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植物状态的康复指导
1．部分患者在生命体征平稳后，可能需要回到家里或社区继续康复，这时医务人员应将护理、康复的基本方法及注意事项向患者家属说明，并定期随访，了解患者康复的进展，指导康复治疗的方法，使患者能及时得到继续治疗。
2．最好能设立家庭病房。
植物状态患者的康复可能是一个长期的过程，对此医务人员和患者家属都应做好充分的思想准备。
3．良好的基础治疗是维持患者生存、保持患者功能的关键，通过基础治疗，使患者达到或接近正常生理状态。
在此基础上行促醒治疗，两者相辅相成，不可偏废。
发布时间： 2022-6-20 10:37:00 阅读次数： 708次作者：人社部我要评论工伤康复服务规范(试行) (2022年修订)人力资源社会保障部二○一三年四月说明工伤康复是在工伤保险制度框架下，利用现代康复的理论和技术，为工伤人员提供康复服务，最大限度地改善和提高其生理功能和职业劳动能力，促进其回归社会和重返工作岗位。
本规范针对颅脑损伤、持续性植物状态、脊柱脊髓损伤、周围神经损伤、骨折、截肢、手外伤、关节及软组织损伤和烧伤等九个常见工伤病种的住院康复服务内容，从康复住院标准、康复住院时限、医疗康复、职业社会康复和出院标准等五个方面进行了规范。
上述各工伤病种的临床检查、治疗、基础护理以及各种并发症的诊治按照卫生行政部门制定的相关诊疗常规或者临床路径执行。
一、康复住院标准康复住院标准对工伤职工由临床治疗转入康复治疗的指征进行了规范。
工伤职工住院康复的普通标准是：经临床急性期治疗后，生命体征基本平稳，病情相对稳定，但仍有持续性功能障碍(如运动、感觉、言语、认知、精神、吞咽、排尿排便和性功能等障碍)而影响生活自理、劳动能力下降，仍不能回归家庭和社会，且具有恢复潜力和康复价值者，均应及早转入康复协议机构住院康复治疗。
对于后遗症期病情变化浮现新的功能障碍等问题并且有康复价值的，参照上述标准入院康复治疗。
二、康复住院时限根据受伤部位与损伤类型、功能障碍程度和康复潜力大小，对康复住院时间予以合理限制，住院康复时间不超过12个月。
职业康复住院时限普通为60天，最长不超过180天，职业康复住院时限可分段累计计算。
如住院期间病情发生变化影响康复进程，或者已到出院时限，但仍有较大康复治疗价值，需继续康复治疗或者安装辅助器具者，必须由康复协议机构出具诊断意见和延期康复建议书、经社会保险经办机构核准后方可适当延长住院时间。
三、医疗康复规范医疗康复规范包括功能评定、康复治疗和康复护理等3部份。
功能评定部份根据不同工伤病种功能障碍特点，结合国际功能、残疾和健康分类方式和康复治疗专业分工，对运动、感觉、吞咽、排尿排便和性功能等躯体功能障碍的评定以及心理、认知和言语等功能的评估进行了规范。
一例持续性植物状态患者“五感”康复护理的应用及体会持续性植物状态(persistent vegetativestate,PVS)是一种特殊的意识障碍,主要表现为对自身和外界的认知功能完全丧失,能睁眼,有睡眠-觉醒周期,下丘脑和脑干功能基本保存,这种状态持续时间超过1个月为PVS[1]。
导致PVS的原因有脑外伤、急性脑缺氧、脑血管疾病、各种中毒、脑炎等,PVS的特点是认知障碍,大脑皮质或(和)脑干网状结构受损[2]。
这类患者死亡率高,致残严重,给社会和家庭带来巨大负担。
我们采取“五感”护理和“五维”治疗相结合的综合治疗方案,成功促醒1例PVS患者。
1病例资料患者,男,36岁,2007年10月8日因车祸致脑外伤处于昏迷状态,头CT诊断为“双侧额叶出血”、“原发性脑干损伤”,曾在北京积水潭医院及我院骨科进行为期4个多月的药物保守治疗及高压氧治疗,患者症状未见缓解,仍意识不清。
为求进一步康复治疗,患者于2008年2月19日转入我院康复医学科。
当时GCS评分9分,PVS评分7分,诊断为PVS,决定为患者采用自创“五维”、“五感”综合促醒疗法。
有机结合针灸、高压氧、运动疗法、推拿、内服中药及对症康复护理。
经过40 d的促醒治疗,患者病情明显好转,意识转清,于2008年3月29日晨起后突然喊出声音,语音清晰,声音洪亮,并可按指令做小幅度简单动作,GCS昏迷量表评分12分,PVS评分12分,昏迷程度减轻。
又进行了15 d的促醒治疗后,于4月13日,患者病情进一步好转,清醒时能指认亲属,能与人握手,并能按指令触摸自己的五官,偶可清晰发声,喂食可咀嚼,吞咽正常, GCS昏迷量表评分14分,PVS评分16分,意识已清醒。
