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.-目录第一章全院职工应掌握的内容...........................- 2-第一节医院等级评审相关政策 . .........................- 2 -第二节怎样迎检 . .....................................- 3 -第三节重要应急办理 . .................................- 7 -第二章医疗管理 .......................................- 9-第一节医疗法律法规 . .................................- 9 -第二节医疗质量核心制度 . . (12)第三节医疗安全 . (19)第四节医疗质量管理相关知识 . (24)第五节医院感染管理相关知识 . (28)第六节医保存理应知应会 . (34)第七节医院价格管理应知应会 . (35)第八节传生病知识应知应会 . (36)第九节药事管理应知应会 . (38)第三章其他要点认识 ..................................- 42-第四章模拟检查重要事项 ..............................- 75-第一节模拟三级查房 . .. (75).-第二节模拟核查 . (77)第三节其他相关科室应知应会目录 . (77)第五章二甲评审现场可能访谈的内容 (82)第一节医院功能任务 . (82)第二节医院效劳 . (82)第三节患者安全 . ....................................- 83-第四节医疗质量安全管理与连续改进 . ..................- 85-第五节护理管理与连续改进 . ..........................- 89-第六节医院管理 . ....................................- 89-第一章全院职工应掌握的内容〔公共局部〕第一节医院等级评审相关政策一、医院等级评审的看法医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、效劳能力和管理水同样进行综合议论并确立等级的专业技术活动。
第一章应对现场评审的常识1、员工如何应对检查者的提问？①保持自信、镇定、友善的态度，保持微笑。
②只问答被问到的问题，并说出你知道的，不要提供额外的信息。
③回答问题前应谨慎思考，避免使用含糊之词；如不知道答案不要直接回答不知道，可利用笔记、计算机等方式帮助，其他陪同检查员工可以协助回答。
④在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或过于强调你个人的不同意见。
⑤要有积极正面的态度面对专家的检查，要认识到评审专家是帮我们改进工作的，虚心听取专家的意见和建议。
2、如何应对评审专家的文件审查？①科室内评审材料要放在专门位置，全科人员均要知晓。
②科室负责人要熟练掌握评审材料内容，另外指定一名工作认真、责任心强的人员专门负责，熟练掌握文件夹内各种材料位置及内容便于专家检查时能快速、准确地找到相关材料。
③材料检查人员有疑问时，回答要慎重，要给自己和其他人员留有足够的时间和空间作补充说明。
当检查专家有不同意见时，要虚心请教，做好记录，同时表示感谢。
3、迎查准备中对全院职工的要求①掌握本人岗位职责。
②掌握本人岗位相关制度。
③熟知本岗位质量标准和持续改进的方法。
④知晓本岗位相关的常用法律法规。
⑤做好模拟应急演练的准备。
⑥全员正确掌握灭火器的使用方法。
⑦全员正确掌握心肺脑复苏技术。
⑧全员正确掌握六步洗手法。
⑨仪表端庄、服装整洁、文明用语、挂牌服务，手机调至静音状态，不能在专家面前接听电话。
⑩科室做好迎查接待工作，专家进入科室工作人员要起立迎接。
第二章医院评审基本知识1、我院等级评审的发展历程是怎样的？我院于2012年10月通过了山东省医院等级评审委员会的评审，成为全省首批“二级甲等医院”之一；2013年9月份通过潍坊市卫生局“二级甲等医院”复审；2014年3月24日正式启动三级医院创建工作。
2、医院等级评审的原则和方针是什么？评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。
评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
二甲评审准备十四项医疗核心制度一、医疗机构设施管理制度医疗机构设施管理制度，是指医疗机构针对其设施、设备进行管理的相关制度。
医疗机构设施管理制度的制定和实施，可以保证医疗机构设施设备的完好性和有效性。
医疗机构设施管理制度应当明确医疗机构设施设备的使用、维护、保养、更换、报废等方面的规定，以保证医疗机构设施设备的长期稳定运转。
二、医疗机构物资管理制度医疗机构物资管理制度，是指医疗机构针对其物资进行管理的相关制度。
物资是医疗机构正常运营所必须准备的基本设备、器械、药品、耗材等物品。
医疗机构物资管理制度应当明确物资的采购、保管、领用、使用、监管、报废等方面的规定，以保证物资的合理使用和长期稳定供应。
三、医疗质量管理制度医疗质量管理制度，是指医疗机构针对其医疗质量进行管理的相关制度。
医疗质量是医疗机构对待于患者的服务质量，包括医疗技术水平、医疗管理水平、医院环境等。
医疗质量管理制度应重视医院管理、医疗质量，提高医院管理水平，保证医疗机构的技术水平和服务水平，并通过监测和反馈机制不断完善与提高医疗质量。
