岗前培训病历书写规范试题

病历书写基本规范考试试题第一篇：病历书写基本规范考试试题病历书写基本规范培训考试题姓名：分数：一、填空题：（60分）1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、各种病历资料完成的时限：①、门（急）诊病历：。

②、抢救记录：抢救结束后小时内。

③、首次病程记录：小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。

⑧、病案首页：小时内完成。

3、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。

4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。

5、病历书写的基本原则：。

二、简答题（40分）：1、出院记录内容主要包括哪些？（10分）2、疾病诊断的书写顺序？（10分）3、有创诊疗操作记录的主要内容？（20分）参加人员：医师、护士1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成。

②、抢救记录：抢救结束后6 小时内。

③、首次病程记录：入院8 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24 小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：入院48 小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡1周内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后 24 小时内归入病历。

⑧、病案首页：患者出院或者死亡24 小时内完成。

3、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

5、病历书写的基本原则：客观，真实，准确，及时，完整，规范。

病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。

完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。

病历中的告知主要以（）告知为主。

8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。

10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。

临时医嘱有效时间（）以内。

临时医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。

（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。

（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

记录至乡镇级即可。

（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。

（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。

（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。

（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。

病历规范书写培训考核试题及答案一、判断题：（每小题2分，共10小题，共计20分）1.住院病历可以由实习医师代替本院医师书写，且病历签字非我院注册医师。

[判断题] *对错(正确答案)2.首次入院治疗患者，出院确诊为恶性肿瘤，肿瘤分期不需要填写。

[判断题] *对错(正确答案)3.现病史中可以只记录检查结果，对疾病可无起因、症状、发病时间、就诊经过、治疗效果描述。

[判断题] *对错(正确答案)4.若组内结构不能满足三级医师配置，可由科查房、病区查房、科主任查房代替72小时内（副）主任医师查房记录。

[判断题] *对(正确答案)错5.急诊手术可无术前讨论；择期手术必须有术前讨论，且第一术者必须参加，术前24小时必须有第一术者查看患者并记录。

[判断题] *对(正确答案)错6.病历中相同或相似记录可完全复制（如入院记录、首次病程、出院记录），无需修改。

[判断题] *对错(正确答案)7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期及时间，采取24小时制记录，精确到分钟。

[判断题] *对(正确答案)错8.病历书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上，保留原记录清晰。

[判断题] *对(正确答案)错9.死亡病例讨论记录是指在病人死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师支持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

[判断题] *对(正确答案)错10.为抢救病人，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

[判断题] *对(正确答案)错二、单选题：（每小题3分，共10小题，共计30分）1.下列哪项不属于病历书写基本要求（） [单选题] *A、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B、让患者尽量使用医学术语(正确答案)C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确2.主诉书写要求下列哪项不正确（） [单选题] *A、提示疾病主要属于何系统B、提示疾病的急慢性C、主诉中时间数字要统一使用阿拉伯数字D、指出疾病发生、发展及预后(正确答案)E、文字精简、术语准确3.入院记录、24小时内入出院记录、首次病程、死亡病例讨论，应当于患者入院、出院或死亡后（）时间内完成。

砀山县中医医院
《病历书写基本规范》培训试题
姓名_________ 分数_________
一选择题
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症
的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确
2、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加
手术者均可书写
3、有关病历书写不正确的是（）
A.首次由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次
C.危重病人需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
E.应记录各项检查结
果及分析意见
4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
E.经治医师或术者签名
5、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成
A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时
二简单题
1 有创诊疗操作记录的主要内容？。

病历书写岗前培训试卷
姓名
一、病历书写的原则。

二、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后小时内完成。

三、首次病程记录应当在患者入院内完成。

四24小时内入出院记录应当于患者出院后内完成。

五、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后内完成。

六、病危患者应当根据随时书写病程记录，至少1次，
记录时间应当。

七、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同
意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由签字；患者因病无法签字时，应当由签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者
签字.。

八、主治医师首次查房记录应当于患者入院内完成。

九、对疑难、危重病例，必须有或具有及以上
专业技术职务任职资格医师及时查房并记录。

十、阶段小结应该记录1次。

十一、记录抢救时间应当具体到。

抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后内据实补记，并加以注明。

十二、我院规定病历书写应当使用墨水。

十三、取消医嘱用墨水笔标注字样并签名。

十四、手术必须有术前小结，一般应在术前内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在中。

十五、术前讨论记录应在术前内完成。

十六、手术记录应当由手术者在术后内完成。

特殊情况下由
书写时，但应有手术者签名。

十七、死亡记录由经治执业医师在患者死亡后内完成，记录死亡时间应。

病历书写基本规范培训试卷及答案仲兴乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案一、选择题：1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写。

