下载文档原格式
肝内胆管细胞癌核磁共振影像学诊断及鉴别诊断进展摘要：目的：探讨肝内胆管细胞癌患者的核磁共振成像表现。
方法：选取我院患者进行核磁共振影像检查肝内胆管细胞癌30例，共50个病灶。
观察核磁共振影像表现包括形态和边缘，密度、信号和强化特点，灶周和肝外改变，同时将病理改变与核磁共振影像表现相对照。
结果：核磁共振影像诊断肝内胆管细胞癌30例患者中，18例为结节型，12例为块状型。
经病理检验，30例患者镜检结果，14例患者可见典型的腺癌样结构，4例患者中为中低分化腺癌，4例患者为乳头状腺癌。
结论：肝内胆管癌的核磁共振影像主要表现为血供少，但有极少部分肿瘤表现为血供多。
肝内胆管细胞癌核磁共振影像表现具有特征性，并与其病理基础相关。
认识以上特征与病理改变，能提高诊断的准确性。
关键词;肝内胆管细胞癌；核磁共振影像学；鉴别诊断Antipathetic bile duct carcinoma progress in nuclear magnetic resonance (NMR) imaging diagnosis and differential diagnosisAbstract: Objective:On patients with antipathetic bile duct carcinoma of nuclear magnetic resonance (NMR) imaging manifestations.Methods:Select our hospital patients for nuclear magnetic resonance (NMR) imaging of 30 cases of antipathetic bile duct carcinoma, a total of 50 lesions.Observation of nuclear magnetic resonance (NMR) imaging performance including shape and edge, density, signal, and the characteristics of the reinforcement, stoveand extra hepatic change, at the same time the pathological changes and nuclear magnetic resonance (NMR) imaging performance.Results: Nuclear magnetic resonance (NMR) imaging in the diagnosis of antipathetic bile duct carcinoma of 30 cases, 18 cases of nodular type, 12 cases of block type.By pathological examination, microscopic examination of the 30 patients as a result, 14 patients with carcinoma of the typical sample structure, four patients in low differentiated carcinoma, 4 cases of papillary carcinoma.Conclusion:Antipathetic bile duct carcinoma, nuclear magnetic resonance (NMR) imaging is mainly characterized by less blood supply, but there are few tumor characterized by blood.Antipathetic bile duct carcinoma nuclear magnetic resonance (NMR) imaging demonstrated