四、医疗教育培训管理制度医疗教育培训管理制度，是指医疗机构通过各种形式的培训、教育，提高医护人员的职业素养、职业技能和职业知识的相关制度。
医疗教育培训管理制度应当明确医疗教育培训的对象、内容、形式、时间与监管措施等，以保证医疗机构的医护人员具有高素质、专业化的医疗技能、知识和态度。
五、医疗风险管理制度医疗风险管理制度，是指医疗机构在实施医疗服务时，针对可能出现的风险进行管理的相关制度。
医疗风险是指医疗操作过程中，由于医护人员的错误，或者病人的身体状况和治疗难度等原因，导致医疗操作产生的各种潜在的问题。
医疗风险管理制度应当明确风险的评估、控制和报告机制，以提高医疗安全性和医疗质量，保障患者的安全和权益。
六、医疗工作制度医疗工作制度，是指医疗机构针对其在医疗服务中工作的相关规定。
医疗工作制度应当明确医护人员的职责、职业行为、约束性规范等，以保证医护人员的工作秩序和服务水平，维护医院的正常运行。
首诊负责制1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。
若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。
坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。
会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。
被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。
5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决（正常上班期间报医务部、其他时间报总值班），不得推诿。
6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并由首诊医师及时做病历记录。
7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师或科主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务部或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
三级医师查房制度1.根据我院实际情况，确定科主任、主任（副主任）医师、主治（主管）医师、住院（经治）医师为三级医师。
2.科主任、主任（副主任）医师或经治医师查房，应有住院医师、和有关人员参加。
科主任、主任医师（副主任）查房每周１—２次，主治医师（主管医师）查房每日一次，查房一般在上午进行。
二甲评审十八项核心制度1. 简介本文档旨在详细介绍二甲评审的十八项核心制度，以保证评审过程的公正、客观和高效。
这些核心制度涵盖了评审的各个环节，从评审的组织筹备、评审流程、评审标准等方面进行规范。
2. 评审组织筹备制度2.1 评审组织结构评审组织结构由主评审专家和副评审专家组成，主评审专家负责组织评审流程，副评审专家协助主评审专家进行评审。
2.2 评审组织责任评审组织负责制定评审计划，组织评审专家的培训和考核，确保评审工作的顺利进行。
2.3 评审组织流程评审组织流程包括评审材料编制、评审专家指派、评审会议组织等环节，确保评审工作的有序进行。
3. 评审流程制度3.1 评审准备环节评审准备环节包括评审材料准备、评审标准制定和评审流程确定，以确保评审工作的有效进行。
3.2 评审执行环节评审执行环节包括对项目进行详细审查，对项目提出问题和建议，并记录在评审报告中。
3.3 评审总结环节评审总结环节包括评审结果统计和总结，以及对评审过程中存在的问题和不足进行分析和改进。
4.1 技术评审标准技术评审标准包括项目的技术方案是否科学可行，是否符合相关技术标准和规范等内容。
4.2 经济评审标准经济评审标准包括项目的投资回报率、财务风险等经济指标的评估。
环境评审标准包括项目对环境的影响评估，是否符合环境保护要求等内容。
5. 评审结果报告制度5.1 评审报告编制评审报告由主评审专家负责编制，包括对项目的评审结果、问题和建议等内容。
5.2 评审报告审核评审报告需经评审组织审核后才能发布，确保评审结果的准确性和可信度。
6. 评审结果处理制度6.1 评审结果反馈评审结果反馈给项目申请方，并与其进行沟通和交流，解决评审过程中的问题和难点。
6.2 评审结果处理评审结果处理包括对评审结果的分析和研究，对项目申请方提出的问题和建议进行评估和决策。
7. 评审保密制度评审保密制度以确保评审过程中的信息安全和保密，严禁将评审过程中的信息泄露给外部人员。
二甲医院评审应知应会手册目录第一章全院员工应掌握的内容............... 错误!未定义书签。
第一节医院等级评审相关政策.............. 错误!未定义书签。
第二节如何迎检.......................... 错误!未定义书签。
第三节重要应急处理...................... 错误!未定义书签。
第二章医疗管理........................... 错误!未定义书签。
第一节医疗法律法规...................... 错误!未定义书签。
第二节医疗质量核心制度.................. 错误!未定义书签。
第三节医疗安全.......................... 错误!未定义书签。
第四节医疗质量管理相关知识.............. 错误!未定义书签。
第五节医院感染管理相关知识.............. 错误!未定义书签。
第六节医保管理应知应会.................. 错误!未定义书签。
第七节医院价格管理应知应会.............. 错误!未定义书签。
