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脓毒症、感染性休克抢救流程图XXX脓毒症/感染性休克抢救流程图时机：脓毒症的诊断标准为：①有明确的感染证据或可疑的感染证据，同时SOFA评分≥2分（或基础值上升≥2分）；②或者符合qSOFA的诊断标准：1、收缩压SBP≤100mg；2、呼吸≥22次/分；3、神志改变。
治疗措施：1.心电监护、吸氧（必要时气管插管）；2.建立静脉通路（首选颈内或者锁骨下）；3.准备血管活性药物，建立ABP；4.开始液体复苏（30ml/kg，首选晶体液）；5.查血气分析、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，当PH≤7.15时使用碳酸氢钠；6.获取病原学标本送检（痰、血、尿、引流液），院外及他科带入深静脉予以拔出留取培养；7.开始经验性抗菌药物治疗（尽可能的广覆盖）；8.充分的液体复苏后仍需要血管活性药物使用琥珀酸氢化可的松200mg/d；9.使用PPI或H2RA制剂防止应激性溃疡；10.监测CVP和MAP；11.监测乳酸水平和常规+CRP、DIC、生化、BNP、PCT、心肌损伤标志物、输血手术全套、G试验；12.维持血压稳定（首选去甲肾，次选加压素，心率过慢可选择多巴胺）；13.床旁超声评估患者心脏功能及肺部情况；14.必要时镇痛镇静，初始维持RASS-2至-3分；15.当去甲肾用量超过0.5ug/kg/min或lac清除率＜10%时安置有创监测（PICCO、swan-ganz、vigileo）。
目标：1.建立可靠深静脉通道；2.建立气道保护（视情况而定）；治疗目标：1.1小时内：将MAP维持在≥60mmHg；2.3小时内：将MAP维持在≥65mmHg，降低血乳酸水平；3.6小时内：将MAP维持在≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，CVP达到8~12mmHg，SCVO2≥70%或SVO2≥65%（若未达标可考虑加用多巴酚丁胺或者米力农，HGB＜70g/L），测量CVP及SCVO2 +评估容量反应性（抬腿或者液体负荷试验）。
•指南与规范•拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克 治疗国际指南（2016）的进展与评论谢剑锋 邱海波【摘要】 脓毒症目前仍然是临床面临的难题，促使临床医生对其诊疗方案进行不断探索。
近期，美国重症医学会与欧洲重症医学会对拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign ，SSC ）指南做了进一步更新，将一定程度上改变临床医师对脓毒症的诊疗行为。
正确理解新版指南是进行脓毒症有效治疗的关键。
【关键词】 脓毒症； 重症监护； 指南； 休克DOI ：10.3877/ cma.j.issn.2096-1537.2017.01.006基金项目：国家自然科学基金项目（81300043、81571874和81601723）；江苏省医学重点学科（2017）作者单位：210009 南京，东南大学附属中大医院重症医学科通信作者：邱海波，Emial ：haiboq2000@Surviving Sepsis Campaign: International Guideline for Management of Sepsis and Septic Shock (2016): progress and comments Xie Jianfeng, Qiu Haibo. Department of Critical Care Medicine, Zhongda Hospital, Southeast University, Nanjing 210009, ChinaCorresponding author: Qiu Haibo, Email: haiboq 2000@【Abstract 】 Sepsis remains a big challenge in clinic which promote clinicians to continue explore its diagnosis and management. Recently, Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) updated the Surviving Sepsis Campaign (SSC) which would change the strategy of sepsis to some extent. Understanding the key point of the new guideline is crucial in sepsis management.【Key words 】 Sepsis; Intensive care; Guidebooks; Shock脓毒症目前仍然是临床医师面临的巨大挑战。
一、定义脓毒症：因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克：脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。