its characteristics, and is related to its pathological basis.Know more features and pathological change, can improve the accuracy of diagnosis.Keywords:Antipathetic bile duct carcinoma;Nuclear magnetic resonance imaging;The differential diagnosis肝内胆管细胞癌(ICC)是仅次于肝细胞癌的肝内第二常见的恶性肿瘤，发病率近年呈上升趋势，临床预后不佳。
胆管癌病例报告
一、引言
胆管癌是一种恶性肿瘤，起源于肝内或肝外胆管，是胆道系统中最常见的恶性肿瘤之一。
胆管癌的发病率逐年增加，且其预后相对较差。
本文将介绍一例胆管癌病例，包括病史、临床表现、影像学检查、治疗及预后等方面的内容。
二、病史
患者，男性，65岁，因上腹疼痛伴进行性黄疸，持续数周而就诊。
患者既往无明显家族史和遗传性疾病病史，无重要外伤以及手术史。
三、临床表现
患者主要表现为上腹疼痛，多为隐痛性质，伴有进行性加重。
疼痛常放射至背部，并伴有恶心、呕吐、乏力等症状。
此外，患者还出现进行性黄疸，皮肤与眼黄染，粪便颜色变浅，尿色深黄。
体格检查发现肝脾肋下可触及，肝掀词及Murphy征阳性。
四、影像学检查
4.1 超声检查
患者行腹部超声检查，发现肝内胆管显著扩张、胆管结石提示，同时还有胆总管明显扩张。
超声荧光内镜显示弥漫性胆管壁增厚、
胆管腔内无明显息肉或溃疡。
4.2 CT扫描
患者进一步行腹部CT扫描，显示肝内胆管扩张，大小约1.2cm。
胆总管扩张，直径约为2.4cm，同时显示胆总管近端存在一肿块，大小约为2.5cm，未见明显胆管结石。
另外，腹腔淋巴结也呈现不同程度肿大。
五、治疗
5.1 根据影像学检查结果及临床表现，患者被确诊为胆管癌。
5.2 手术治疗
考虑到患者手术耐受性及病变的扩散情况，患者接受了胆管癌
的手术治疗。
手术过程中，行了胆总管切除、胆管重建术等。
术后，患者顺利恢复，手术切缘无癌细胞侵犯。
5.3 辅助治疗。
肝内胆管细胞癌影像诊断及鉴别诊断什么是肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是起源于肝内胆管内上皮细胞的恶性肿瘤，有着较高的侵袭性和复发率。
它是肝脏恶性肿瘤的一种，占据了大约10%-15%的比例。
影像学表现超声诊断超声是ICC最常用的影像学检查方法之一，可以帮助医生对其进行初步筛查，常见的表现为：1.肝内空泡状、囊性或实性占位，呈规则性或不规则形状。
2.以肝内外胆管为中心向周围生长，常表现为胆管扩张、轮廓不规则、甚至是胆管壁钙化。
3.肿块周边可见明显的血流，使得肝脏内外动脉、门静脉和肝静脉出现分支征象。
CT诊断CT是目前最常用的影像学检查方法之一，其具有高分辨率、短检查时间及易于操作的特点，既可作为初筛，也可用于进一步确认伴随病变、评估病变范围以及指导手术治疗。
常见的表现为：1.病灶轮廓不规则，可呈结节状、分叶状、不规则状等。
2.病灶密度不均匀，呈低密度、等密度或稍高密度等不同形态。
3.CT增强分为动脉期、门静脉期和平衡期，ICC的强化情况常表现为动脉期强化显著，门静脉期和平衡期强化较轻，且周边血管扩张程度明显。
MRI诊断MRI比CT有更好的分辨率，对于细胞癌的诊断更加明确及准确，同时具有不放射性、多个重现面、对软组织分辨率更好的优点。
常见的表现为：1.T1WI下呈现低或等信号，T2WI呈现不同程度的高信号。
2.DWI呈现高信号。
3.用gadoxetate钆盐增强的磁共振胆道成像（MR- cholangiography，MRC）可显示胆管扩张和胆管壁增厚及填充缺损等。
鉴别诊断ICC的鉴别诊断涉及到肝癌、肝血管瘤、转移瘤等。
以下是几种与之鉴别的临床特点：1.与肝癌的鉴别：肝癌常呈现中央坏死、斑点状或结节状强化，而ICC常表现为单个或多个不规则小结节和结节坏死等表现。
