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脓毒症2016

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脓毒症3.0-2016新定义新治疗

脓毒症3.0-2016新定义新治疗

Sepsis 与SIRS的关系
Sepsis 1.0的不足
SIRS标准的特异性实在是比较低。 一个患了扁桃体炎的男孩绕着操场跑一圈，心率 100+，呼吸25次，完全―符合‖脓毒症的SIRS诊断 标准，难道应该直接把他抬进ICU，按照脓毒症 治疗指南，全身插满管子进行治疗？显然，这就 是过度医疗了。 另外，临床上也有将近35%的重症感染患者并不 符合SIRS标准，导致认识及治疗上的偏差或者延 误，未能挽救其生命。
越来越多的研究显示，脓毒症患者的预后和器官衰竭程
度有直接关系，而许多新发的、现有病情不能解释的器 官衰竭通常都可能存在隐匿的感染。 于是专家组意识到，过去涉及器官衰竭的“重症脓毒 症”或许才是脓毒症的本来面目。也就是说，脓毒症 应该是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要。
但是我们现在还不可能彻底认识脓毒症，它只是不完全
理解下的一个广义术语，我们现在的理解只能说更近了 一步。
目前为止，还没有简单明确的生物学、影像学、实验室
检查等指标可以作为鉴别脓毒症患者的唯一指标。
因此，以现在对于脓毒症的理解，哪些指标是简单易得
，并且较为精准地诊断脓毒症？显然，SIRS标准并不满 足他们的要求。
既然脓毒症与器官衰竭有关，那么评估患者器官衰竭的
1991年定义：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无
法逆转的持续低血压。
2001年定义：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后
仍无法纠正的持续性低血压，强调一种急性循环衰竭 的状态。这已经认识到脓毒症休克应该较单纯的脓毒 症更能反映疾病的严重性和更高死亡风险，并认识到 细胞异常情况的重要性。
2、Septic Shock 3.0
间> 60 s )

2016脓毒血症指南

2016脓毒血症指南

D. 抗生素治疗
·治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。 ·至少需要到其中性粒细胞恢复。 ·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治疗，而作为血 管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周 ·念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染 患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生 素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴 性菌患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生 素治疗时间。 ·感染的性质和部位也会影响治疗疗程:较大的脓肿和骨 髓炎需要更长时间的治疗
F.液体治疗
1.
推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继 续给予补液治疗。（BPS）
已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评 估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输 液。
2. 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后
的扩容治疗中选用晶体液。（强推荐） 3. 建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的 复苏液。（弱推荐）
• 与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKI和需要 RRT的机率明显升高。 • 强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉。 • 对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。
G．血管活性药物
• 1.推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐） • 2.建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（极量 0.03U/min）（弱推荐，中质量证据）或者是肾上腺素（ 弱推荐）中的任意一种以达到目标MAP。
经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的 流行病学特点有关的很多复杂问题。
D. 抗生素治疗
由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性 抗生素治疗方案宁可过度治疗。

脓毒症2016指南

脓毒症2016指南

可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)； 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用 肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)
因此，指南不推荐将低剂 量多巴胺作为肾脏保护药 物(1A)
不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下 述情况：
全身性感染辅助诊断的血清学标志物 临床常选择的实验室血清学指标：
WBC 内毒素 IL-6 IL-10 TNF PCT CRP ......
2014年指南，将PCT提至重要高度,建议PCT对可疑感染 的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助 指标(2C)
SSC指南推荐： 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行 目标复苏 （第一个3小时内）
EGDT是一种理念，而非目标不应该强调数值，而应该关心目 的，EGDT让我们关心什么？
CVP 8-12cmH20 MAP≥65mmHg ScvO2＞70% 尿量＞0.5ml/
因此，脓毒症治疗指南（2014版） 建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的 ARDS使用限制性液体策略(2C)
伴有高血糖[连续两次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的严 重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L(180 mg/dl)， 并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)
建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖， 直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)
不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)
上SIRS表现
Sepsis（脓毒症） 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction)为核心

