临床科室新员工岗前病历书写培训

《病历书写规范培训》评审专家交流会总结反馈为期两周的《病历书写规范培训》评审专家交流会于4月21日落下帷幕，来自全院各临床科室的38位专家进行了PPT汇报，针对交流会上大家反映的诸多共性问题，严格按照国家卫计委关于病历书写的规范要求，经专家讨论后达成一致意见，汇总反馈如下：一、病案首页1、首页中出院诊断的排列顺序可以与入院记录及出院记录中的诊断顺序不一致。

首页主要诊断遵循对患者身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病为诊断原则，入院记录和出院记录诊断排序以病因诊断为主，做到主次分明。

2、首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，科室三级医师梯队不健全的，上级医师可代下级医师签字。

二、入院记录1、对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

2、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

3、入院记录最后只写初步诊断，不再写最后诊断，补充和修正诊断在病程记录中及时体现。

三、病程记录1、疑难危重讨论记录凡遇疑难病例（入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳）、危重病例必须进行病例讨论；病程中以“疑难危重病例讨论”为题目书写，同时记录在专用记录本上，病程记录为实际讨论内容的提炼、概况和总结；在病程中续页记录，无需另页打印。

2、抢救记录应由参与抢救的当班医师书写，时间精确到分钟，并确保医疗和护理记录的一致性。

3、会诊记录（1）申请会诊记录应当写明患者简要病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，并由申请会诊医师签名。

（2）会诊医师进行有创操作的，由操作者在会诊记录单上书写操作记录，可续页。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

4、术前讨论与术前小结（1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

手术前在科主任（或主任医师或副主任医师）主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

医务科岗前培训内容为了让新聘人员尽快适应新工作和环境，了解医院、熟悉岗位、明确责任和义务，融入医院文化，更好地胜任工作，医务科制定了以下岗前培训内容：一、医生的岗位职责：1.在科主任和上级医师的领导下，开展日常临床工作。

2.积极参加医院和科室的各项活动，服从工作分配，完成各级领导交办的任务。

3.严格遵守医院制定的规章制度，认真研究医院和各级主管部门颁发的文件和政策法规。

4.持续参加继续教育活动，提高业务水平。

5.正确处理工作中出现的问题和矛盾，按照个人利益服从集体利益，逐级上报情况。

6.热爱本职工作，遵守职业道德，严格执行医院的诊疗和技术操作常规及病历书写规范。

积极进行医患沟通，主动避免医疗纠纷和差错事故。

7.爱护医疗设备，熟练掌握各种医疗仪器的使用，在治疗过程中严格遵守用药原则，认真选择药物，保证病人得到有效的救治。

8.认真做好对所管病人的巡诊活动（每天至少上、下午各巡诊一次），严格遵守医院的十三项核心制度。

9.积极参加科室内的抢救工作要求，在抢救病人过程中，做到处理得当，抢救及时，及时完成病程记录。

对疑难危重病情，及时向上级医师报告病情，提出抢救或转运意见并采取相应的抢救措施，以保证病人安全。

二、医生的工作态度：1.热爱医疗卫生事业，关爱患者。

2.具备良好的医德医风，严谨“慎独”的工作作风。

3.热情接待患者，理解患者，提供微笑服务。

4.协调社会关系，鼓舞患者，左右逢源。

三、与临床工作密切相关的法律法规：1.执业医师法。

2.传染病防治法。

3.侵权责任法。

4.处方管理条例。

5.医疗事故处理条例。

转科或转院记录，并征得患者或家属同意，由主治医师或总住院医师审核签字。

13、病历应妥善保管，未经批准不得随意移动、外借或丢失。

病历应保存至患者出院后5年以上，特殊情况下可保存更长时间，但不得少于10年。

14、病历的查阅，应符合相关规定，必须经过医疗机构管理部门审批，并由医务人员持有效证件进行查阅。

未经批准，不得查阅和披露患者病历。

临床科室新员工岗前病历书写培训记录时间：地点：8楼会议室人员：新员工主讲：主要目的：要求各位医护人员要掌握医疗机构病历书写规范的内容，在医护人员中要树立法律意识，加强医患沟通，加强自我保护，强调病人的权利。

进行医疗质量管理教育，对医护常规操作进行培训及考核，对主要医疗核心规章制度，医疗安全工作，合理用药等内容。

作为岗前培训的主要内容进行管理培训。

主要内容：一，门《急》诊病历基本规范。

1、病历书写中存在问题：病历书写前后矛盾，左右不分，上下不分，修改，涂改不规范，原内容要能够辨认出来，并签名。

填写项目不全，诊断主次不分，病名不规范。

知情同意，家属签，无授权委托。

封面名字由病人及家属自己书写，以防弄错。

2、诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名，过敏史记录时间，症状。

急诊病历书写就诊时间必须具体到分钟，抢救结束后6小时内据实补记，重大手术的谈话具体到分钟。

3、辅助检查结果，外院结果应记录，医院名称，检查时间，项目，检查编号，结果，有无报告单。

4、初步诊断意见：原则上不用症状代替诊断，若诊断难于肯定可在病名后加“？”符号，或者症状待查，待诊后，加考虑诊断，后面加“？”尽量避免，待查诊断。

5、治疗意见，要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型，剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行，对患者拒绝的检查和治疗，应予以说明，必要时可要求患者签名，应注明是否需复诊和复诊要求，拒绝住院应当签字，签字应当在门诊病历和门诊日志上均需签注，一般应书面告知，不适随诊。

