节鼠。
当软骨下骨出现微骨折,关节腔的压力增加,渗透到软骨下骨时,可出现囊性变,可见其边界分解较清楚,严重时,由于维持关节的韧带不平衡,可能会出现关节半脱位或变形。
1、指间关节在远节指性关节,又称之为Heberden结节,表现为关节软骨的骨硬化,关节周围骨质增生。
下图左、中两图可见在远节指间关节出现一些小的结节,即Heberden结节;近节指间关节也出现关节的肿胀、肿大或关节的畸形,均为骨性关节炎的体表标准。
下图右可见远节指间关节骨赘增生出现关节的膨大,即Heberden结节。
2、髋关节髋关节可见随着受力方向,髋臼上缘密度增加、骨赘硬化、间隙狭窄。
下图左所示,可见股骨头基本维持正常形态,但沿受力方向的关节间隙已有明显狭窄。
下图右为一髋臼发育不良、继发性的骨性关节炎。
可见髋臼对股骨头的覆盖较差,在负重面出现明显的骨质硬化、关节间隙狭窄。
3、膝关节膝关节各室的狭窄不一致,受力侧内侧明显,胫骨常向外移,内翻,骨赘形成。
(1 )、膝内翻膝关节内翻在临床上较常见。
由于人行走或单独站立时,人体的受力线基本通过膝关节的内侧,内侧的受力长期以来较大,因此内侧的软骨塌陷,关节间隙狭窄更加常见。
如下图左所示。
下图右所示为膝关节骨性关节炎的膝内翻畸形,可见膝关节内侧的胫骨关节狭窄,并骨关节出现骨赘。
(2)、膝外翻膝外翻畸形,外侧间隙的狭窄。
例如年轻时做过外侧半月板切除的病人或是类风湿性关节炎的病人,常见膝外翻关节畸形。
如下图左所示。
下图右所示为膝外翻畸形出现骨赘引起关节炎。
(二)、放射学诊断标准骨性关节炎有其放射性诊断标准。
放射学上0级为正常;Ⅰ级关节间隙可疑变窄,可能有骨赘;Ⅱ级有明显的骨赘,关节间隙可疑变窄;Ⅲ级较严重,中等量的骨赘,关节间隙明显变窄,有骨质硬化的表现;Ⅳ级指有大量的骨赘,关节间隙明显变窄,有严重的硬化性病变及明显的关节畸形。
1、手OA 的诊断标准(1 )、前月大多数时间有手痛、发酸、发僵(2 )、10 个指定的指间关节中有硬膨大的>2 个(3 )、掌指关节肿胀<2 个(4 )、远端指间关节硬性组织肥大>2 个(5 )、10 个指定关节中有畸形的>1 个满足上述1+2+3+4 或1+2+3+5 条即可诊断。
2 、膝OA 诊断标准(1 )、前月大多数时间有膝痛(2 )、有骨摩擦音(3 )、晨僵<30 分(4 )、年龄>38 岁(5 )、有骨性膨大满足1+2+3+4 或1+2+5 或1+4+5 条即可诊断。
对于膝OA 诊断标准,还有临床加实验室加放射学的诊断标准,增加了关节炎的检查。
具体标准如下:(1 )、前月大多数时间有膝痛(2 )、骨赘形成(3 )、关节液检查符合OA(4 )、年龄>40 岁(5 )、晨僵<30 分(6 )、有骨摩擦音满足1+2 或1+3+5+6 或1+4+5+6 条可诊断。
3 、髋OA 诊断标准髋关节也有类似的诊断标准,同时描述了髋关节活动的受限。
(1 )、前月大多数时间髋痛(2 )、内旋<15°(3 )、血沉< 45mm/h(4 )、屈曲<115(5 )、外旋>15°(6 )、晨僵<60 分(7 )、年龄>50 岁(8 )、内旋时疼痛满足1+2+3 或1+2+4 或1+5+7+8 条即可诊断。
另外,髋OA 诊断实验室加放射学的诊断标准,在此不做详细介绍。
骨性关节炎需要和哪些疾病加以鉴别?四、骨性关节炎的鉴别诊断(一)、痛风性关节炎痛风性关节炎,多发于中年以上的男性;突发趾、跖跗等部位单关节红肿热痛,最常见为第一跖趾关节;伴或不伴有血尿酸增高。
有1/3的病人,有肾脏的损害,表现有痛风性肾病、急性尿酸性肾病或尿路结石,关节周围可见尿酸盐炎的结晶。
若痛风性关节炎做一次关节胫检查,可见关节胫下关节内表现为墙皮样改变,反复发作时可有骨质的改变、关节软骨的破坏。
痛风性关节炎很多都与嘌呤类的食物进食有关,例如吃海鲜或喝啤酒,采用一些痛风的治疗如使用秋水仙碱治疗有效。
痛风通常在内分泌科或风湿免疫科进行治疗,当有骨质破坏时,会转到骨科进行治疗。
下图所示为痛风的X 线与CT图。
CT可见软组织中有很多的尿酸盐结晶。
(二)、化脓性关节炎化脓性关节炎多见于儿童和年老体弱的一些病人,以单关节、负重关节受累为主,主要通过血液性传播。
外周血的检查,可见血内白细胞总数、中性粒细胞明显增多,关节液的检查可见化脓性改变,细菌学检查有阳性发现。
做细菌培养常用的细菌为金黄色葡萄球菌。
因为化脓性关节炎细菌对软骨的破坏很厉害,通常在一周左右就会造成明显的关节损害,软骨下骨、软骨的破坏范围会很广,因此化脓性关节炎应按照急症处理。
下图所示髋关节的化脓性关节炎,在很短的时间内会出现关节间隙的塌陷甚至股骨头的破坏,继而发展就会出现骨质的大量修复,然后会出现关节活动的受限、关节的融合或关节炎的表现。
因此化脓性关节炎在临床上要非常重视,一旦出现尽早进行处理,方法包括关节的穿刺冲洗、置管冲洗或切开引流。
(三)、结核性关节炎结核性关节炎在临床上越来越少见。