《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-836-2020年华医网继续教育答案-副本20200910181050

《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-836-2020年华医网继续教育答案-副本20200910181050

2020年华医网继续教育答案-836-《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读
详情百度搜索：医搜题
(一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一）
1、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（）
A、根据中心静脉压补液
B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案]
C、初始1小时给500ml晶体液。

D、先给胶体液500ml
E、开始5小时内给晶体液30ml/kg
2、有关脓毒症与脓毒症休克的液体治疗，首选（）
A、胶体液
B、白蛋白
C、贺斯
D、晶体液[正确答案]
E、以上都是
3、治疗脓毒症休克，首选血管活性药物是（）
A、去甲肾上腺素[正确答案]
B、肾上腺素
C、多巴胺
D、血管加压素
E、以上都是
4、处理脓毒症与脓毒症休克国际指南，首版是（）
A、2000年
B、2004年[正确答案]
C、2008年
D、2012年
E、2014年
5、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（）。

2016脓毒血症

2016脓毒血症

氧供/氧耗
氧 供 与 氧 耗 的 关 系
VO2
DO2
VO2=DO2*O2ER
二、治疗--液体复苏
因此，脓毒症治疗指南（2014版）
• 建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的 ARDS使用限制性液体策略(2C)
二、治疗--液体复苏
• 碳酸氢钠
• 对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时， 不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血 管活性药物的使用(2B)
二、治疗--液体复苏
• SSC指南推荐： • 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行目 标复苏 • 然，临床实际情况液体超负荷常见
过犹不及！！
• 液体超负荷会增加死亡风险
二、治疗--液体复苏
2014年9月发表 405例严重脓毒症、脓毒性休克患者 EDGT液体超负荷的回顾性队列研究
二、治疗--抗感染
2014年指南，将PCT提至重要高度 建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症 的早期诊断(2B) 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌 药物的辅助指标(2C)
二、治疗--抗感染
虽然图做的丑； 但临床意义很实用
≥10ng/ml,几乎为 严重细菌脓毒症， 有高死亡率 2-10ng/ml，可能为脓毒症，具有高度 器官功能障碍风险，建议每日复查PCT， 如持续高水平＞4天，需换治疗方案
PCT与感染的危 重程度正相关
0.5-2ng/ml 中度SIRS,可能为感染，或创伤、 手术、休克等，如为感染，建议6-24h内复查PCT
0.05-0.5ng/ml 无或轻度SIRS，可能为局部感染， 建议查找感染或其他导致PCT增高的原因
＜0.05ng/ml 正常值
不能完全依靠PCT升高的幅度来区分不同类型的细菌 可供临床参考：PCT＞30 经验性选用抗阴性菌抗生素

脓毒症2016指南

脓毒症2016指南

上SIRS表现
Sepsis（脓毒症） 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction)为核心
由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍
定义OD：SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者病情严重
程度相对精确的量表SOFA≥2可认为存在OD
Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2
伴有高血糖[连续两次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的严 重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L(180 mg/dl)， 并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)
建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖， 直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)
不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)
(1)应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； (2)持续的高CO和低血压； (3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未 能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C)
存在下述情况时，建议以2～20 μ g/kg/min速度输注多巴酚丁胺：(1) 心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的 血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象(2C) 如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦 (2C) 不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法(1B)
Therapy
包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正 性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应 注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶 体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。
临床最常用的复苏液体
1)晶体液： 葡萄糖液 电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液