（A）2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少每天记录一次病程记录。

（A）3、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。

（A）4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（B）5、新的《病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。

（D）6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡后1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（B）7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

（A）8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

（A）9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括患者去向。

（D）10、病程记录内容不包括医嘱更改不须理由。

（B）二、是非题：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。

（是）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

（是）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（是）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

（是）5、抢救记录是指记录患者在病情危急时所采取的抢救措施。

如果因为抢救急需，未能及时书写病历，有关医务人员应该在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。

6、常规会诊意见记录应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。

在急需会诊的情况下，会诊医师应该在会诊申请发出后20分钟内到场。

7、病危（重）通知书是指由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

这通常是在患者病情危急时使用的。

8、医嘱内容及起始、停止时间应该由医师书写。

如果需要取消医嘱，应该使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。

“三基”培训之一《病历书写基本规范》相关内容考核 (1)病历书写基本规范 (2)新进员工《病历书写基本规范》试题 (8)医师“三基三严”考核试题《病历书写基本规范》 (11)“三基”培训之一《病历书写基本规范》相关内容考核姓名：科室：成绩：一、在空格内填写正确内容（每题5分）1、病历是医疗活动全过程的真实记录，是指医务人员在医疗活动过程中形成的（）、符号、（）、（）、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和（）。

还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵（文献资料）。

更是（）时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。

2、病历修改有严格规定，不得采用（）、（）、（）等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。

医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（）墨水标注“取消”并签名。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（）小时制记录。

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（）负责人或者（）的负责人签字。

住院病历内容包括住院病案首页、（）、（）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、（）、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后（）小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）小时内完成。

主诉是指促使患者就诊的（）（或体征）及（）。

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（）顺序书写。

内容包括发病情况、（）特点及其发展变化情况、（）、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

科左中旗蒙医医院新近医务人员岗前培训考核《病历书写基本规范》试题科室：姓名：分数：一、选择题：1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写？（ D ）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（ B ）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院 C 小时内完成。

（）A、24B、48C、36D、72 、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（ D ）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。

（）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 A 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）A、1B、2C、3D、4二、是非题：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。

（ X ）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

（）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（ X ）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

（）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。

（ X ）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。

（）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

（）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。

《病历书写基本规范》试卷科室________ 姓名___________ 成绩___________一、填空题（每空2分，共30分）1.入院记录要求入院后24小时内完成，首次病程记录要求入院后8小时内完成，上级医师首次查房记录要求48小时内完成。

2.抢救记录要求抢救结束后6小时内完成，死亡病例讨论要求患者死亡后一周内完成。

3.手术安全核查记录需要手术医师、麻醉医师、手术室护士三方核对，并签字。

4.手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者确认签字。

5.病历书写基本原则：客观，真实，准确，及时，完整，规范。

二、填空题（每题3分，共24分）1.根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D )A 、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发展及预后2.现病史内容不包括（ C ）A 、发病情况主要症状特点及发展变化情况 B、伴随症状C、性别、年龄、职业 D 、与鉴别诊断有意义的阳性结果或阴性结果。

3.术前小结不包含（ D ）A、简要病情、术前诊断B、拟实施手术名称和方式、拟施麻醉方式C、注意事项、手术指征D、上级医师查房诊疗意见、术前常规使用的抗生素4.下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决项（ C ）A、医嘱开具抗生素病程中未记录B、过敏史未记录C、手术者未参与手术讨论D、术前小结内容不完整5.病历书写过程中出现错别字修改时应（ D ）A、保留原来修改痕迹B、注明修改时间C、修改人需签名D、以上都正确6.急诊病历书写就诊时间要求（ D ）A、应具体到年、月B、应具体到年、月、日C、应具体到年、月、日、时D、应具体到年、月、日、时、分7.患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况进行总结。

A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不写阶段小结8.多学科会诊平（常规）会诊应（ C ）内完成。

A、8小时B、16小时C、24小时D、48小时三、判断对错（每题3分，共24分）1.手术同意书包含：术前诊断、高值耗材名称、上级医师诊疗意见、家属签字。

仲兴乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案姓名得分一、选择题：1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录.由医师书写。

（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

( )A、1 B、2 C、3 D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成.（）A、24B、48C、36D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明.（）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。

（）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）A、1B、2C、3D、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ ).A、24B、48C、36D、728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书.A、患者本人B、法定代理人C、患者授权的人员D、医疗机构负责人9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（）.A、病情变化 B、辅助检查结果C、诊疗措施 D、患者去向10、病程记录内容不包括( ）。

A、患者病情变化情况B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效二、是非题：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。

（）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

（）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（ )4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别.（）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。