现已可进行简单的交流,并能控制大小便,目前患者正在全面康复中。
2诊断标准2.1植物状态诊断标准①认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令。
②保持自主呼吸和血压。
③有睡眠-觉醒周期。
④不能理解或表达语言。
小儿持续性植物状态的康复护理植物状态是一种临床特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠-觉醒周期，丘脑下部及脑干功能基本保存。
凡植物状态患者持续1个月以上者可诊断为持续性植物状态（pvs）,俗称“植物人”［1］。
虽然处于持续性植物状态的患者失去了正常的意识，但是只要他们还活着，就应该给予全方位的、有效的、科学的康复训练及护理帮助，从而保证患者的生存质量以及病情的稳定［2］。
因此做好患儿的护理工作尤为重要。
我科自2010年以来共收治pvs患儿7例，现将康复护理经验及体会报道如下。
1 临床资料本组持续处于持续性植物状态的患儿共7例，其中男孩3例，女孩4例，年龄0.5-5岁，其中脑外伤3例，脑炎4例。
植物状态持续时间＞1个月2例，＞3个月4例，＞6个月1例。
7例患儿的临床表现均与持续性植物状态的评定标准相符合。
住院的时间为30-261天，平均住院时间为（114.6±10.8）天。
6例患儿出院后回家，1例患儿转入到当地卫生院。
2 康复护理方法2.1 饮食护理由于患儿处于无意识的状态，进食上多采用鼻饲的方法，给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。
各种菜汤、水果以及混合奶等，也可将多种食物配成糊状进食。
在每次鼻饲前，检查胃管是否通畅，均应用温开水冲洗留置的胃管，注食的速度不能太快，20～30分钟完成。
在鼻饲完毕以后，为了防止残留液将喂管堵塞，用适量温开水冲洗胃管。
根据使用的胃管性质每7天或每月更换一次。
2.2注重家庭参与及外界刺激性康复鼓励病人家属树立战胜疾病的信心，改变以往认为pvs患者意识难以恢复的观念，家人应经常用亲切的口吻呼唤患儿并与之交谈。
在进行各项操作时，均应告诉患儿，不可流露出厌烦情绪。
使患儿家属积极主动配合康复训练。
2.2.1听觉刺激早期进行听力训练，讲述患儿喜欢的故事，经常与患儿进行交谈，呼唤患儿的昵称，多说鼓励性的语言。
让其听喜欢的音乐或播放动画片，每日2～3次，每次30分钟，唤起患儿的记忆，促使患儿早日康复。
持续性植物状态,持续性植物状态的症状,持续性植物状态治疗【专业知识】疾病简介持续性植物状态(peistent vegetative state，PVS)是Jennett和Plum首先于1972年提出的，意指人严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动，丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。
植物状态(vegetative state)是指机体能生存和发展，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态。
患者有睡眠-觉醒周期，部分或全部保存下丘脑和脑干功能，但是缺乏任何适应性反应，缺乏任何接受和反映信息的功能性思维。
植物状态可以是暂时的，也可以呈持续性植物状态(PVS)。
有人认为植物状态超过1个月、或1年者称PVS，但一般认为必须大于1年方可诊断PVS。
持续性植物状态(PVS)表现类似于昏迷，易与昏迷相混淆，而且，起初是昏迷的病人，在长短不一的时间后，可逐渐发展为这些状态。
一旦病人出现睡眠-觉醒周期，真正的昏迷就不再存在。
持续性植物状态(PVS)与真性昏迷的鉴别，对使用恰当的治疗及判定预后是重要的。
疾病病因一、发病原因持续性植物状态的病因，大致可分为3类。
1.急性损伤：这是PVS的最常见原因。
创伤最为常见，包括交通事故、枪伤及产伤等。
非创伤性损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病，如心跳呼吸骤停、窒息、绞死、溺水等;严重持续性低血压发作，脑血管意外，如脑出血、脑梗死、蛛网膜下隙出血等;此外还有中枢神经系统的感染、肿瘤、中毒等。
2.变性及代谢性疾病：Alzheimer病、多发性脑梗死、痴呆、Pick病、Creutzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病是成人中常见的病因。