6、医师签名应当签全名。

7、特殊检查治疗及门《急》诊手术知情同意书适用于有一定危险性，可能对患者产生不良后果，危险的检查和治疗。

临床试验性检查和治疗。

较大经济负担的检查和治疗。

8、知情同意书，已与患者谈话并征得同意，或者已与患者谈话，拒绝进行**检查《或治疗》，患者要注明自己的观点，不能光签名。

9、门《急》诊留观记录，具体到分钟，病情变化，诊疗处理意见，遵照谁观察谁记录的原则，在病历续页中书写。

医疗岗前培训方案与培训内容医疗岗前培训方案与培训内容为不断提高全院职工的整体素质，适应日新月异的社会需求，我院将制定多种形式的职工培训计划。

具体安排如下：一、管理人员培训1、院级领导：安排参加上级部门组织的学习班，学习政治理论、专业知识和管理知识，注重培养和提高领导干部的整体素质，计划每年参加一次培训，每三年进行一次较系统的学习提高。

2、中层干部：轮流安排参加有关部门组织的学习班或进修，学习专业知识和管理知识，培养和提高干部的综合管理能力。

每年对全院中层干部进行1-2次的集中培训，内容主要为管理职能、管理技能、管理素质的进一步强化。

对每一位新干部就职前，进行上岗前培训，培训内容为廉政教育、素质教育、管理知识和安全意识教育。

二、安全医疗和医疗法规教育安全医疗教育是现代医院管理的重要内容。

结合医院实际情况，医院将继续对医务人员进行不同形式、不同层面及不同要求的医疗安全、医疗质量和法律知识教育，拟邀请法律界相关人士来本院进行医疗事故处理案例分析及医政讲座每年1-2次，使医务人员全面理解、准确把握相关医疗法规和新法律知识，更好地适应社会发展的要求。

三、上岗培训和低年资医师的业务考核进一步完善新职工为期5天的上岗前教育，要求培训率达到100%，培训后统一参加考试，考试成绩达60分以上为合格，合格率须达到100%。

进一步完善为期5年的住院医师规范化培训制度。

对新毕业住院医师实行2年的基础学科轮转和3年的12小时留院制，医院将不定期检查执行情况，有关结果与该医生奖金、晋升晋级及最终定科挂钩。

对低年资医师重点抓好基本知识、基本理论和基本技能训练，提高实践操作能力，每年举行1-2次的“三基”考试、英语考试和临床技能测试，对成绩不合格者将在局域网公布并上报院考核小组。

四、住院医师规范化培训继续按省卫生厅制订的《浙江省临床住院医师规范化培训方案实施细则》执行，坚持以实践为主、技能为主、自学为主、业余为主的培训原则，其中理论学习具体的教学任务由市继教中心承担，临床实践考核由科主任召集主治医师、护士长及高年资住院医师组成考核组，对本科室轮转结束的医师在医德医风、临床实践能力、临床思维能力、专业文献阅读掌握能力和工作量完成情况作出实事求是的考核、打分，考核采取无记名评分方法，并将成绩及时填入培训手册，作出科室鉴定意见，经科主任签名后，按规定提交科教科核实盖章。

病历质量监控、评价、反馈制度为提高病历质量，医院实行院、科两级病历质量监控，监控的重点为运行病历及手术、输血、危重、死亡病历，并对质量监控中的结果进行评价和反馈。

一、科室病历质量监控（一）科室医疗质量与安全管理小组对照《病历书写基本规范》《四川省住院病历质量评分标准》及我院《病案管理相关规范》（2017年）等规定的有关要求，加强科室病历质量监控，对运行病历进行检查或抽查；上级医师及科主任查房时应对所查病历进行检查，及时发现问题及时进行整改；科室质控医师对出院病历进行质控评分。

各科确保甲级病历率不低于90%，杜绝丙级病历。

（二）各科将病历质量监控结果记录在“科室质量与安全管理记录本”中的专项记录栏中，每季度形成总结材料记录在“科室季度质量考核汇报材料”中交医务科。

二、医院病历质量监控（一）医务科负责病历的院级质控，组织医院病案管理委员会及院内有关专家对各科病历进行检查。

（二）每月对各科的住院运行病历进行抽查监控，抽查后将存在的问题、缺陷反馈给各科责任人及科室负责人，由科室相关负责人签写整改意见后督促科室人员整改。

每月对各科归档出院病历、急诊科归档急诊病历和（门）急诊留观记录进行抽查，对门诊病历进行现场抽查，将检查中的突出问题向主管医师进行面对面交流、沟通，督促整改。

（三）对各科的检查情况进行汇总分析，形成质量简报反馈给各科，由科室相关负责人监督整改。

（四）各科将质量简报在科内及时通报分析，对本科存在的问题展开讨论，提出整改意见并严格执行。

（五）将各科的病历质量监控结果纳入科室医疗质量与安全考核评价体系，按照医院有关规定，将监控结果与科室、个人绩效直接挂钩，同时将病历质量评价结果用于对临床医师的技术考核中。