2016版脓毒症和脓毒性休克管理国际指南 ppt课件

2016版脓毒症和脓毒性休克管理国际指南 ppt课件
6.推荐对脓毒性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药(至 少使用两种不同种类的抗菌药物)(弱推荐 低质量证据) 7. 对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症而没有休克的患者，我们建 议不要常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）。
8. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常规进行联合治疗（强推荐， 中等证据质量）。
2.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量置换中，我们推荐 首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。
3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复 苏（弱推荐，低证据质量）。
F.液体治疗
4.我们建议，在早期复苏阶段以及随后的容量置换阶段，当需要大量的晶体液时，额外 使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。
已有证据表明在 ICU期间持续的液体正平衡是有害的，因此，我们不推荐在没有评 估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输液。
结合相关研究结论，推荐在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体液进行复 苏。
G.血管活性药 糖皮质激素 血液制品
同2012年指南内容，不在赘述。。。
H.机械通气
H.机械通气
4.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证 据质量）。
5.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者，同时Pao2/Fio 2<150，我们推荐使用俯卧位 （强推荐，中等证据质量）。
6.在成人脓毒症诱导的ARDS患者中，我们不推荐使用高频振荡通气（强推荐，中等证 据质量）。
A.早期复苏
1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早（BPS）。

脓毒症3.0-2016新定义新治疗PPT参考幻灯片

脓毒症3.0-2016新定义新治疗PPT参考幻灯片

➢ 肌酐增加≥5 mg/ L
➢ 凝血异常( 国际标准化比率> 1. 5 或活化部分凝血激酶时间
> 60 s )
➢ 腹胀( 肠鸣音消失)
➢ 血小板减少症(血小板计数< 100×109/ L)
➢ 高胆红素血症(总胆红素> 40 mg/ L 或70 mmol/ L)
7
2020/4/7
Sepsis2.0的不足
✓ 严重脓毒症: 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不 良或低血压。
✓ 脓毒性休克: 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后
6仍无法纠正的持续性低血压。
2020/4/7
器官功能障碍指标:
➢ 低氧血症(PaO2/ FiO2< 300 mm Hg)
➢ 急性少尿( 尿量< 0. 5 ml·k g- 1·h- 1或45 mmol/ L 的渗透浓 度至少2 h)
3
2020/4/7
Sepsis 与SIRS的关系
4
2020/4/7
Sepsis 1.0的不足
➢ SIRS标准的特异性实在是比较低。
➢一个患了扁桃体炎的男孩绕着操场跑一圈，心率 100+，呼吸25次，完全“符合”脓毒症的SIRS诊断 标准，难道应该直接把他抬进ICU，按照脓毒症 治疗指南，全身插满管子进行治疗？显然，这就 是过度医疗了。
14
2020/4/7
SOFA评分系统的局限性
➢ SOFA评分的要点（如血肌酐或胆红素水平）有赖于 实验室检查，因此可能在个别器官系统不能及时地 获得器官功能障碍的信息。
➢ 其它要点，(如:心血管的评分)可受到医疗干预的影 响。
➢ 此外，变量及临界值的选择是由共识产生的，而在 急救护理社区以外，SOFA并不是广为人知的。

2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准

2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准

2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准在医学领域中，脓毒症（sepsis）是一种常见而危险的感染性疾病，严重程度可能导致多器官功能衰竭甚至逝去。

2016年，国际上就脓毒症的诊断和处理达成了一致的标准指南，对脓毒症的认识和治疗有了更为全面和深入的规范。

本文将从不同方面对2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准进行全面评估，以便读者能够更好地理解这一重要主题。

一、概述：2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准1. 脓毒症的定义与分类在2016年的国际统一指南中，脓毒症被定义为机体对感染的非正常反应，表现为全身性炎症反应综合征（SIRS）。