脓毒性休克是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒症休克，分类属于分布性休克。
二、诊断脓毒症诊断标准：同时满足确诊感染或疑似感染，且SOFA 评分较基线增加≥2 分。
脓毒性休克诊断标准：同时满足脓毒症诊断成立，充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。
对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍的患者，应考虑脓毒症可能性。
qSOFA≥2 分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。
病因诊断：明确感染部位：根据症状及体征、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位。
如咳嗽、咳脓痰等提示呼吸系统感染；CT、X 线等影像学检查协助明确感染部位；某些致病微生物可提示特定部位感染可能。
明确致病微生物类型：脓毒症的致病微生物主要为细菌、病毒和真菌等，应尽快取得临床标本进行微生物检测，常见微生物与检测方法见表格。
三、鉴别诊断脓毒症需与非感染因素导致的器官功能障碍鉴别，脓毒性休克需与其他原因引起的休克鉴别。
其他原因引起的休克包括严重创伤、大面积烧伤、大手术后；噬血细胞综合征；系统性红斑狼疮活动期；热射病；急性中毒等。
休克的诊断标准为符合特定条件，休克分为心源性休克、低血容量性休克、梗阻性休克、分布性休克（包括过敏性休克和神经源性休克）等类型，各类型的定义、常见病因和血流动力学特征见表格。
四、治疗治疗原则：分为病因治疗及支持治疗，包括早期控制感染源和使用有效抗微生物药物，以及早期液体复苏及器官支持治疗等。
五、感染源控制：快速明确感染部位和尽早清除感染灶或充分引流，如皮肤软组织坏死感染应行清创术，化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎应手术切除，脓肿或感染性积液应充分引流等。
危通社中文翻译版《脓毒症与感染性休克治疗指南2016》A. 早期复苏1. 脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS*）。
2. 对脓毒症诱导的低灌注状态，建议在开始的3h内给予至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3. 完成初始液体复苏后，建议通过频繁地血流动力学评估以指导是否还需要输液（BPS。
注：评估应包括彻底的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监测参数4. 如果临床检查无法确诊，建议对血流动力学进一步评估（例如心功能评价）以判断休克的类型（BPS。
5. 若预测液体反应性方面建议应用可获得的动态指标，其优于静态指标（弱推荐，低证据质量）。
6. 对于感染性休克需血管加压药物的患者，推荐初始平均动脉压（MAP目标为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。
7. 作为组织低灌注的标志，乳酸升高的患者建议利用乳酸指导复苏，使之正常化（弱推荐，低证据质量）。
B. 脓毒症筛查以及质量提高1. 建议医院和卫生系统制定脓毒症的质量提高计划，包括在急重症患者、高危患者中进行脓毒症筛查（BPS。
C. 诊断1. 在不显著延迟抗菌药物启动的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗菌药物之前常规进行合理的微生物培养（包括血培养BPS。
注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养（需氧和厌氧）D. 抗微生物治疗1. 在确认脓毒症或者感染性休克后建议1h 内尽快启动静脉抗菌药物治疗（强推荐，中等证据质量）。
2. 对于表现为脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗菌药物进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒强推荐，中等证据质量）。
3. 一旦微生物学确认，药敏结果明确和/ 或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药物治疗转为窄谱药物（BPS）。
4. 对于无感染源的严重炎症状态，不推荐持续全身性使用抗菌药物预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤BPS）。
5. 脓毒症或者感染性休克患者抗菌药物的使用剂量应该基于目前公认的药效学/ 药代动力学原则以及每种药物的特性进行优化（BPS）。
6. 感染性休克的初始治疗建议经验性联合用药（至少两种不同种类的抗菌药物）以针对最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。