在儿童常见于神经节脂质沉积病，肾上腺白质营养不良、线粒体脑病、灰质变性等疾病。
3.发育畸形：包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸形、脑膨出等。
二、发病机制PVS患者的病理改变常因人而异，脑部损害到死亡之间的时间不同，可以影响病理改变的性质和严重程度，患者的原发病也可以影响检查结果。
持续植物状态患者的护理进展持续植物状态（persistent vegetative state，PVS）是一种严重的神经系统疾病，患者处于无法自主呼吸、进食、说话等身体功能丧失的状态。
本文旨在探讨持续植物状态患者的护理进展，进一步促进持续植物状态患者的康复和生活质量提高。
一、植物状态患者的病因和表现持续植物状态的病因多为大脑损伤，例如脑出血、颅脑损伤、缺氧等。
植物状态患者没有意识，但身体的自主功能仍然存在，如持续的呼吸、心跳、蠕动等，但是患者不能进行自主意识和认知的交流和反应，也不能进行主观疼痛感知。
患者还存在表现出某些生理反应、如瞳孔对光反射、眨眼反应、肌肉张力、面部肌肉痉挛等。
二、植物状态患者的护理原则1. 神经保护对于植物状态患者，神经保护是最重要的原则之一，通过合适的药物和措施，保护患者的神经系统免受二次伤害。
护理人员应该控制好患者的体位，避免头下垂、头部和颈部受到过重的压迫或扭曲。
对于抽搐等症状的处理，可以给予适合的药物和措施进行科学的预防、治疗和护理。
2. 生命支持植物状态患者需要必要的生命支持，包括呼吸机支持和营养支持等。
呼吸机支持是患者生命维持的重要方法，可以帮助患者呼吸和转移二氧化碳，以维持正常的气体交换。
同时，营养支持也是植物状态患者护理中重要的步骤之一，由于患者无法进食，饮食必须通过大小肠鼻饲或其他方式实现进食。
3. 安慰和缓解痛苦植物状态患者的护理人员应该给予患者足够的安慰和温暖，以减缓其孤独感和不适的感觉。
同时，应该及时发现和缓解患者的疼痛、焦虑、失眠和其他不适症状，让患者尽可能地舒适。
三、植物状态患者的康复和生活质量提高1. 康复医学护理针对植物状态患者，康复医学护理是有效的康复方式之一。
这种护理的目的在于促进患者的康复和重返正常生活，通过特殊训练和康复练习，尽可能激活患者的大脑功能和神经网络，帮助其恢复听覺、觸覺、运动等功能和意识的感知、认知。
同时，护理人员应该与家属及时沟通，告知康复过程中的注意事项和可行性，平衡患者的康复进度和病情稳定。
持续性植物状态的康复
1.定义:植物状态(Vegetative StateVS)是一种临床特殊的意识障碍，主要特征是对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠—觉醒周期，下丘脑及脑干功能基本保存。
VS持续1个月以上诊断持续性植物状态(Persistent Vegetative State PVS)。
2.病因及发病机制:PVS的病因多而复杂，总的可分为急性脑损伤，变性及代谢性疾病和发育畸形三类。
(1).急性损伤常见有脑外伤、脑血管病、脑肿瘤术后、脑炎、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、中毒性脑病等。
(2)变形及代谢性疾病如多发性梗死性痴呆、Pick病、灰质变性疾病、线粒体脑病等。
(3)发育畸形如无脑畸形、先天性脑积水、脑膨出、小头畸形等。
发病机制和病理尚未阐明有待进一步研究。
目前多数学者认为是大脑皮层及白质的广泛损害，也可为丘脑、脑干网状结构的不完全损害造成。
3.临床表现:
病人在急性脑损伤后经过一段时期的昏迷状态(一般不超过1个月)而进入植物状态。
意识:患者睁眼若视(动眼神经麻痹除外)，貌似清醒，最初是对疼痛的反应，但无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感等活动;无自发语言，也不能执行指令;以后出现不规则的睡眠-醒觉周期(初期这种周期可不规则或昼夜颠倒，然后逐渐接近正常节律。
)。
肢体活动:通常无肢体活动，四肢多呈去皮层或去大脑状态，肌张力高使关节挛缩，少数可呈肌张力低下。
有时可出现无意义的头、躯干和肢体轻微活动，或在疼痛刺激下出现一定幅度的关节活动，如屈曲或强直。
当有逃避或定位反应时，也说明出现了潜意识。
部分患者一侧上肢有抓握动作或手不停的摸索活动，是额叶损害的病理表现。