根据炎症严重程度和器官功能损伤情况，脓毒症被分为Sepsis、Severe Sepsis和Septic Shock三个阶段。

2. 诊断标准和评估要点脓毒症的诊断标准主要包括体温、心率、呼吸情况和白细胞计数等指标，并结合临床表现和感染病史进行评估。

血清生化指标和影像学检查也有助于诊断脓毒症。

3. 治疗原则和方法在脓毒症治疗中，及早发现和控制感染源、积极纠正休克和器官功能支持是关键。

抗生素的合理使用、液体复苏和血管活性药物的应用都是脓毒症治疗的重要手段。

4. 预后评估和随访对脓毒症患者的预后评估和随访也是指南中的重点内容，包括疾病的恶化风险评估、长期生存率和生活质量的监测等。

二、个人观点与理解在2016年的国际统一的脓毒症指南中，我对其更新和完善表示赞赏。

通过对脓毒症的定义、诊断、治疗和预后进行科学的分类和规范，不仅有助于医务人员的规范操作，也提高了患者的治疗效果和生存率。

在实际临床中，我更加注重对脓毒症患者的综合评估，并且在治疗中更加强调个体化和精准化的治疗方案，以期望能够为每位患者带来更好的治疗效果。

三、总结与回顾2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准对脓毒症的诊断和治疗提出了更为全面和深入的规范。

通过对脓毒症定义、分类、诊断、治疗和预后的详细说明，读者能够全面、深刻和灵活地理解这一主题。

2016版脓毒症和脓毒性休克管理国际指南

2016版脓毒症和脓毒性休克管理国际指南

D.抗生素治疗
10.推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗生素疗程为 7-10d(弱推荐 低 质量证据)。 11.推荐对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病 毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐 低质量证据)。 12.推荐对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔 内感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎(弱推荐 低质量证据)。
2. 对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐经验性使用一种或者几种广谱 抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒， 强推荐，中等证据质量）。
型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力； (２)社区、医院甚至医院病房的流行病原体； (３)流行病原体的耐药谱；(４) 存在的特殊免疫缺陷，例如:中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的 HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏； (５)年龄和患者合并症ꎬ包 括慢性疾病(例如糖尿病)和慢性器官功能障碍(例如肝或肾衰竭)，存在损害感染防御机制的侵入性 装置(例如中心静脉导管或尿管)。
级。
指南具体推荐意见及内容
2016 SSC指南共计纳入93条 推荐意见，为了便于比较分析， 以下参照2012版指南的"初始液 体复苏与感染控制"、"血流动力 学支持与辅助治疗"、"其他支持 治疗"的3个部分分别阐述。
A.早期复苏
1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早（BPS）。 2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液 （强推荐，低证据质量）。 3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步

《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-2019年华医网继续教育答案

《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-2019年华医网继续教育答案

2019年华医网继续教育答案-《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一）
1、多巴胺适用于下列哪一项病人（）
A、快速型心律失常风险很低
B、相对或绝对心动过缓
C、符合A与B项病人[正确答案]
D、低血压病人均适合
E、以上都是
2、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（）
A、可降低死亡率
B、对危重病人有害
C、不降低死亡率[正确答案]
D、宜用于轻症病人
E、以上都是
3、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（）
A、根据中心静脉压补液
B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案]
C、初始1小时给500ml晶体液。

D、先给胶体液500ml
E、开始5小时内给晶体液30ml/kg
4、有关脓毒症与脓毒症休克，不推荐下列哪种液体（）
A、白蛋白
B、晶体液
C、羟乙基淀粉[正确答案]
D、平衡晶体液
E、生理盐水。

