病历书写规范岗前培训PPT

入院病历记录
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、
配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育 等情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状
况（包括与患者关系、姓名、年龄、职业、 个性），有无与患者类似疾病，有无家族遗 传倾向的疾病（阳性家族史须填写遗传表）
慢性精神疾病患者住院2年以上且未满5年，3个月1次；住院5 年以上，6个月1次阶段小结。
月评估须每月1次记于病程录中，内容包括1月来的病情演变和 治疗疗效评估。
其他记录
交(接)班记录：交、接班医师24h内完成。 转科记录：转出、转入科医师24h内完成。 抢救记录：采取抢救措施时作的记录。 会诊记录：由申请医师和会诊医师书写的记录。 会诊记录应另页书写。 死亡记录：患者死亡后24h内完成。 死亡讨论：患者死亡一周内完成。 告知：输血治疗知情同意书 、特殊检查、特殊治 疗同意书 、病危(重)通知书 、入出院告知等
门（急）诊病历
门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、 病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 初诊病历记录书写内容： 主诉：简述主要表现及病程，一般不超过20个字。 现病史：记录起病时间与形式，诱发因素，精神异常表现； 以往诊疗情况；有无自杀、自伤、冲动及危及社会公共安全 等情况；与本次精神异常相关的躯体情况。 精神检查：意识、接触、交流情况、感知觉、思维、情感、 行为、智能、自知力等方面的简要对答与描述。 诊断意见：使用我国现行的诊断标准。如不能明确诊断，可 给予过渡性诊断或“待诊”（一般后二次门诊应确定诊断）。 实验室检查：常规检查血细胞分析、生化常规和心电图，如 患者或家属拒做，应有记录。其他检查项目根据需要选

书写现病史时应注意： 1.现病史描写的内容要与主诉一致。 2.书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和 演变情况。 3.凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应 包括在内。
（四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括 既往一般健康状况、发病史、传染病史、预防接 种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史 等。
（六）体格检查 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体 温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜， 全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部 （胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾 等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经 系统等。
书写体格检查应注意： 1.应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳 性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时 用图表示。 2.必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。 3.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后 顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程 度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要 症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入 院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及 效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加 引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神 状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（3）诊疗计划：必须在进行病情况评估后制定（新 医疗质量管理办法规定）。包括治疗措施与安排 （结合医嘱及下一步措施写）、具体的检查（检 查项目名称） 4、首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单 重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见 解，充分反映出经治医师临床思维活动情况。

05 案例分析
优秀病历展示
总结词
内容完整、条理清晰、表述准确
详细描述
优秀病历在书写时，内容应完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查 、初步诊断、治疗方案等。条理要清晰，各部分内容之间逻辑关系明确，表述准确，无歧义。
改进病历展示
总结词
内容不完整、条理不清晰、表述不准确
详细描述
总结词
病历书写中逻辑不清晰的问题会影响医生对病情的分析和诊断。
详细描述
逻辑不清晰可能是因为医生在书写病历时没有按照一定的顺序或结构进行描述，或者在描 述病情时缺乏连贯性和条理性。这使得其他医生在阅读病历时难以理解患者的病情和诊疗 过程，从而影响其对病情的分析和诊断。
1. 确保信息完整
在书写病历时，医生应尽可能收集并记录患者的所有相关信息，包括病史、家族史、用药 情况等。
培训内容的回顾
本次培训涵盖了病历书写 的基本要求、常见问题、 改进方法等内容，帮助新 员工掌握病历书写规范。
培训效果的评估
通过模拟病例书写、小组 讨论等形式，对新员工在 培训中的表现进行评估， 确保培训效果。
对未来的展望
持续改进病历质量
01
鼓励新员工在实际工作中不断反思和改进病历书写，提高医疗
质量。
详细描述
在书写病历时，应将病情、诊断、治疗方案等重要信息放在显眼的位置，使用粗体、斜体等标记方式强调关键词， 使读者能够迅速抓住重点。同时，应根据不同的病情和治疗方案，有针对性地突出不同的重点信息，以便医生更 好地了解患者情况。
使用图表和图片
总结词
使用图表和图片能够直观地展示病情和 治疗效果，提高病历的可读性和易理解 性。
逻辑不清晰
2. 表述准确

