医疗保险支付方式比较研究

国内外医疗保险制度比较研究随着医疗费用的不断上涨，医疗保险的重要性日益突显。

不同国家和地区的医疗保险制度存在差异，针对这些差异进行比较研究对于了解各国医疗保险体系的优势和不足至关重要。

本文将以国内外医疗保险制度为研究对象，对比分析不同国家和地区的医疗保险制度，并探讨其特点和发展趋势。

一、国内医疗保险制度比较我国医疗保险制度以基本医疗保险为主体，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。

基本医疗保险的特点是基金主要由参保者和用人单位共同缴纳，政府也有一定的补贴。

与此相比，发达国家的医疗保险制度主要以公立医疗保险为主，如美国的医疗保险计划（Medicare）和加拿大的医疗保险计划（Medicare）。

这些制度由政府全权负责管理，基金来源于税收和社会福利基金。

二、国内医疗保险制度的特点国内医疗保险制度的特点在于其基本医疗保险体系完善、参保覆盖面广和医疗保障水平不断提高。

同时，基本医疗保险的运行也存在一些问题，如参保人员报销比例较低、医保基金支付能力不足、医保药品目录不完善等。

三、国外医疗保险制度的比较1. 美国医疗保险制度美国的医疗保险制度是由公共和私人保险共同构成的复合医疗保险体系。

公共医疗保险主要包括联邦医疗保险计划（Medicare）和州级医疗保险计划（Medicaid）。

私人保险则由个人自主购买和用人单位提供。

2. 加拿大医疗保险制度加拿大的医疗保险制度是公立医疗保险为主的单一支付者制度。

政府为全体公民提供医疗保险，基金来源于税收和社会福利基金。

3. 德国医疗保险制度德国的医疗保险制度是以社会保险为基础，主要包括全民医疗保险和私人医疗保险。

全民医疗保险由职工和雇主共同缴纳，私人医疗保险则由自由职业者和高收入人群自主购买。

四、国内外医疗保险制度的比较分析1. 参保覆盖面国内的基本医疗保险覆盖面广，几乎包括了所有居民，但在农村地区和新工种人群中存在参保率较低的问题。

与此相比，美国的医疗保险制度覆盖面较窄，许多人无法获得医疗保险。

国内外医疗保险制度的比较研究医疗保险制度是一个国家社会保障体系的重要组成部分，对国家和人民的生活有着重要的影响和作用。

随着社会经济的发展和人口结构的变化，各国医疗保险制度的形式和发展方向也在不断变化和完善。

本文将从国内外医疗保险制度的比较研究入手，探讨不同国家医疗保险制度的特点，以及它们之间的差异和相似之处。

一、国内医疗保险制度的现状和问题中国医疗保险制度的建立早在20世纪50年代就开始了，但是长期以来受到绩效评价、医疗资源分配不合理、医疗成本不断上升、医疗服务质量下降等一系列问题的困扰。

尤其是在当前情况下，跨省就医难度大、医疗诈骗问题严重、医疗资源不足等问题成为了医疗保险制度建设的重点。

因此，转变医疗保险制度运行机制、完善医院管理体制、改善医疗服务环境、推动医药卫生事业发展等措施已成为当前中国医疗保险制度发展的必然选择。

二、美国医疗保险制度的特点美国的医疗保险制度有着独特的特点，主要体现在以下几个方面：1、二元化的医保制度。

美国的医保制度主要由社会医疗保障制度和商业医疗保障制度两部分组成，这是美国医保制度的特点之一。

2、商业保险公司的强势地位。

美国商业保险公司对医疗保险制度的掌控力度非常之大，而这也是导致美国医保制度高价、保障差的重要原因之一。

3、医疗服务质量的高标准。

尽管美国医保制度存在一定的弊端，但是其医疗服务的质量和技术水平也是世界领先之一。

三、日本医疗保险制度的特点相较于美国，日本的医疗保险制度实行的是社会化医保制度，即医保由社会保险人制度来运行和管理。

日本医疗保险制度的特点主要体现在以下几个方面：1、全民健康保险制度的全面实行。

在日本，几乎每个人都有参加全民健康保险计划的义务和权利，这保证了医疗保险制度的覆盖面和广泛性。

2、医保费用的合理化。

日本医保制度实行的是政府定价、统一支付的制度，这有利于控制医保费用的合理性和合规性。

3、医院管理的规范化。

日本医疗保险制度对医院管理和医疗服务质量的要求非常严格，以保证医疗行业的良好秩序和医疗服务质量的高水平。

我国基本医保支付方式案例探析论文摘要：20世纪以来，我国的医疗费用不断增长，与此同时人口老龄化的加剧、人类疾病谱的变化和环境的恶化等对社会医疗保险基金造成了巨大的压力和挑战，因此创新基本医疗保险支付方式成为深化医疗体制改革的重要内容，推行按病种付费（DRGs）是推动我国基本医疗保险支付方式改革和提高公立医院医疗质量与服务效率的重要举措。