注：指南中对经验性、靶向限定、广谱、联合、多药治疗均有明确定义（因篇幅原因，未做翻译）。
7. 多数其他类型的严重感染，包括菌血症及未合并休克的脓毒症不建议常规联合用药（弱推荐，低证据质量）。
注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性。
8. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/ 菌血症，不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。
注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性。
9. 对于初始启动了联合治疗的感染性休克，建议在临床症状好转/ 感染缓解的数天内停止联合治疗，进行降阶梯。
这一条对靶向（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗均适用（BPS）。
10. 对于大多数严重感染相关脓毒症以及感染性休克，7-10 天的抗菌药物治疗疗程是足够的（弱推荐，低证据质量）。
11. 以下情况建议长时程治疗：临床改善缓慢，无法引流的感染源，金黄色葡萄球菌相关菌血症，部分真菌及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）。
12. 以下情况建议短时程治疗：有效感染源控制后，腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及非解剖复杂性肾盂肾炎的临床快速缓解（弱推荐，低证据质量）。
13. 对于脓毒症以及感染性休克患者，建议每日评估抗菌药物的降阶梯可能（BPS）。
14. 建议监测PCT水平以缩短脓毒症患者使用抗菌药物的时间（弱推荐，低证据质量）。
15. 对最初疑似脓毒症，但随后感染证据不足的患者，PCT有助于支持停用经验性抗菌药物（弱推荐，低证据质量）。
E. 感染源的控制1. 脓毒症或感染性休克患者应尽可能确定或排除需要紧急实施感染源控制的解剖诊断；诊断确立后，只要符合医学与逻辑实际，任何感染源控制的干预措施都应及早实施（BPS）。
2. 若血管内植入设备是脓毒症与感染性休克可能源头时，在其他血管通路建立的前提下，应积极尽早拔除（BPS）。
F. 液体治疗1. 只要持续输液时血流动力学指标不断改善，建议应用液体冲击试验（BPS）2. 对于脓毒症以及感染性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量补充中，推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。
3. 对于脓毒症或者感染性休克患者，建议使用平衡晶体液或生理盐水进行液体复苏推荐，低证据质量）。
4. 如患者需要大量晶体液，建议在早期复苏及随后的容量补充阶段中除了晶体液还可使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。
5. 对于脓毒症或感染性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血管内容量的扩充（强推荐，高证据质量）。
6. 对于脓毒症或感染性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶（弱推荐，低证据质量）。
G. 血管活性药物的使用1. 推荐去甲肾上腺素为首选的血管活性药物（强推荐，中等证据质量）。
2. 为达到目标MAP直，建议去甲肾可加用血管加压素（最大剂量0.03U/min ,弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量），或加用血管加压素（最大剂量0.03U/min ，弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素剂量。
3. 对某些低危快速型心律失常、绝对或者相对心动过缓的患者，多巴胺可替代去甲肾上腺素（弱推荐，低证据质量）。
4. 不推荐低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。
5. ?经充分液体负荷及升压药物后，仍然存在持续低灌注的患者，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。
注：用药后，剂量要逐渐滴定到一个反映出灌注情况的终点, 若低血压恶化或心律失常需要减量或停药6. 如条件允许，建议所有使用升压药物的患者应尽快行动脉置管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量）。
H 糖皮质激素1. 经充分液体复苏及血管活性药物治疗后，患者血流动力学能够恢复稳定者不建议静脉使用氢化可的松。
如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量建议为每天200mg （弱推荐，低证据质量）。
I. 血制品1. 无以下原因者：心肌缺血，严重低氧血症，或急性出血，血色素降至<7g/dl 时建议输注RBC（强推荐，高证据质量）。