2016脓毒血症指南医生版

2016脓毒血症指南医生版
2019/3/21 8
B.序贯性器官功能衰竭评估 （SOFA）
SOFA评分2分或以上代表器官障碍
2019/3/21
普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，病死率可达10%
9
B.脓毒症的筛查
快速SOFA（qSOFA）
格拉斯哥评分
13分以下
收缩压100 mmHg以下 (1 mmHg=0.133 kPa)
2019/3/21 5
A.脓毒性休克定义不统一
选择的临床 变量缺乏统 一标准
血管加压药使用
不同高乳酸血不同收缩压或平均血压的界值
2019/3/21
研究间产生明显的异质性
6
B.脓毒症新定义（Sepsis 3.0）
脓毒症是宿主对感染的反应失调， 产生危及生命的器官功能损害。
B.早期脓毒症筛查与诊疗 优化
推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早 期筛查（BPS）
诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈 及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗 师、管理者等） 集束化方案的实施是优化管理的基石。
C.诊断
推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药 前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素 治疗（BPS）
未提出新的定义 扩展了诊断标准 未得到广泛应用
4
A.基于SIRS的脓毒症诊断标准 的局限性
对脓毒症病生理学机制认识不足
• SIRS反应机体对感染产生的适度炎症反应，不具有损伤性 • 脓毒症强调宿主对感染的反应失调，产生器官功能损害
缺乏特异性
• SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）
缺乏敏感性
• 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符 合SIRS诊断标准

2016脓毒血症指南医生版

2016脓毒血症指南医生版

B.早期脓毒症筛查与诊疗 优化
推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早 期筛查（BPS）
诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈 及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗 师、管理者等） 集束化方案的实施是优化管理的基石。
C.诊断
推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药 前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素 治疗（BPS）
所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤 口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高分 离率。
如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要
D. 抗生素治疗
1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗 生素（1B）
尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时 给药，改善供应链，及加强医护及药房合作。
2016年脓毒症指南 Sepsis-3.0
重症医学科 赵云栋15937439720
2019/3/21
A.认识过程
1991年Sepsis 1.0 2001年Sepsis 2.0 2016年Sepsis 3.0
2019/3/21 2
A.1991年Sepsis 1.0
非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准: 体温：T> 38C or < 36C 心率： > 90 bpm 呼吸： > 20 bpm 白细胞计数： > 12,000/mm3 或 < 4,000/mm3或 幼稚杆状核粒细 胞> 10%
6. 建议对感染性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原 体的经验性联合用药（至少使用两种不同种类的抗菌 药物）（弱推荐）
7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休 克的脓毒症，不建议常规应用联合用药（弱推荐）

2016最新脓毒症指南解读

2016最新脓毒症指南解读

2016最新脓毒症指南解读2016脓毒症指南解读及治疗进展脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severesepsis)和脓毒性休克(septicshock)。

脓毒症定义的演变1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（SIRS，Sepsis1.0），并制定了SIRS的诊断标准。

当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重感染（SevereSepsis）。

而感染性休克则是SevereSepsis的特殊类型，即严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。

SIRS诊断体温＞38℃or＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒细胞数＞10%具有以上二项以上即可诊断为SIRSA.1991年Sepsis1.0非特异性损伤引起的临床反应，满足?2条标准:体温：T>38?Cor<36? C心率：>90bpm呼吸：>20bpm白细胞计数：>12,000/mm3或<4,000/mm3或幼稚杆状核粒细胞>10%重症脓毒症:脓毒症患者出现器官功能障碍脓毒症:SIRS及可疑或明确的感染脓毒性休克:严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。

随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准的缺陷越来越明显。

首先，SIRS作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由感染引起，创伤、应激等因素也均可导致SIRS。