2.与肝血管瘤的鉴别：肝血管瘤表现为无集中居中强化的混合密度病灶，而ICC则表现为中心坏死部分增强的不规则肝内结节。
肝门胆管癌的C T与M R I诊断自治区人民医院放射一科X林川李岩胆管癌是一类少见的恶性肿瘤，是指发生在左肝管、右肝管，左、右肝管分叉处和肝总管上段的黏膜上皮癌。
肝门胆管癌发生率远远高于外周型胆管癌，是胆管癌最常见的一种，约占胆管癌的58.4％～75％。
随着医学影像学的开展，M R I及C T以其无创伤、分辨率高的特性对胆管癌诊断的价值和术前评价日益受到重视。
由于胆管癌是乏血管的，对其插管化疗栓塞效果不如肝细胞型肝癌，故一旦确定那么应该及早行手术治疗，有利于患者的生存率。
鉴于肿瘤切除是胆管癌最为有效的治疗方法，因此，对病灶在C T及磁共振上所表现的直接征象和累及X围的判断应是影象学观察的重点。
胆管癌的患者均表现为无痛性的巩膜和皮肤粘膜的黄染，多数伴有上腹不适或者既往有胆系病变。
实验室检查中，C A19-9在351.2~3315U/L之间〔正常值：＜37U/L〕。
肝门胆管癌分为结节型、乳头型和浸润型，其中以浸润型多见。
胆管癌恶性程度低，转移较晚而轻，存活时间长，所以对胆管癌早期发现及早期诊疗具有重要意义。
扫描前准备：空腹，行C T检查前20M i n服清水1000m l，检查前在服清水400m l左右。
扫描方法：行C T检查时在患者平静呼吸状态下屏气，平扫采用层厚及层距为5或7m m，然后以3.5m l/s的注射率团注比照剂80～100m l，对肝门处病灶行增强双期扫描，然后在注入比照剂后行延迟扫描。
M R I扫描序列：平扫横断位T1W I和加脂肪抑制〔F S〕T2W I；平扫后做增强扫描序列为脂肪抑制的F S P G R。
P r o p e l l e r J a v a在胆管癌诊断中的应用J a v a技术是在P r o p e l l e r H D平台〔1.5T〕上推出的新的软件系统。
H D1.5T8通道高密度线圈＋A S S E T覆盖X围：纵向15.2c m层厚：4c m，重叠50％矩阵：256扫描层数：一次扫描68层，时间：12秒/次〔间隔4-6s，共3分钟〕，共3－4次扫描/次，共12次K空间填充：L A V A采集全部K空间的中心区域数据和一半的边缘数据，保证图像的信噪比和比照度。
影像学胆管细胞癌诊断标准影像学检查在胆管细胞癌（Cholangiocarcinoma，简称CCA）的诊断中起着关键作用。
以下是一些常用的影像学检查方法及其诊断标准。
1.超声检查（Ultrasonography）：超声检查是胆管癌的首选初筛方法。
超声检查可以显示肝内胆管扩张、狭窄或占位性病变。
当发现肝内胆管扩张、胆管壁增厚或占位性病变时，应考虑胆管癌的可能性。
2.计算机断层扫描（Computed Tomography，简称C T）：CT检查可以清晰地显示胆管系统的结构，有助于发现胆管癌的征象。
CT表现主要包括肝内胆管扩张、胆管壁增厚或占位性病变，肿瘤周围胆管扩张，肝叶萎缩、门静脉分支闭塞等。
当发现这些征象时，应考虑胆管癌的可能性。
3.磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，简称MRI）：MRI检查对软组织的分辨率较高，有助于显示胆管癌的详细结构。
MRI表现主要包括肝内胆管扩张、胆管壁增厚或占位性病变，肿瘤周围胆管扩张，肝叶萎缩、门静脉分支闭塞等。
当发现这些征象时，应考虑胆管癌的可能性。
4.胆管造影（Cholangiography）：胆管造影可以直接显示胆管系统的内部情况，对胆管癌的诊断具有较高的准确性。
胆管造影表现主要包括胆管狭窄、阻塞或充盈缺损等。
当发现这些征象时，应考虑胆管癌的可能性。
综合以上影像学检查方法，胆管细胞癌的诊断标准主要包括：肝内胆管扩张、胆管壁增厚或占位性病变，肿瘤周围胆管扩张，肝叶萎缩、门静脉分支闭塞等。
然而，胆管癌的确诊仍需结合临床病史、实验室检查（如CA199、CEA、A FP等肿瘤标志物）以及病理检查（如肝穿刺活检）等多方面信息综合判断。