2. 对于脓毒症相关性贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。
3. 若无出血或计划性侵入性操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量）。
4. 以下情况建议预防性输注血小板：血小板计数< 10,000/mm3 （10 x 109/L）且无明显出血征象；或<20,000/mm3（20X 109/L）同时伴有出血高风险。
对活动性出血、外科手术或侵入性操作，血小板计数需》50,000/mm3 [50 x 109/L]（弱推荐，极低证据质量）。
J. 免疫球蛋白1. 脓毒症或者感染性休克患者不建议静脉输注免疫球蛋白弱推荐，低证据质量）。
K. 血液净化1. 对于血液净化技术，无相关推荐（无相关推荐）。
L. 抗凝治疗1. 对于脓毒症以及感染性休克患者，不建议使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等证据质量）。
2. 关于脓毒症或者感染性休克患者，对血栓调节蛋白或者肝素的使用无推荐意见（无相关推荐）。
M. 机械通气1. 成人脓毒症诱导的ARDS患者推荐潮气量6ml/Kg （预计体重），而非12ml/Kg的潮气量（强推荐，高证据质量）。
2. 建议成人脓毒症诱导的严重ARDS患者的平台压上限为30cmH2O（强推荐，中等证据质量）。
3. 建议高PEEP用于成人脓毒症诱导的严重ARDS患者（弱推荐，中等证据质量）。
4. 建议肺复张手法用于成人脓毒症诱导的严重ARDS1者（弱推荐，中等证据质量）。
5. 对成人脓毒症诱导的严重ARDS患者且PaO2/FiO2<150mmHg者推荐俯卧位，而不是仰卧位（强推荐，中等证据质量）。
6. 成人脓毒症诱导的ARDS患者不建议使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。
7. 对脓毒症相关性ARDS的无创通气目前没有推荐意见（无相关推荐）。
8. 若成人脓毒症诱导的严重ARDS患者PaO2/FiO2<150mmHg建议神经肌肉阻滞剂应用< 48h （弱推荐，中等证据质量）。
9. 成人脓毒症诱导的ARDS若无组织低灌注证据，建议保守的液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。
10. 成人脓毒症诱导的ARDS患者若无支气管痉挛，不建议使用 3 -2受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。
11. 不推荐成人脓毒症诱导的ARDS患者常规使用肺动脉导管（强推荐，高证据质量）。
12. 成人脓毒症诱导的非ARDS勺呼吸衰竭患者建议使用低潮气量通气（弱推荐，低证据质量）。
13. 机械通气的脓毒症患者建议床头抬高30-45度以减少反流误吸，防止VAP的发生（强推荐，低证据质量）。
14. 对准备撤机的机械通气脓毒症患者建议进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。
15. 对可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者推荐建立脱机规程（强推荐，中等证据质量）。
N. 镇静与镇痛1. 对脓毒症机械通气患者建议根据特定的滴定目标实施最小化的连续或间断性镇静（BPS）。
O. 血糖控制1. 对ICU脓毒症患者，建议使用基于规范流程的血糖管理方案，若两次血糖＞ 180 mg/dL则启用胰岛素治疗。
目标是血糖上限w 180mg/dL，而不是w 110 mg/dL （强推荐，高证据质量）。
2. 建议每1-2h 实施血糖监测，直到血糖水平及胰岛素剂量达到稳定，随后改为每4h的血糖监测（BPS）。
3. 慎重解释床旁毛细血管血糖值，这种测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆的血糖水平（BPS）。
4. 若患者有动脉置管，建议使用动脉血而非毛细血管血进行血糖监测（弱推荐，低证据质量）。
P. 肾脏替代治疗（RRT）1. 建议脓毒症AKI患者的治疗连续性RRT或间断性RRT均可（弱推荐，中等证据质量）。
2. 血流动力学不稳定的脓毒症患者建议使用持续治疗以达到液体平衡的管理（弱推荐，极低证据质量）。
3. 肌酐升高或少尿的AKI 脓毒症患者若无明确透析指证则不建议使用RR（T 弱推荐，低证据质量）。
Q. 碳酸氢钠的使用1.对PH> 7.15的因低灌注导致的乳酸酸血症患者，不建议使用碳酸氢钠用于改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量（弱推荐，中等证据质量）。
R. 静脉血栓预防1. 对于没有禁忌症的患者，推荐使用肝素或者低分子肝素进行静脉血栓栓塞症（VTE）的预防（强推荐，中等证据质量）。
2. 如果没有低分子肝素的禁忌症，推荐低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的预防（强推荐，中等证据质量）。