其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应的增强。

来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS诊断标准。

因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。

2016脓毒症指南

2016脓毒症指南
（６）建议所有需要血管加压药物治疗的患者，如果资源许可，应尽快进行动脉置管（弱推荐，极低证 据质量）。
六、其他支持治疗--糖皮质激素
对于脓毒性休克，如果充分的液体复苏及血管加压药物治疗能够恢复血 流动力学稳定，不建议静脉使用氢化可的松。如果无法达到血流动力学 稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天２００ｍｇ（弱推荐，低 证据质量）。
（１３）对于机械通气的脓毒症患者，推荐床头抬高３０～４５°，以减少反流误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎 （强推荐，低证据质量）。
（１４）对于脓毒症患者计划脱机时，推荐进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。 （１５）对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机时，推荐使用脱机流程（强推荐，中等证据质量）。
项组成，符合2 项或以上，即qSOFA 评分≥ 2 则为疑似脓毒症
二、感染性休克的临床诊断标准 脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低血压，需缩血管药物维持
平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg且血清乳酸水平> 2 mmol/L
脓毒症和感染性休克的可操作性的诊断程序
序贯( 脓毒症相关) 器官衰竭评分系统(SOFA)
六、其他支持治疗--镇痛与镇静
对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇 静，以达到特定的镇静目标（ＢＰＳ）。
六、其他支持治疗--血糖控制
（１）对于ＩＣＵ的脓毒症患者，推荐使用基于流程的血糖管理方案， 在两次血糖＞１８０ｍｇ／ｄＬ时，启用胰岛素治疗。目标是控制血糖≤ １８０ｍｇ／ｄＬ，而不是≤ １１０ｍｇ／ｄＬ（强推荐，高证据质量）。
（１）对于没有禁忌症的患者，推荐使用普通肝素或者低分子肝素进行静脉血栓 栓塞症（ＶＴＥ）的预防（强推荐，中等证据质量）。
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四、抗微生物治疗
1. 在确认脓毒症或者感染性休克后建议 1 h 内尽快启动静脉抗菌药物治 疗（强推荐，中等证据质量）。
2. 针对脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗 菌药物进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在 的真菌或病毒）（强推荐，中等证据质量）。 3. 一旦微生物学确认，药敏结果明确和 / 或临床症状体征充分改善，建 议经验性抗菌药物治疗降阶梯为窄谱抗菌药物（BPS）。 4. 对于无感染源的严重炎症反应状态（例如严重胰腺炎，烧伤），不推 荐进行持续全身性使用抗菌药物预防感染（BPS）。 5. 脓毒症或者感染性休克患者抗菌药物的使用剂量应该基于目前公认的 药效学 / 药代动力学原则以及每种药物的特性进行优化（BPS）。
四、抗微生物治疗
6. 感染性休克的初始治疗建议经验性联合用药（至少 2 种不同种类的抗菌 药物）以针对最可能的病原体。注：指南中对经验性、靶向 / 限定、广谱、 联合、多药治疗均有明确定义。 7. 对于大多数其他严重的感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不常 规应用联合治疗（弱推荐，低证据质量）。注：此处不排除多药治疗以增 加抗微生物活性。 8. 推荐对于中性粒细胞减少的脓毒症或菌血症患者，不常规进行联合用药 治疗（弱推荐，低证据质量）。注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物 活性。 9. 对于初始启动了联合治疗的感染性休克，建议在临床症状好转 / 感染缓 解的数天内停止联合治疗，进行降阶梯。这一条对目标性（培养阳性的感 染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗均适用（BPS）。