文章采用案例比较分析法，对于当前按病种付费（DRGs）改革试点的两个地级城市进行分析，深入总结其经验和问题，同时，提出推进我国基本医疗保险支付方式改革的针对性建议，旨在为我国推行按病种付费（DRGs）试点改革工作提供经验支持。

关键词：基本医疗保险；医疗卫生体制改革；按病种付费（DRGs）；支付方式；案例比较分析.一、引言20世纪以来，我国的医疗费用不断增长，根据中国统计年鉴数据显示，2021年我国人均医疗卫生费用为509.5元，但是到2021年人均医疗卫生费用快速增长到了2564.25元，从2021年到2021年人均医疗卫生费用增长率为19.7%，与此同时人口老龄化的加剧、人类疾病谱的变化和环境的恶化等对社会医疗保险基金造成了巨大的压力和挑战，因此创新社会医疗保险支付方式改革成为深化医疗体制改革的重要内容。

2021年6月2日，国家卫计委在深圳率先召开推行按照疾病诊断相关分组（diagnosis-relatedgroups，DRGs）收付费改革试点工作，鼓励有条件的地区和公立医院开展DRGs收付费试点工作，促进我国的医疗卫生服务体制改革，助力实现健康中国的伟大目标。

6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式。

因此，“十三五”时期，我国在医疗卫生体制方面的改革会持续深入，其中基本医疗保险支付方式改革是医疗卫生体制改革的关键性问题之一，推行按照DRGs收付费是推动我国社会医疗保险支付方式改革和提高公立医院医疗质量与服务效率的重要举措。

基本医疗保险按DRG付费国际比较研究与对策(综述)
王韦玮;邵海亚
【期刊名称】《江苏卫生事业管理》
【年(卷),期】2022(33)4
【摘要】基本医疗保险支付方式的改革是深化医药卫生体制改革的重要环节,近年来,学术界对医疗保险支付进行了大量研究,并取得了一定的成果,本文以医保支付方式改革中的重要类型--按DRG付费为例,阐述国内外研究现状,各国和我国部分地区实践,为更好实现DRG实践效果,在实践中要实现支付方式改革的有效覆盖,形成规范的综合评价体系,注重多重改革成果的深度融合。

【总页数】3页(P513-515)
【关键词】基本医疗保险;支付方式;DRG
【作者】王韦玮;邵海亚
【作者单位】南京医科大学医政学院;南京医科大学健康江苏研究院
【正文语种】中文
【中图分类】R197.1
【相关文献】
1.北京市基本医疗保险按DRG分组付费研究
2.加快推进广西基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRGs)付费助力健康扶贫——医疗保障系列研究之二
3.浙江省医疗保障局浙江省财政厅浙江省卫生健康委员会关于印发《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》的通知
4.基本医疗保险按病种分值付费比较研究
5.四川省医疗保障局四川省财政厅四川省卫生健康委员会关于省本级开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作的实施意见(川医保规〔2021〕11号)
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医疗保险几种付费方式的利弊分析YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】医疗保险几种付费方式的利弊分析发布2012-03-26 13:05:48 来源：北京大学人民医院浏览次数：1106 关键词：任何一种医疗形式(社会医疗保险或商业医疗保险)一经出现，便形成了第三方付费的局面，随之则形成第三方付费者(保险人)、被保险人和医疗服务提供方三者之间的利益关系。

保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务，从而持续地获得经济利益；被保险人希望得到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医疗服务提供方——医院或诊所则希望将服务转化为最大的经济效益。

三者之间，被保险人和医院的利益容易统一起来。

因为，患者愿意得到充足的服务，而医院也愿意为患者提供它能提供的所有服务。

而保险人的风险最大，由于医疗服务的特殊性，提供什么样的服务和提供多少服务都是医院(医生)说了算。

因此，保险人、被保险人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾。

显而易见，保险人最大的风险来自于医院。

自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。

为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。

概括地说，目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、按总支出额付费、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。

下面分别分析他们的利弊。

一、按服务项目付费(Fee for Service)这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式。