胆管癌的影像学诊断进展
胆管癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率为胆道系统的恶性肿瘤的第二位，男性多见，男女发病率为（2-2.5）：1，好发年龄在50-70岁。
胆管癌是发生于胆道上皮细胞的一种恶性肿瘤，可发生在左、右肝管至胆总管末端，根据发生部位胆管癌可分为四型：a周围型：起源于左右主肝管以远分支胆管，又称胆管细胞型肝癌；b肝门型：起源于左右主肝管及肝总管近端10mm范围内；c肝外胆管型：起源于左右肝管汇合处10mm以远至Vater壶腹近端；d壶腹型：肿瘤位于Vater壶腹部。
有学者将壶腹型归入肝外胆管型。
其中肝门型胆管癌最常见，占50%-70%，是临床上高位梗阻性黄疸的主要原因。
后三型统称为肝外型。
因胆管癌解剖位置特殊，易向周围血管、神经浸润及临床症状出现晚且重的等特点，严重影响了患者的生存质量，越来越引起了人们的注意。
因此早期诊断、早期治疗具有重要意义，而影像学检查对于早期诊断和术前方案的制定发挥着重要的作用，目前胆管癌的影像学诊断方法主要包括X线检查、超声（US）、计算机断层检查（CT），核磁共振成像（MRI）。
现分别对其进展进行综述
1 X线检查
目前常用的胆系X线检查有经PTC（经皮经肝胆管造影）、ERCP （内镜逆行胰胆管造影）。
PTC是直接穿刺胆管并注入对比剂显示胆管病变的方法。
它能显示肝内胆管的形态、走向，并能显示肿瘤的部位、病变的边缘和对肝管的侵犯情况，其诊断正确率可达90%以上，但不能反映出肿瘤邻近组织的情况。
PTC可做离心细胞学检查或活检直接进行诊断。
ERCP是在透视下插入内镜到达十二指肠降部，再通过内镜把导管插入十二指肠乳头，然后注入对比剂造影显示胆管病变的方法。
它仅能显示肝外胆管，最多仅能显示左右肝管1-2级分支，可显示出管腔有无扩张、狭窄、受压、充盈缺损等改变。
然而，PTC和ERCP均属侵入性检查，PTC造成的创伤大，可引起气胸、胆漏、胆管炎、胆道出血等。
ERCP在可引起上行性感染，诱发胆管炎、胰腺炎、感染性休克、多发性肝脓肿等，严重的可引起后腹膜穿孔。
这给治疗带来了困难，延误了病情。
2 超声
超声是胆管癌诊断的首选检查方法，它具有简单、经济、无损伤、可重复等优势。
有学者研究显示超声可较早发现胆管癌，对肝外胆管癌的定位、定性诊断的准确度、敏感度分别为93.67%、86.08%、95%。
Nemaier 等认为超声为肝门胆管癌的首选检查方法，可以明确胆道和门脉的受累情况，有利于手术分期。
且有研究报道超声可以很好地区分肝内阻塞性黄疸和肝外阻塞性黄疸，因其具有不同的的声像学特点。
但传统超声检查因受肥胖、气体、肋骨遮挡和检查者的主观因素影响，对微小的病变很难定性，给诊断带来一定干扰。
随着超声技术的发展，彩色多普勒超声（CDU）、三维超声成像、超声内镜检查法（EUS）等越来越多的应用到胆道肿瘤的诊断中了。
CDU可发现肿瘤边缘走形及肿瘤内部穿行的血管，也可用于了解肿瘤与邻近肝动脉、门静脉的关系，可清晰了解其是否受侵。
CDU是一种无创性门静脉血流的显示方法，可以为胆管肿瘤侵犯血管提供依据。
三维超声可以更清晰的显示胆管解剖，对肝门部胆管癌可清晰显示左右肝管的通畅情况，而对于肝外胆管癌能准确判断梗阻部位及周围软组织侵犯情况。
而EUS成像很清晰，对病灶观察更细微，对胆道肿瘤浸润范围的敏感度很高，且不受气体、肥胖等干扰。
但二维超声的局限性在于它不能客观显示胆管解剖及与周围组织的关系；而三位超声具有成像慢、大的病变难以完全显示等缺点。
内镜检查法则属于侵入性检查，应用有限。
3 CT
CT是诊断胆管癌的最常用、最成熟的影像检查方法，CT可显示胆管梗阻的部位，胆管扩张的程度，也能显示胆管壁的形态、厚度和肿瘤的大小、形态等，可了解有无腹腔内转移等。
肝门区胆管癌因生
长方式不同可分为三型：a浸润型：胆管管壁增厚，管腔狭窄、闭塞；
b管内型：胆管腔内软组织影，胆管明显扩张；c外生型：肿块向肝外生长，肿块明确，形态不规则。
