医疗保险统一支付平台解决方案

保险服务理赔时间长，客户体验 差。
问题
如何提供更便捷的医疗服务？ 如何减轻工作人员压力？ 如何减少院内改造对接成本？ 如何实现医院财务智能决策？
能否减少理赔手续？ 能否缩短赔付时间？ 能否支持商保直付？
怎样提升商保服务效率和质量？ 怎样提高商保支付比例？ 怎样发挥导流价值？
建设意义
ssl协议 三次握手协议
隔离内外网
物理级 网络级 应用级
解决方案
平台逻辑构架
A医院 内网
HIS
A医院 DMZ区
LIS 路由器 网闸 平台前置机 防火墙
CIS
RIS
B医院 D、E…医院
卫宁统一 支付平台
平台运维
A保险公司
理赔系统 受理平台
B保险公司 C、D…… 保险公司
解决方案
医疗机构端功能
序号 1 2
市场分析
国家政策
• 中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确加快建立和完善以基本医疗 保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次 医疗保障体系。
• 国务院《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)的通知》明确加快发 展城乡居民大病保险、商业健康保险，建立完善以基本医保为主体的多层次医疗保障体系。
• 国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》把商业保险建成社会保障体系的重要 支柱。商业保险要逐步成为个人和家庭商业保障计划的主要承担者、企业发起的养老健康 保障计划的重要提供者、社会保险市场化运作的积极参与者。
• 国务院《关于加快发展商业健康保险的若干意见》加快发展商业健康保险，夯实多层次医 疗保障体系，到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商 业健康保险服务业。商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。
在医院门诊/住院的就诊数据记录与商业保险公司（多家）的理赔受理平台实现对接； 实现医、保机构的数据共享和互联互通； 通过良好的平台运营及理赔服务，逐渐推进商业补充医疗保险在线理赔服务。
解决方案
商保理赔直付业务流程
门 诊 流 程 （快赔）
1.就诊结束 申请理赔
患者（被保险人）
医院HIS
2.调阅数据
商保电子化 理赔服务
4.24小时内审核完成
3.审核数据
保险公司
住 院 流 程 （直 赔）
1.入院 身份识别
患者（被保险人）
医院HIS
2.调阅数据
商保电子化 理赔服务
4.出院审核完成，自动赔付
3.每日审核 保险公司
解决方案
商保理赔直付业务流程
保险公司
传
01
立案
统
流
患者向保险公
02
程
司报案
提出理赔申请
医疗保险统一支付 平台解决方案
CONTENTS
PART01 市场分析
PART02 解决方案
PART04 平台简介
PART.01
市场分析
市场分析
我国的医疗支付体系 —— 社会医疗保险+商业医疗保险+自费
目前，我国在制度层面上已经初步形成了以社会医 疗保险为主，辅以各种形式的商业医疗保险（补充医疗保 险），以及自费的多层次医疗支付体系。
“自费扫码支付”
降低医疗改造成本，优化就诊流程， 改善医疗服务效率，提升患者就医体验。
解决方案
安全保障
从细分层面上考虑可能存 在的安全风险；
通过物理级、网络级、应 用级的安全性设计；
建立起立体的信息安全体 系，确实保证系统的整体 安全。
防火墙 病毒防范 漏洞修复
Http通道 数据传输 DMZ区
降低理赔成本 降低数据差错 提高服务效率 控制欺诈风险 保障数据来源
提高服务质量 提升社会形象 增强服务品牌 降低对接成本 引流高端客户
优化患者就诊体验， 缓解医患矛盾
为医院导流高净值商业 健康保险患者
实现商业健康保 险快速理赔
提高商保支付能力， 减轻患者经济压力
树立便民惠民服务新 亮点，提升医院社会 形象
PART.02
解决方案
解决方案
建设目标
1、以互联网+医疗服务新思维，促进医疗金融服务创新； 2、建设一个对接多方保险公司的平台，为客户最大程度降低对接成本和风险； 3、提供一个完整的、安全的、便捷的理赔体系，保证服务流程完整性； 4、整合医疗产业资源，提升服务能力，探索新的医疗金融服务模式。
创
01
平台 自动审核
新
流
患者就诊
02
程
结束即
自动申请理赔
03
患者向保 险公司提 交相关证 明材料
03
直赔产品 直接秒赔 团险产品 实现快速赔付
保险公司 核定材料
04
05
保险公司 支付赔付金额
解决方案
方案亮点
传统业务流程优化； 授权书、协议双重保障； 门诊、住院业务兼顾； “一对多”集成式对接多家保险公司； 拓展丰富“医保无卡支付”、“商保理赔服务”、
社会医疗保险坚持“低水平、广覆盖”的原则；
商业医疗保险是社会医疗保险的一定补充，但比例非 常低；
自费支付目前占卫生费用支出的较大比重。
2014年卫生总费用
个人卫生
政府卫生
支出
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
支出
33%
30%
社会支出
38%
商业健康险 占不到2%
因此，医保支付和自费支付为当前医疗支付的两大 渠道！
社会卫生支出包括：社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等。
目标
大力发展商业健康险 完善多层次保障体系
市场分析
医院 患者 保险公司
需求分析
多家保险公司介入，增加额外的运 营成本；
各种第三方服务入口建设，医院信 息系统对接成本、改造难度加大。
提交材料繁多、手续繁琐，时间成 本高，垫资付费，理赔等待时间 长；
理赔渠道单一，对便捷理赔方式需 求增强。
医、保机构信息不通，商业健康保 险行业发展受限；
功能模块
子系统
统计报表 日常运营
日常数据报表
统计分析报表 日志管理 授权书管理
功能说明
日常商保交互数据报表查询，可查询每日医院与 保险公司交互的数据详情。
商保交互数据统计分析报表。 系统日志查看及处理。 客户授权书（电子版）管理。
解决方案
产品价值
患者
保险公司
医院
优化理赔流程 缩短理赔周期 提高服务体验 提高支付能力
解决方案
建设内容
卫宁通过自身优势，链接医疗机构及商保公司，建设商保电子化理赔服务平台，为医院提供第三 方商保机构管理代理服务，为商保公司提供电子化理赔服务。
无缝对接医院信息系统（HIS）和商保公司理赔服务系统及受理平台； 通过建设服务端口以及安全、完整的数据服务机制，以患者（被保险人）授权为前提，将患者