病历书写核心制度岗前培训培训课件

正确修改例： ......注意有无 溃疡
出血...…
错误修改例： ......注意有无■■
出血...…
病历书写核心制度岗前培 训
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病历修改（上级医务人员）
上级医务人员有审查修改下级医务人 员书写的病历的责任。
与过去相比，没有签字和注明修改日 期的要求
为了避免日后纠纷和争议，我们建议
➢ 保持原记录清晰可辨 ➢ 应当签名、注明修改日期
2010.01.27 2010-03-05
➢ 急诊、抢救等记录应注明至“时、分”
中午12点表示为12：00，中午12点30分记为
12：30
21：30
午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为
次日的0：30 09：30
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患者、家属、医院负责人签字（第10条）
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全 民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患 者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。
病历书写应规范使用 常见问题举例：
医学术语，文字工整 错字、别字、漏字、
，字迹清晰，表述准
确，语句通顺，标点 正确。
标点一“.”到底。 字迹潦草、签名不清
应当注意：不能太潦 楚，无法辨认。
草
不规范缩写：
签名可以使用个性化 签名
➢ 慢扁、化扁、 ➢ 双老白、风心二狭、
病历书写核心制度岗前➢培
训
前肥。
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➢归纳、分析、整理 ➢适用于医师、护士、医技人员
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病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规 范 在本规范中最为重要的条款 增加“规范”
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病历书写制作的工具
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水，需复写的病历资料可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。 有时会使用红笔（体温单）
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条文解读
基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 打印病历内容及要求 其他
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基本概念
两个概念基本不变。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门(急)诊病历和住院病历 病历书写的概念，反映了：
➢强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动
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病历的证据价值
司法实践中书证的证明力一般大于其他物证
➢ 病历属于书证
《规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作 的公文书证的证明力一般大于其他书证
➢ 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件
病历真伪判断
➢ 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第 70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提
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实习医生书写的病历须由注册医生审阅签 字，上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任；
强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检 查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现 在病历中。
医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 色墨水标注“取消”并签名。
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病历书写文种、术语
病历书写应当使用中文，通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征 、疾病名称等可以使用外文。
一刀切地要求使用中文是错误规定
少数民族地区应当例外
➢ 《宪法》第4条第4款：各民族都有使 用和发展自己的语言文字的自由
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病历内容表达要求
出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当 确认其证明力：……（2）书证原件及核对无误的复 制件
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病历质量的优劣，与医疗安全密切 相关，是医疗质量实时动态监控的主要 对象和目标，也是终末医疗质量检查评 价的依据和承载体。
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因此，不断提高病历书写的内涵质量,是 持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度 、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这 才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目 的和意义所在。
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《病历书写基本规范》介绍
在2002年8月16日《病历书写基本规 范（试行）》的基础上修改而成 2010年3月1日实施 5章38条
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新的《病历书写基本规范》更加完
善，书写要求规定更明确，可操作性更 强，较02年颁发的（试行）版有以下特 点：
丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊
留观记录，重点记录留观期间病人的病 情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危 重患者应书写抢救记录。
护理记录极大简化, 删除大量一般护理记 录，
把护士的时间还给病人。
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病历修改有严格规定，不得采用刮、粘 、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保 留原纪录清楚可辨。
注重书写要点：时效性，必须在规定的 时间内完成；真实性，全面如实书写问 诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况 ；完整性，各项内容项目齐全完整，语 言流畅逻辑性强；
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病历是医疗活动全过程的真实记录, 不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗 质量的优劣；反映医、技、护各环节管 理和诊治水平的高低；反映医疗机构及 其医务人员医疗行为的正误。
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还是临床医、教、研工作不可缺 的重要行为根据和宝贵文献资料。更 是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判 、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等 的重要书证和主要证据来源。
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签名要求
病历应当按照规定的内容书写，并由 相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写 的病历，应当经过本医疗机构注册的 医务人员审阅、修改并签名。
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日期与时间写法
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。
➢ 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月 、日”顺序填写
病历书写文字要求
护士将患者姓名陈巍写成 陈 病历中的错别字 阎 → 闫（閆的简写）
淤血→误写“瘀血” 其他→误写“其它” 足拇趾→误写“足母趾 ” 纵隔→误写“纵膈”
病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ书写核心制度岗前培 训
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病历修改（住院医师、护士）
病历书写过程中出现 错字时，应当用双线 划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改 人签名。不得采用刮 、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。