（六）不定期举办“出院病历评展活动”，由医务科、护理部共同组织。

三、加强病历书写与管理的培训与考核（一）各临床科室应将病历书写有关要求与规范纳入科内“三基”培训的主要内容之一，在科内进行培训与考核。

病历书写规范试题及参考答案《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时B．48小时C．72小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A．“―”B．阴性C．无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。

A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。

A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。

A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。

A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A．6小时B．8小时C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A．24小时B．48小时C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A．8小时B．12小时C．24小时10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。

2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。

3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。

2024医院新员工岗前培训方案嗨，各位新加入的小伙伴们！欢迎来到我们这个大家庭！今天，我要给大家带来一份超级实用的“2024医院新员工岗前培训方案”。

的内容，我会用意识流的方式呈现，保证你们感受到满满的热情和实用干货！一、培训目标咱们的培训目标很简单：让你们快速熟悉医院环境、掌握基本技能，顺利融入工作岗位，成为一名优秀的医务工作者。

二、培训内容1.医院文化及规章制度刚来医院，不了解医院的文化和规章制度怎么行？我们会为大家详细介绍医院的历史、愿景、价值观，以及各项规章制度。

这样一来，你们就能更好地适应医院环境，融入大家庭。

2.基础医学知识作为一名医务工作者，掌握基础医学知识是必不可少的。

我们会请专业讲师为大家讲解生理、病理、解剖等基础知识，让你们在临床工作中更加得心应手。

3.临床技能培训这个环节可是重点哦！我们会为大家提供丰富的临床技能培训，包括问诊、查体、病历书写、急救技能等。

通过实际操作，让你们在实践中掌握各项技能。

4.沟通与协作在医疗工作中，沟通与协作至关重要。

我们会请有经验的医务工作者分享他们的沟通技巧和团队协作经验，帮助大家提高沟通能力，打造高效团队。

5.职业素养与职业规划在这个环节，我们会为大家讲解医务工作者的职业素养，以及如何进行职业规划。

让你们在职业生涯中少走弯路，更快地实现自己的价值。

三、培训方式1.线下培训我们会安排专业的讲师为大家进行线下培训，让大家面对面地交流和学习。

同时，我们还会组织实地参观，让你们更直观地了解医院的环境和设施。

2.在线培训除了线下培训，我们还为大家准备了丰富的在线培训资源。

通过在线学习，你们可以随时随地巩固所学知识，提高自己的能力。

3.实践操作实践是检验真理的唯一标准。

我们会为大家提供实际操作的机会，让你们在实践中不断成长。

四、培训时间与地点1.培训时间：2024年1月1日至2024年1月31日2.培训地点：医院会议室、临床科室五、培训评估为确保培训效果，我们会定期进行培训评估。

医院新员工岗前培训方案培训可以让员工自强，可以让企业的血液不断得到更新，让企业永远保持旺盛的活力，永远具有竞争力，这就是企业进行培训的最大意义,医院新员工通过有效的培训，提高员工的自身素质和业务水平，尽快适应我院的工作环境，有效的发挥自己的才能。

下面是为大家整理的精彩内容，希望大家能够喜欢。

医院新员工岗前培训方案1____年是我院“临床医疗技术规范年”。

为更好的抓好基础医疗质量，规范医疗操作程序，医务科将以“三基三严”、“临床专业技术”及“医疗突发事件应急能力”培训为中心内容，认真抓好医务人员培训工作，尤其是加强住院医师培训。

具体培训计划如下：一、“三基三严”培训学习(一)、加强对医疗人员“三基”的培训。

医务科具体负责全院的培训工作，经常利用晨会交班时间及采取集中学习的方式对全院人员进行三基培训，培训覆盖率达到100%。

(二)、培训及考核内容：(1)基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。

(2)基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床医疗知识。

如：医疗护理诊疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及临床意义。

各种药物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症等。

(3)基本技能：包括医疗人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能(如各种穿刺技术、心肺复苏技术;手术的基本操作方法：包括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用、打结、基本缝合方法等)和能根据掌握的理论知识和实践经验结合病人的病情，拟定出诊断、治疗、计划思维判断能力(如病历、医嘱、处方的书写能力、体格检查能力、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、阅读辅助检查报告能力等)。

(4)医疗卫生相关法律法规：《执业医师法》、《输血法》、《传染病防治法》、《医疗事故防范及处理条例》、《病历管理规定》等。

(5)技能培训与考核内容：徒手心肺复苏技术;心电监护仪的使用技术;电除颤仪器的使用技术;呼吸机的使用与维护技术;(三)、培训方式方法：采用集中学习及科室培训相结合的方法。