眼球活动:睁眼时眼球浮动，有时固定一个方向或不对称，有时出现短暂的跟随物体或人的眼球运动，对突然声响或视威胁可有眨眼反应。
当眼球出现持续的跟踪运动时，多表明病人开始出现认知。
反射:瞳孔对光反射、角膜反射大多存在，少数两侧不对称;吞咽反射、作呕反射、咳嗽反射大多存在;视反射不同程度保留，有些患者可以出现不持续的眼球追踪动作，但不能固定于某一目标。
吸吮反射、力握反射常为阳性。
生命征:患者的心跳、呼吸、血压和体温大都正常
植物神经:尿便多失禁;无并发症时多能保持正常体温、自主呼吸和心血管功能，部分患者早期可有发热、多汗、肌紧张、心率快等自主神经症状。
其它:多无情感反应。
患者偶尔有发笑、哭泣、流泪或口中发出无意识的声音。
有些病人对伤害刺激可出现呻吟，在听到或看到家人时可流泪，听到笑话可有笑的表情，此时意识开始恢复。
4.实验室检查
一般检查:血、尿、便常规;生化全项;心电图。
特殊检查:
(1)脑电图:(2)诱发电位:
(3)CT、MRI:(4)脑磁图、PET:
5.诊断标准:
一、植物状态(VS)诊断标准
(1)认识功能丧失，无意识活动，不能执行指令;
(2)能自动睁眼或刺激下睁眼;
(3)有睡眠一觉醒周期;
(4)可有无目的性眼球跟踪运动;
(4)不能理解或表达语言;
(6)保持自主呼吸和血压;
(7)丘脑下部及脑干功能基本保存。
二、持续性植物状态(PVS)诊断标准
植物状态持续一个月以上者才能定为持续性植物状态。
6.鉴别诊断:
(1)昏迷(Coma)
(2)最小意识状态(Minimally conscious state)
(3)闭锁综合征(Locked-in syndrome)
(4)脑死亡(Brain death)
7康复评价
7.1.评定方法:
7.1.1运动功能评定:
上下肢运动功能评测(Fugl-meyer评测法)平衡功能评测(Fugl-Meyer评测法)
四肢感觉功能评测(Fugl-meyer评测法)
关节活动度评测(Fugl-meyer评测法)
7.1.2认知功能评定:
Glasgow昏迷量表
简明精神状态检查表(MMSE)
7.1.3日常生活活动能力评定:
7.1.4PVS量表评定
8治疗
8.1一般治疗:控制并发症，如感染(肺感染、泌尿系感染)、上消化道出血、癫痫、贫血、极度营养不良、痉挛、关节挛缩、肌萎缩、自主神经功能紊乱等，保持水电解质平衡。
8.2营养治疗:根据患者入院时的营养状况及血浆蛋白指标，将食物按比例配制，并将主副食打磨成匀浆状，经口或鼻饲管进食。
8.3促醒治疗:
①电刺激:应用低频脉冲电刺激双侧腕关节掌面正中神经，每日1次。
②光刺激:将病房光线调暗，用本色及彩色光源照射患者面部，并可缓慢移动光源促进患者视觉反应或注视。
③声刺激:给患者戴耳机，让其听熟悉的音乐、幽默故事、亲人的呼唤等声音。
音量以常人能听清且感觉舒适为宜。
④高压氧:采用多人高压氧舱面罩吸氧，1次/天，
⑤药物:治疗PVS的基本药物有多巴胺类药物、促中枢神经细胞代谢药物、改善神经营养药物。
常用的药物有左旋多巴、美多巴、复方苄丝肼、溴隐停、胞二磷胆碱、脑活素、神经生长因子等。
在治疗中应尽量避免或减少使用抗胆碱药、儿茶酚胺拮抗剂、GABA及5-羟色胺能促效药等对神经系统有抑制作用的药物，另外改善大脑血液循环药物的应用也是十分必要的。
目前对PVS的治疗尚无特异有效的药物，有待于进一步研究。
⑥针刺:头针选用神庭、百会、率谷、脑户等穴。
体针选用内关、神门、劳宫、三阴交、涌泉等穴。
采用泻法，每日1次，留针30分钟。
⑦丰富环境:给予嗅觉(氨水或白醋)刺激、味觉(如冰冻醋棉签、怪味食品擦拭口腔等)刺激。
触觉(冰块快速擦拭颈部、软毛刷逆向快速轻刷皮肤)刺激。
或每天让病人到户外如马路边、社区健身广场、海边、公园等环境更丰富的地方，感受声、光、触觉、温度变化等同时存在的丰富环境刺激。
(4)康复治疗
①肢体功能训练:a.肢体被动活动，可防止肌肉、骨骼、皮肤的废用性萎缩和关节挛缩，改善肌张力。
b.被动坐位及站起立平台，可锻炼躯体功能并防止踝关节挛缩变形，为清醒后肢体功能的恢复打下良好的基础，直立位又可反馈的刺激大脑皮层的兴奋。
c.意识恢复后可进行床上翻身、坐起、站立、行走等训练。
②言语训练:无意识时将日常用语、词组反复说给患者听。
意识恢复者在言语训练师的指导下进行发音、音调、语速等训练。
③日常生活活动能力训练:针对意识恢复的患者进行。
主要包括穿衣、洗漱、进食、入厕、大小便等。