24小时尿量(ml/24h)
≥500
<500
<200
SOFA评分2分或以上代表器官功能障碍
定义
疑似感染患者 否 qSOFA≧2 是否有器官功能障碍 仍怀疑者 是 否 监测病情
否
SOFA≧2 脓毒症 在充分补充血容量的基 础上，需要升压药物维 持MAP≧65mmHg，且 LAC>2mmol/L 脓毒症休克
这种意见代表着作为普遍共识而被广为接受的意见，并通常有 利于脓毒症患者；尽管常缺乏证据文献支持，但仍然是按照严 格的标准产生的，是比“强推荐”更高一等的推荐等级。 推荐意见按照证据质量分成高、中、低及极低 4 个层面
一、早期复苏
1. 脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS）。 2. 对于脓毒症导致的组织低灌注，建议在开始的3 h内给予至少 30ml/kg 的 晶体液（强推荐，低证据质量）。 3. 完成初始液体复苏后，建议通过反复评估血流动力学以指导后续液体复苏 （BPS）。注：评估应包括全面的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、 动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监 测参数 4. 对于临床不能明确休克类型的患者，建议采用血流动力学监测（如心功能 评估）来协助判断（BPS）。 5. 在判断容量反应性时，动态指标优于静态指标，建议在条件允许时使用动 态指标评价（被动抬腿试验诱导的心搏量变化或通过机械通气时脉压或每博 量变异度）（弱推荐，低证据质量）。 6. 对于需要应用血管活性药物治疗的感染性休克患者，平均动脉压的初始目 标为 65 mmHg，（强推荐，中等证据质量）。 7. 对于乳酸水平增高的组织灌注不足患者，建议根据乳酸水平指导复苏，使 之降至正常（弱推荐，低证据质量）。
脓毒症筛查以及诊疗行为的不断改善：建议医院和卫生系统制定脓毒 症的诊疗流程，包括在急重症患者、高危患者中进行脓毒症筛查 （BPS）。 早期识别并予以规范化的治疗可以显著改善患者预后。近年的研究表 明患者病死率可以随着脓毒症指南依从性的提高而下降。因此，推荐 针对急重症患者、高危患者进行脓毒症筛查，并提高指南的依从性。
拯救脓毒症运动：脓毒症与感 染性休克治疗国际指南（2016）
① 谢剑锋,邱海波.拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南 （2016）的进展与评论,中华重症医学电子杂志.2017,2(3), 18-25. ② 王洪亮,章志丹,黄伟.拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南 （2016）的解读与展望.中华重症医学电子杂志.2017,2(3),26-32.
四、抗微生物治疗
10. 对于大多数脓毒症或感染性休克的患者，抗微生物疗程为 7~10 d（弱 推荐，低证据质量）。 对临床反应慢，感染灶未完全清除、金黄色葡萄球菌菌血症，一些真菌 和病毒感染，或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者，可适当延长治疗疗 程（弱推荐，低证据质量）。 对于经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染、泌尿系感染和复 杂性肾盂肾炎的患者，可适当缩短治疗疗程（弱推荐，低证据质量）。 11. 对于脓毒症或感染性休克患者，推荐每日评估抗微生物制剂是否有降 级可能（BPS）。 12. 建议监测降钙素原（PCT）水平以缩短脓毒症患者使用抗菌药物的时 间（弱推荐，低证据质量）。 对最初疑似脓毒症，但随后感染证据不足的患者，PCT有助于停用经 验性抗菌药物（弱推荐，低证据质量）。
*强调感染引发的宿主非稳态反应的重要性
定义
序贯器官功能衰竭评分Sequential Organ Failure Assessment(SOFA评分)
系统 检测项目 PaO2/FiO2(mmHg) 呼吸 呼吸支持(是/否) 凝血 肝 血小板(109/L) 胆红素(umol/L) 平均动脉压(mmHg) 多巴胺剂量(ug/kg/min) 循环 肾上腺素剂量(ug/kg/min) 去甲肾腺剂量(ug/kg/min) 多巴酚丁胺(是/否) 神经 肾脏 GCS评分 肌酐(umol/L) 15 <110 13～14 ≤170 是 10～12 ≤299 6～9 ≤440 <6 ＞440 ≥150 <20 ≥70 <150 ≤32 <70 ≤5 ＞5 ≤0.1 ≤0.1 ＞15 ＞0.1 ＞0.1 <100 ≤101 是 <50 ≤204 是 <20 ＞204 0 ≥400 1 <400 2 <300 3 <200 4 <100 得分