第八节传染病知识应知应会................ 错误!未定义书签。
第九节药事管理应知应会.................. 错误!未定义书签。
第三章其他重点了解....................... 错误!未定义书签。
第四章模拟检查重要事项................... 错误!未定义书签。
第一节模拟三级查房...................... 错误!未定义书签。
第二节模拟考核.......................... 错误!未定义书签。
第三节其他相关科室应知应会目录.......... 错误!未定义书签。
第五章二甲评审现场可能访谈的内容......... 错误!未定义书签。
第一节医院功能任务...................... 错误!未定义书签。
庐山区人民医院迎评应知应会手册二零一六年八月页脚.目录第一部分等级医院相关政策……………第二部分等级医院评审方式……………第三部分如何应对检查…………………第四部分公共知识………………………第五部分医疗管理………………………第六部分医疗法规………………………第七部分院感知识………………………第八部分护理管理………………………第九部分药事管理………………………等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组织开展。
由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成。
三、等级医院评审的目的、主题、理念目的:以评促建、以评促改、评建并举、重在涵。
主题:质量、安全、服务、管理和绩效。
理念:以病人为中心。
等级医院评审方式一、检查方法:评审标准实施细则逐条检查:现场查看、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合。
二、管理工具和组织1、质量管理常用工具与技术:鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。
2、关于PDCA(戴明循环法则)PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。
p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。
D—DO实施：确实执行计划。
C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。
A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。
若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。
3、医院的院、科两级质量管理组织（1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会。
都江堰市第二人民医院二级甲等综合医院评审员工应知应会手册医务科编制2014年5月目录第一章：医院评审基本知识 3-6页第二章：医疗质量与医疗安全管理 6-57页第三章：医院文化与医院管理 57-59页第四章：各部门重点内容 60-88页第五章：《等级医院评审细则》考试题库 89-154页第一章医院评审基础知识1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2.医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。
3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
4.医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
6.医院评审的周期4年7.医院评审各科室要准备和查阅的材料7.1各职能科室资料目录：（1）科室基本情况；（2）规章制度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记录；（5）各类文件；（6）业务学习；（7）考勤记录；7.2各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：（1）科室人员构成；（2）工作计划；（3）工作总结；（4）人才培养计划；（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况；（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。
8.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。
9.医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。
10.医院评审结论分类甲类、乙类、不合格。
11.二级综合医院评审依据及标准体系《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则》。
二甲评审十八项核心制度二甲评审是一种常用于学术研究领域的评审制度，旨在对研究成果进行权威的评价和认定。
为了确保评审过程的公正、科学和规范，需要建立一套完善的核心制度。
本文将详细介绍二甲评审的十八项核心制度。
一、申报制度申报制度是二甲评审的第一步，主要包括申报要求、申报材料、申报时间等内容。
研究人员需要按照评审机构的要求，准确提交申报材料，并在规定时间内完成申报程序。
二、初审制度初审制度是对申报材料进行初步筛选和评估的程序。
