二级甲等医院综合目标考核内容细则及评分标准

七
建立医疗废弃物处理台账，必须有污水处理系统和设备，处理方式可选用格柵过滤、沉淀、生化处理、消毒处理、二氧化氯处理等。
3
无台账扣3分，无污水处理系统扣2分，无污水处理设备扣3分，未经消毒处理直接外排扣3分。
五、基妇科-妇幼保健（100分）
一
成立基本（重大）公共卫生领导小组和技术指导组，并要有专人负责。
二
制定各项规章制度、技术操作规范和人员工作职责，并在科室醒目处上墙。有病历书写制度、首诊负责制、疑难危重病历讨论制、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、交接班制度、三查七对制度、临床用血制度等核心制度。
5
核心制度和应有人员职责缺1项分别扣1分；制度、职责未上墙少1项分别扣0.5分，扣完为止。
四、医院环境（30分）
7
制度、帐册、资料不全扣1分，无公示栏扣2分，提供虚假资料、票据不得分。
七
杜绝使用假《出生医学证明》及提供其他假出生信息证明。
5
发现一例不得分。
八
做好叶酸发放工作，出入库有登记，处方规范，资料完整。
10
完成率下降10%扣1分，项目、资料不全扣1分，扣完为止。
九
成立预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作领导小组，专人负责，建立建全制度、规范开展工作，阳性病例出报告时间不超过24小时，并按要求做好帐册登记、信息上报、阳性病人随访工作。
10
卫技人员少1人扣2分，未注册1人扣1分，无全科医师、中级职称医师扣2分，扣完为止。使用非卫技人员从事临床工作，1人扣5分。
七
积极参加创建省中医药工作先进县（区）活动,医院的中医科、中药房达标。提供中医药适宜技术不少于6项。
15
有创建计划、有工作目标、有落实措施。有一项未达到要求扣5分。中医科和中药房建设，一项不达标，扣5分。少提供一项技术扣3分，扣完为止。
五
完善法人治理结构和股东大会制度，院长必须具备执业医师资格或其它医学、卫生管理学专业助理级以上职称，并有3年以上医务工作经历；按时校验《医疗机构执业许可证》。
15
无股东章程和股权登记扣10分，医院无领导班子分工文件扣5分，院长不具备资质扣10分，未按时校验《医疗机构执业许可证》扣15分。
六
每床至少配备0.7名卫生技术人员、0.4名执业护士；单位至少有5名医师（内儿、外、妇科各有1名）和相应的药剂、 检验、放射等卫生技术人员；至少有1名全科医师，1名中级以上职称医师并注册。
3
非水冲式扣3分，破旧、不卫生各扣2分。
四
有固定停车场所，车辆停放有序；病房、门诊、辅助科室无车辆停放。
3
无固定停车场扣3分，车辆乱停乱放扣2分。
五
院内环境优美，绿化面积占院内可绿化面积的80%以上。
3
达不到标准扣2分，绿化50%以下扣3分。
六
有病人厨房或食堂，能解决病人做饭、烧水，清洁卫生。
3
无病人小厨房不得分，不卫生扣2分。
15
无领导组织的扣3分，制度不健全扣2分，账册登记不全扣2分，信息上报不及时扣2分，阳性病人随访不到位每例扣除2分，扣完为止。
六、合作医疗（100分）
一、综合管理（10分）
成立领导小组；设立即时结报窗口；制定本单位考核方案，有具体的考核办法；有不少于2名专职人员；配备必要的办公设备。
2
有1项不符合要求扣0.5分，扣完为止。
二
护理管理：有院领导分管护理工作；有年度护理工作计划、业务训练计划、优质服务措施、半年工作总结。按年度训练计划进行“三基”培训和考评。护理人员熟知护理核心制度及相关规章制度；三查七对制度执行良好；一人一针一管执行率100%；护理技术操作规范，熟练掌握急救仪器使用；护理文件书写规范；有定期检查、考核、评价护理质量的制度，并且有记录；基础护理质量达标；消毒隔离规范。
九
全面完成医疗卫生机构信息系统建设，配备局域网，医务人员能熟练操作电子病历系统，安装ITV，并正常播放卫生信息频道。
10
未完成信息化建设，扣10分，未使用电子病历系统，扣5分，未安装ITV，播放卫生信息频道，扣5分。
十
加强医院医德医风教育，合理使用抗菌素。
10
抽查住院病历和门诊病历，1份处方抗菌素使用不合理，扣5分，1份病历抗菌素使用不合理，扣10分。
实地检查少一室扣2分，扣完为止。
五
新生儿疾病筛查率城市100%、农村90%以上，按要求做好血片的采集、保存和送检工作，血片应按时（每周四）上交到县保健所，按月及时上交新筛经费。
8
筛查率下降10%扣0.5分，一项未按要求扣1分，扣完为止。
六
严格遵守和执行农村孕产妇住院分娩补助政策规定，建立管理制度，设立公示栏，举报电话，义务提供审核资料、账目清单。
二级甲等医院综合目标考核内容细则及评分标准
序号
考 核 内 容
分值
评 分 标 准
得分
一、医院管理（145分）
一