2012指南中建议对脓毒症诱发的组织低灌注与低血容量的患者进行 液体冲击，达到最少 30 ml/kg 的补液量，部分患者可能需要更快与 更多的补液。2016版指南强调液体复苏时，强调进行容量负荷试验 判断患者容量反应性，避免出现严重的液体过负荷。当血流动力学 指标在逐渐好转时，如果需要继续补液建议实施液体冲击试验。 对于液体选择，与之前的指南无明显差异，仍然首选晶体液，反对 使用羟乙基淀粉，在大量使用晶体时可以考虑联合运用白蛋白。 （ Meta 分析显示白蛋白可以降低感染性休克患者的病死率。） 此外，尽管有研究表明含有高氯的氯化钠溶液可能增加肾功能损伤 的风险，但后期的研究并未进一步证实，因此指南还是把平衡盐溶 液和氯化钠溶液放在相同的推荐水平上。
抗菌药物治疗是脓毒症治疗的关键，并直接影响患者的预后。
仍然强烈建议在识别脓毒症与感染性休克的 1 h 内启动有效的抗微生 物治疗。 对于大多数非感染性休克患者，包括粒细胞减少患者，不需要常规进 行联合治疗，然而，指南并未严格限定单药治疗，主要还是依据具体 的临床特点决定。
指南的联合指的是对可能的致病菌均敏感的两类药物，也就是“双覆 盖16 SSC 指南仍然特别强调早期处理的重要性，并且规定 3 h 内完 成至少输注 30 ml/kg 的晶体液，血压的初始目标与之前的也相同。 2016 SSC 指南去除了早期目标导向治疗（EGDT）液体复苏中心静 脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）及尿量的标准。 2016 SSC 指南进一步要求在完成初始液体复苏后，如果血流动力学 仍然不稳定，需要反复评估容量反应性来指导后期的复苏治疗，并根 据近年的研究结果推荐使用动态指标进行评估。 乳酸作为评估反应组织灌注的重要临床指标，被推荐通过监测来指导 治疗，并使之降至正常，复苏的最终目标是恢复组织灌注。 2016 SSC 指南中“初始液体复苏”不再拘泥于具体指标的快速达标， 而是更着重于复苏本身的尽早启动和及时的血流动力学监测评估。
监测病情
qSOFA 呼吸频率>22次 精神状态GCS<13 收缩压<100mmHg SOFA 氧合指数 GCS评分 MAP 血管升压药物 血肌酐 血小板
否
推荐意见分级：
强推荐（recommend）
弱推荐（suggest） 最佳实践声明（Bestpractice statements，BPS）：
2004
2008
2012
2016
美国重症医学会（Society of Critical CareMedicine，SCCM） 欧洲重症医学会（EuropeanSociety of Intensive Care Medicine， ESICM）
脓毒症：机体因感染而宿主反应失调导致 危及生命的器官功能障碍。 感染+SOFA评分≥2分=脓毒症
PCT 不可作为使用抗菌药的依据，但可以依据低水平PCT停用抗菌药。 新指南继续建议无论是细菌培养阳性（靶向治疗）或阴性（经验治 疗），只要症状改善和 / 或感染消散就应该通过降阶梯停止联合用药。
1. 脓毒症或感染性休克患者应尽快明确感染灶；在符合医疗原则的情况 下尽可能快的控制感染源（BPS）。
2. 建立新的血管通路后，立即去除可能引起脓毒症或感染性休克的血管 内植入物（BPS）。 新指南进一步提升强调控制感染源的重要性，对于所有的脓毒症患者， 均需要尽快的寻找感染灶，并尽可能快的控制感染源，只要医疗和物 流允许，任何干预措施都应该越早越好地启动，
五、液体治疗
1. 持续输液改善血流动力学过程中进行容量负荷试验评估输液的益处及 风险（BPS）。 2. 对于脓毒症以及感染性休克患者，在早期液体复苏以及随后的补液中， 推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。 3. 对于脓毒症或者感染性休克患者，建议使用平衡晶体液或生理盐水进 行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。 4. 如患者需要输注大量晶体液，建议在早期复苏及随后的容量补充阶段 中除了晶体液还可使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。 5. 对于脓毒症或感染性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉补充血容量 （弱推荐，高证据质量）。 6. 对于脓毒症或感染性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶（弱 推荐，低证据质量）。