病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。

• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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病历书写质量改进方法
加强监督和管理：加强对病历书写质量的监督和管理，确保病历书写符合规范要求。
建立奖惩机制：对病历书写质量优秀的医务人员进行表彰和奖励，对存在问题的医务人员进行批评和惩罚。
引入信息技术：利用信息技术手段提高病历书写效率和质量，如电子病历系统等。
建立完善的评估体系：对病历书写质量进行定期评估，包括完整性、准确性、规范性等方面。
首次病程记录：需在患者入院后8小时内完成，包括患者病史、诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划等内容
日常病程记录：至少每天记录一次，记录内容包括患者病情变化、诊疗措施、效果评估、会诊意见、上级医师查房意见等
医嘱单规范
长期医嘱单：内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码等
临时医嘱单：内容包括医嘱时间、医师签名等
增强医务人员法律意识，减少医疗纠纷
提高医疗服务水平，提升患者满意度
病历书写基本规范概述
03
病历书写基本规范定义
添加标题
病历书写的概念：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查等手段，对患者的病情进行全面了解，并按照规定的格式和要求进行记录的过程。
添加标题
病历书写的基本规范：包括内容真实、准确、完整、及时、清晰、规范等方面，要求医务人员根据患者的病情和诊疗过程，按照规定的格式和要求，详细记录患者的病史、症状、体征、辅助检查结果等信息，为临床诊断和治疗提供依据。
培训成果展示与分享
培训内容回顾：重点讲解病历书写基本规范，包括病历书写的重要性、基本要求、内容结构等
学员学习成果：展示学员学习成果，包括优秀病历作品、心得体会等
培训效果评估：对本次培训效果进行评估，包括学员满意度、知识掌握程度等
未来展望：展望未来，提出进一步改进和完善的建议，为新上岗医务人员提供更好的培训和支持

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（4）病情变化描述不到位或不准确。肠梗 阻病人，何时出现大便？不清楚；“患者 诉间断性疼痛”，哪个部位？病人诉胸痛， 但以前未曾描述过，什么时间出现的？；
（5）病情危重，无抢救记录。病人入院时 血压无，没有抢救记录。（单项否决）
（6）查房医师不书写全名。
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要求：
5、婚育史缺陷。无生育情况描述。
如“适龄结婚，育有2子，子女与丈夫均 体健”（该病人男子）
要求：婚育史必须描述全面（婚、育）， 注意一致。
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6、体格检查缺陷。
（1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病 程记录不一致。
如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎 的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝 大肋下可触及于首次病程记录不一致（单项 否决）；诊断“全身软组织挫伤”但无相关 体征。
名。
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日常病程记录存在问题
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1、首次上级医师查房记录缺陷。
（1）首次上级医师查房无标识，或无上级 医师签名。
（2）首次上级医师查房书写内容繁琐，没 有重点。
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（3）首次上级医师查房记录，对诊断的分 析意见不明确或分析不全面。如“同意目前 诊断”、“根据症状、体征、辅助检查，诊 断明确”等。
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8、初步诊断缺陷。 （1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如 “肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但 未诊断； （2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊 断不一致。
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要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步 诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相 一致。

02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
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既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。

过去史：疾病已痊愈——从简记载 疾病未痊愈——从实记明 较重要伤病——归现病史
内 容： 一般健康 传染病史 预防接种 外伤手术
局灶病史 药物过敏 系统查询
个人史：出生地
过去职业
居住地
现在职业
旅游地
生活饮食
月经史
烟酒嗜好
婚姻史
毒物接触
生育史
精神创伤
家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）
类似疾病
体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问
体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特点 初步诊断
诊断步骤 3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
临床思维方法
• 定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此
认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。
临床思维的两大要素
• 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方 法。
• 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。
临床思维步骤
• 从解剖的观点，有何结构异常？ • 从生理的观点，有何功能改变？ • 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 • 考虑几个可能致病的原因。 • 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 • 提出1—2个特殊的假说。 • 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 • 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 • 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 • 提出进一步检查及处理措施。
• 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病

病历书写与法律法规的关系
病历书写是医疗 纠纷处理的重要 依据
病历书写是医疗 质量评估的重要 指标
病历书写是医生 诊断和治疗的重 要参考
病历书写是患者 了解病情的重要 途径
病历书写的基本规
03
范
病历书写的格式规范
页面设置：纸张大小、页边距、 字体、字号等
病历结构：封面、目录、正文 等
正文格式：病史记录、诊断分 析、医嘱等
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20XX.XX.XX
病历书写基本规范培训讲座课 件ppt
汇报人：
目 录
01 单 击 添 加 目 录 项 标 题 02 病 历 书 写 的 重 要 性 03 病 历 书 写 的 基 本 规 范 04 病 历 书 写 的 内 容 要 点 05 病 历 书 写 的 常 见 错 误 与 防 范 06 病 历 书 写 与 医 疗 质 量 控 制
添加 标题
加强法律法规宣传教育：加强对医护人 员的法律法规宣传教育，提高医护人员 的法律意识和法律素养，减少因法律意 识不足导致的医疗纠纷。
YOUR LOGO患沟通：建立良好的医患关系， 提高患者对医生的信任度和满意度，减 少因沟通不畅导致的医疗纠纷。
添加 标题
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完善医疗质量监控体系：通过加强医疗 质量控制和评估，及时发现并纠正医疗 过程中的问题，提高医疗质量和安全水 平。
建立医疗纠纷处理机制：建立完善的医 疗纠纷处理机制，包括投诉渠道、调解 程序、仲裁机构等，确保医疗纠纷得到 及时、公正、合理的解决。
诊断结论：包括诊断名称、诊断 依据、诊断结果等信息
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
检查报告：包括检查日期、检查 项目、检查结果等信息