科室设置：有急诊室、内科、外科、妇产科、中医科、发热门诊,有药房（中药房、西药房）、化验室、X光室、B超室、心电图室、病案室、消毒室、供应室、医患沟通室、预防保健室、医疗废物暂存室。
15
缺一科室扣2分，有一科室不规范扣1分，扣完为止。鼓励中医科建设，无中医科，扣5分，无中药房，扣5分。
15
没有引进临床类本科生人才，扣5分；没有按照要求提取人才培养基金，低0.5个百分点，扣5分，扣完为止。未参加缺1人扣1分，未建档扣1分，合格率低于50%扣1分，未建诚信档案扣3分，建档人数不够、记录不及时分别扣1分和制度创新。建立产权明晰、责任明确、政事分开、科学管理的现代医院制度。
在显著位置悬挂新农合定点医疗机构标识牌；补偿政策、就医和补偿流程、基本药物目录、病种付费标准、相关收费标准等要公示上墙。
2
未在显著位置悬挂新农合定点医疗机构标识牌扣1分；无相关公示的，每少一项扣0.5分；扣完为止
设置宣传栏和公示栏；按月进行新农合补偿信息公示；有监督电话。
2
未设置宣传栏和公示栏扣2分；未按月公示的，每少一次扣0.5分；未公示监督电话的扣1分；扣完为止。
20
无领导机构扣5分，未上墙扣5分，无专人负责扣5分，无会议记录扣5分，不全扣2分；无责任状扣2分；无方案、计划分别扣5分；麻醉药品做不到专柜、专锁（双人锁）专人（有处方权执业医师）、专用处方帐物不符分别扣2分；无监控报警装置扣2分；未参加医疗责任保险扣20分，未缴纳保证金扣15分；无台帐扣2分，安全隐患未整改扣5分；发生重特大安全事故扣20分，其中，发生死人事件一项否决，发生重大治安案件扣20分；消防设备不全扣2分，无特殊管理措施扣2分；未搞演练扣2分，演练次数不够扣1分，无方案、记录分别扣1分；无禁烟标志扣2分，生火扣3分。
50
无分管领导扣2分；无计划、总结扣2分，无“三基”培训和考评扣2分。考核2人，有1人不达标扣1分；考核操作2项，1项达不到扣1分；书写不规范扣1分；无制度扣1分，无记录扣1.5分；抽查2名病人，1人次不达标扣1分；不规范扣2分。开展“优质护理服务”加1分。
三、平安医院（25分）
一
成立平安医院创建和安全生产管理领导小组并上墙，每季度召开1次会议，指定专人负责；单位一把手负总责，并实行全员参与制，层层签订责任状；制定并落实平安医院和安全生产工作方案，有工作计划和总结；严格执行剧毒、麻醉、精神药品管理制度；药库房等重要部门要有监控和报警装置，有条件单位设立警务室；医院参加医疗责任保险，及时缴纳医疗安全保证金；定期或不定期检查，发现安全隐患及时整改，建有台帐；无重特大安全事故和重大治安案件发生；消防设备齐全，对电、氧气、放射源、高压氧舱氧气供应室等易发生危险的设备要有特殊管理措施；每半年开展一次突发事件应急救治演练，有方案、有记录；病房有禁烟标志，杜绝生火。
十一
加强人才队伍建设，每年引进临床类本科生1人以上，乡镇医院按上年度业务收入的1.5%提取人才培养基金，用于医务人员业务进修和培训。医院领导及医疗、护理组长等人员需参加医院管理培训学习，院长要取得培训证书；为职工建立诚信档案和继续教育档案，卫技人员继续医学教育合格率90%以上；输送卫技人员到上级医院培训进修（6个月以上），每年不少于卫技人员总数的10%。
50
无质控组织扣5分，未上墙扣1分，未定期检查扣10分（查记录），领导班子不健全扣5分，分工未上墙扣5分；病历未归档扣10分，缺1份扣5分，门诊病历不书写发现1人扣1.5分，住院病历书写不及时1人扣2分、不规范的1人扣1分，使用一张纸病历扣2分，发现一份丙级病历扣5分；未使用新处方扣2分，处方书写不规范有1张扣0.5分（抽100张处方）；超范围手术（查手术登记）一例扣2分；随机抽考2名医师，每人抽考1项常规操作，有1项操作不合格扣1分；抢救室无制度扣1分，设备不配套扣1分，设备有故障扣1分，无抢救药品扣10分，抢救药品或消毒过期每种扣5分；实习、见习人员没有持证上岗，发现一人扣5分，单独值班扣20分。
二
基本设备：配有心电图机、移动紫外线灯、心电监护仪、电动洗胃机、电动吸引器、呼吸球囊、彩超、吸氧设施两套、气管插管、麻醉机、无影灯、半自动生化分析仪、X光机、高压灭菌设备、多普勒胎儿诊断仪等1台（套）以上。
5
缺一种设备扣2分，数量不足扣1分，扣完为止。
三
住院床位总数≥20张，病房每床净使用面积不少于5平方米，每床医疗用房建筑面积不少于45平方米。
八
鼓励医院升挡晋级，推行院务公开。积极开展突发公共卫生事件的应急演练，在发生重大灾害、事故等突发事件时，服从卫生行政主管部门调遣。
12
医院等级评审为一级甲等医院的加10分，丙级医院晋升为一级乙等医院的，加3分。没有开展院务公开工作的扣5分，没有开展突发公共卫生事件应急演练的，扣5分；出现突发公共卫生事件不服从卫生行政主管部门调遣的扣12分。
5
无基本重大公共卫生领导小组和技术组不得分，无专人负责的扣2分。
二
妇产科人员全部取得《母婴保健技术考核合格证书》，产科医护人员总数与床位数比达1.5比1，产科主任必须有副主任医师及以上职称。