其通常做法是：保险人根据患者在医院接受服务所花费的费用按收费单据报销。

美国蓝十字蓝盾医疗保险方案和我国商业性医疗保险均采用这种付费方式。

1.优点：患者方便，容易操作；保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单。

2.缺陷：医疗服务价格定价困难；无法约束医院的医疗行为，容易造成服务过度；医院缺乏成本控制意识；刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；逆选择的风险增大，医疗费用难以控制；保险人审查工作量大，管理成本较高。

发达国家的医疗体系与我国医疗改革对比研究在当今的社会中，医疗改革成为了全球共同探讨的话题。

特别是发达国家的医疗体系，成为我们了解医疗改革的重要窗口。

这样的比较研究也是促进我国医疗体系改革的一个很好的引导。

本文就尝试从不同的角度，对发达国家的医疗体系与我国医疗改革的对比进行研究。

一、医疗保障的总体设计发达国家的医疗体系与我国医疗改革的主要区别就在于医疗保障的方案设计。

目前发达国家的医疗体系主要采用的是三级医疗保障。

这种方法将医疗保障划分为国家医疗保健、私人医疗保险和现金购买保险三段，由此建立起一个完整的医疗体系，包含了国家、企业、个人等各个层面。

而我国现行的医疗改革则采取了两个阶段的发展模式。

在第一个阶段，主要是以城市居民和农村居民为重点，通过试点改革，逐步实现全国基本医保的建立。

第二个阶段则进一步完善社会医疗保障体系，特别是推动城乡居民基本医保和商业保险协同发展，并加强医疗救助制度等各项改革。

不过，在国内，还有很多人存在着保障问题，主要是在医疗保障上的覆盖范围不足，其中个人缴费的比例占整个保障费用的比重很高，而国家补贴的比例相对较少，也没有组织形式的深层次改革。

二、医疗资源的配置发达国家的医疗体系，由于其医疗资源的丰富和充足，其医疗服务的质量往往高于同类发展中国家。

整个医疗体系的研发和资金投入也是相对比较充足的。

与之相反的是，我国医疗体系呈现出严重的医疗资源短缺和分布不均的情况。

一方面，医院资源一般都集中在大城市，这就导致了资源的严重浪费以及基层医疗的状况不容乐观。

另一方面，医疗机构之间缺乏协调和竞争，无法有效提高整个医疗服务的质量与效率。

三、医疗支付方式的不同发达国家的医疗体系，一般采取的是医疗保障先行、商品和服务后付的原则，相当于把医药费直接从保险金里统筹付款。

在这样的模式下，医生和医院就不必整天思考如何赚钱，而且这种方式也有助于降低医生和患者之间的纠纷。

同时，由于医疗保障的主管部门对质量和价格进行监管，度量医疗服务的质量和效果就显得更加容易。

国外医疗保险模式的比较及对我国的启示1883年，德国颁布了世界上第一部医疗保险法——《企业工人疾病保险法》。

其后，英国、法国、美国、日本等国家先后颁布法律，确立了医疗保险制度。

根据支付模式及基金筹集方式的不同，国外医疗保险制度大体上可分为四种模式：国家医疗保险模式(免费型)、社会医疗保险模式(现收现付型)、储蓄医疗保险模式(个人累积型)以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。

1 国外四种医疗保险模式及代表性国家1.1 国家医疗保险模式国家医疗保险模式是一种以税收形式筹集资金，通过国家财政预算拨款向医疗服务机构或个人提供资金，由他们为国民提供低收费甚至免费医疗服务的医疗保险形式。

在国家医疗保险模式中，政府起主导作用，是该制度的组织者；资金来源稳定，主要通过国家财政预算，个人不予承担或少量承担医疗费用；计划性较强，市场调节几乎不起作用。

在各国的医疗保险制度体系中，以这种模式为基本制度的主要是一些福利国家，例如在英国，国家卫生服务制度(National Health Service，NHS)是其医疗保险制度的主要构成部分。

英国在1911年通过的《全国保险法》中，对健康保险作了法律规定。

现行的医疗保险制度主要由NHS、医疗救助制度和私人医疗保险制度构成。

其中以NHS为主体，它通过两种途径向国民提供医疗服务：一种是由国家直接投资的公立医疗机构或与国家卫生服务有合同关系的营利医疗机构提供；另一种是由以日薪形式受雇于国家卫生服务机构的雇用医生或与之有合同关系的独立医生提供。

据资料表明，英国的医疗费用84.9％来自政府税收，11.5％来自社会保险基金，个人负担仅占2.9％。

1.2社会医疗保险模式社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式。

社会医疗保险模式具有强制性、互济性和补偿性的特点。