初审的目的是排除不符合评审要求的申请，并对符合要求的申请进行初步评估。
初审的结果对于后续的评审过程具有重要的指导意义。
三、专家评审制度专家评审制度是二甲评审的核心环节，主要通过邀请具有相关专业背景和丰富经验的专家对研究申请进行评审。
评审的内容包括研究背景、研究目的、研究方法、预期结果等方面的考察。
专家评审的结果将对最终评审结果具有决定性的影响。
四、公示制度公示制度是为了保障评审过程的透明性和公正性，对评审结果进行公示和受理异议的程序。
公示的形式可以是在评审机构的官方网站或公告栏上公布评审结果，并留出一定的时间供社会各界提出异议和建议。
五、复审制度复审制度是为了保证评审结果的准确性和科学性，对评审结果进行终审的程序。
复审一般由多名专家组成复审小组，对初审和专家评审的结果进行再次审核和比对，确保评审结果的一致性和客观性。
六、评审费用制度评审费用制度包括评审费用的缴纳、发放和管理等环节。
评审费用的缴纳通常由申请人或研究单位支付，评审机构需对评审费用进行合理使用和管理，确保评审工作的顺利进行。
七、诚信承诺制度诚信承诺制度是对申请人和研究人员在评审过程中遵守科研伦理和学术规范的约束。
申请人在申报材料中需签署诚信承诺书，并承诺在研究过程中遵守学术规范和实验室管理规定。
八、保密制度保密制度是保障评审过程中信息安全和保密性的重要环节。
评审机构需确保评审材料的安全保存和信息的保密，同时要求评审专家在评审过程中保持绝对的保密性，防止信息泄露和不当使用。
【关键字】医院前言2015年3月份，我院将迎来等级医院现场正式评审。
等级医院评审事关医院长远发展，事关职工切身利益，事关群众健康福祉，使命光荣、任务艰巨、责任重大。
全院上下一定要统一思想，高度重视，充分认识等级医院评审工作的重要性、紧迫性和艰巨性。
要振奋精神，严肃纪律，克服畏难懈怠情绪，把这次评审视为规范管理、提升质量、优化服务和向各方展现自我、获取认可的机会，努力营造“人人关心评建，人人参与评建”的浓厚氛围，按时推进各项工作，全力以赴打好这场攻坚战。
为加快推进评建工作，确保我院顺利通过二级甲等医院评审，结合医院实际，特编辑印制《医院等级评审应知应会知识手册》,供各科室和各位员工学习参考。
医院评审办公室二〇一四年六月第一章“二甲”评审对全院工作人员的要求一、对全院职工的总体要求：1、牢记本人岗位职责。
2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。
3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。
4、熟悉医院和本科室2015年工作计划重点内容。
5、熟悉本科室的工作亮点。
6、熟悉本科室的组织架构。
7、掌握医院发展愿景、宗旨、院歌、精神、院徽释义等文化建设内涵。
8、掌握“三重一大”事项（重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大幅度资金使用情况），必须经领导班子集体讨论做出决定的制度。
9、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式：医院网站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院周会、科主任例会、护士长例会、医院文件等。
10、掌握“三好一满意”的内容：服务好、质量好、医德好、群众满意。
11、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字方针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”；评审重点要素是：“质量、安全、服务、管理、绩效”。
12、掌握医院质量管理和本科室的质管组织体系：医院质量管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会--各质量相关委员会---各职能监管部门---科室质量与安全管理小组。
院长是院质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制定、质控指标的确定、指标的控制和监管及整改提高的过程，实现质量与安全管理和持续改进。
医师应知应会
一、医疗质量安全核心制度有哪十八项？
首诊负责制度、三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、查对制度、值班和交接班制度、新技术和新项目准入制度、病历管理制度、临床用血审核制度、分级护理制度、危急值报告制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度、信息安全管理制度。
二、首诊负责制的核心含义是什么？
首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断、治疗、抢救，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。
对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。
三、三级医师查房次数如何规定?
科主任（主任医师、副主任医师）查房每周2次，主治医师查房每日至少1次，查房一般在上午进行，住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早、晚查房)。
四、急诊会诊时限如何要求？
急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。
五、死亡病例讨论程序?
1、讨论前经治医师必须完成死亡记录。
2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗抢救经过、死亡原因。
3、讨论内容应包括：①诊断；②治疗；③死亡原因；④应吸取的经验教训。
五、保障手术安全的重点环节？
手术患者，术前必须履行手术风险评估。
在麻醉实施前、手术开始前(切开皮肤前)、离开手术室前，要进行三方(手术医师、麻醉师、巡回护士)手术安全核对。
患者进入手术室前必须履行手术部位标识。
六、入院记录和首次病程记录要求患者入院后几小时内完成？
入院记录24小时，首次病程记录8小时。
七、《病历书写基本规范》对日常病程记录有何规定？
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
住院3天内，每日有病程记录，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
出院当日记录病程记录。
八、《病历书写基本规范》对抢救记录有何规定？
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
九、《病历书写基本规范》对手术记录和术后首次病程记录有何规定？
手术记录：由手术主刀医师在术后24小时内完成。
特殊情况下也可由一助书写，主刀签名。
内容包括患者姓名、性别、科别、床号、病历号、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术详细经过、术中出现的情况、输血情况及有无不良反应等处理过程。
术后首次病程记录：由参加手术的医师在术后即时完成。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应特别注意观察事项等。
十、抗菌药物临床应用分级管理
抗菌药物分三级：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。
具有高级专业技术任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术任职资格的医师等，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。
预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格特殊使用级抗菌药物的使用管理，且不得在门诊使用。
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方不得超过1日用量，24小时内补办手续。
十一、抗菌药物临床合理应用参考指标及标准有哪些？
住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。
根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
十二、高风险诊疗技术授权及审批管理
（一）凡是实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术项目
的医务人员必须进行授权，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）高风险诊疗操作准入条件为，在符合麻醉、手术分级管理基础上，在上级医师指导下完成该技术≥15例、且达到考核标准。
（三）对需要资格许可授权的高危诊疗操作，制订操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
（四）医疗技术管理委员会负责高危诊疗操作的资质授权。
（五）审批程序：
1、申请人完成规定例数后，填写《高风险诊疗技术资质申请表》，注明完成手术病历号。
2、科室质量与安全管理小组对申请人进行考核，根据其资质、证明材料、实际操作能力等条件，由科主任签署意见上报医务科。
3、医务科根据其职称、操作权限、申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗技术管理委员会；
4、医疗技术管理委员会对申请人员操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
十三、非计划再次手术管理？
非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素和非医源性因素。
将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价重要指标和手术医师评价、再授权的重要依据。
要主动上报、科主任组织全科讨论查找原因、再次手术由高级职称医师主刀、做好医患沟通、定期评价分析。
流程：非计划再次手术→填写《非计划再次手术报告表》→24h 内上报医务科→完善术前讨论、手术方案、处理预案，签署知情同意书→手术→术后讨论分析。
十三、术后患者管理措施与程序
1、巡回护士在手术结束前15分钟通知相关科室做好准备，由手
术室医务人员护送病人返回病房。
2、与病房护士床头交接病人，检查各种束缚带是否已解除，各种管道是否通畅，并记录引流情况。
3、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
4、主刀医师在术后24小时内完成手术记录。
5、术后医嘱应由手术医师或由手术者授权委托的医生开具。
6、每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
7、选择适当时间进行术后病情再评估，依照评估结果拟定术后康复、诊疗方案。
8、特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
9、手术当晚值班医生要巡视病人，主动为患者镇痛，较大手术、术后生命体征不稳定病人等主刀医师或主任要亲自巡查。
10、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。
十四、住院超过30天的患者的管理？
对住院超过30天的患者：(1)做为科室大查房的重点；(2)经治医师在病情阶段小结中，查找分析住院时间长的原因，制定下一步的治疗措施，必要时科主任主持病例讨论；（3）填报登记表上报医务科，医务科定期分析、汇总。
十五、病案首页填写要求
1、病案首页每一项应完整填写，不得遗漏。
2、主要诊断：对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病。
3、其它诊断：并发症在前，合并症在后，重疾病在前，轻疾病在后。
4、以上疾病诊断名称需对应相应的正确ICD编码。
5、病案首页要求及时提交，以方便病案统计工作。