国际上通常采用Bismuth-Corlette 分型法评价病灶的部位与胆管受累的范围。
I型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部。
II型：肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部。
III型肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部及侵犯右肝管（IIIa型）或左肝管（IIIb 型）。
IV型：肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部同时侵犯左、右肝管。
MSCT能发现微小病灶，且检出率高，亦可显示门静脉与肝动脉受侵情况，其诊断敏感性高，在肝动脉优势相对为100%，门静脉优势相为86%，对可切除性判断正确率为60%。
但对发现肝外胆管和淋巴结受侵方面显示欠佳。
CT动态增强胆管癌表现为动脉期至延迟期肿块呈延时強化征象，对肿瘤的诊断和分期有着很大的意义。
CT图像能运用计算机软件进行各种后处理，其中后处理技术常用的三维胆道系统重建技术有多平面重建法（MPR）--可多方位成像，用于腔内结构的显示；曲面重建（CPR）--可较完整的显示胆囊管、胆总管、肝总管的交汇处，但空间结构显示欠佳；最大强度投影法（MIP）--可显示胆管树的解剖和胆管的形态，但细小病变显示欠佳；遮蔽表面显示法（SSD）--对复杂病变的三维显示清晰，但不能显示邻近结构和组织；容积再现法（VR）--可同时显示空间结构及其密度，但难以进行定量测量。
对于一些不典型病例，CT灌注成像技术可根据CT值的变化，利用后处工作站绘制时间-密度曲线，并计算出各种灌注参数，生成彩色血流灌注图，来提高诊断的准确率。
它能显示肿瘤的病理学特征、病变的浸润范围，定量反映肝外胆管癌血供特点。
同时因仅对同层动态扫描，也符合医学界要求低剂量检查的发展趋势。
4 MRI
MRI是无创的影像诊断方法，具有多参数、多方位成像、软组织分辨率高，图像对比度好等优势。
而MRCP（磁共振胰胆管成像术）为最常用的MRI技术，它可清晰显示肝门部胆管癌肝内浸润情况以
及肝门部解剖，是显示胆管受侵的最佳方式。
Manfred等研究报道：MRCP对肝门部胆管癌的阻塞部位诊断准确率可达100%，尤其对低信号结石的显影有特异性。
MRCP具有扫描时间短、非侵入性、多角度、多方位立体显示肝门胆管癌的优势。
但MRCP不能使肿瘤直接显影，只能通过胆管扩张间接征象来诊断，且成像取决于胆管内胆汁情况。
在鉴别良恶性胆管梗阻方面敏感性差，因梗阻端的形态缺乏特征性，对胆管汇合部的小病灶显示欠佳。
单纯MRCP检查对肝门以下的胆管癌定性诊断准确率较低，有学者研究表明如果单纯的MRCP与常规MRI及动态增强扫描联合应用，将大大提高中下段胆管癌的的准确率。
三维容积式插入法屏气检查（3D VIBE）可提高早期肝门部胆管癌的检出率，其图像可显示肝动脉、门静脉二级以上的分支血管走形，能正确显示肝动脉、门静脉、胆管有无浸润、破坏，及肿瘤与肝门部组织的关系。
尤其适用于肝门部胆管癌早期的微小病变、胆管内浸润性病变的观察，其诊断准确率优于MRI、MRCP。
5 小结
胆管癌的影像诊断方法很多，各有优势，PTC、ERCP被公认为诊断胆系疾病和了解胆系解剖的最佳影像学检查方法，但因他们为有创性检查，易造成各种并发症延误治疗，有逐渐被MRCP取代的趋势。
超声因其操作方便、安全实时成像成为胆管癌的首选方法，但易受多因素影响。
CT、MRI新技术的应用能多方位、多角度、多层面观察肿瘤的位置及与周围组织的关系，为肿瘤的手术提供帮助。
在胆管癌的影像诊断中，一般原则为1、首先行超声检查，确定有无肿物、胆管有无扩张等，对肿瘤有一初步了解。
2、然后结合CT、MRI明确肿瘤的定位、定性及分期。
3、对难以诊断的肿瘤，可采用ERCP、PTC检查，了解胆道情况。
随着影像技术的不断发展，要充分利用各种影像检查的优势，提高对胆管癌的诊断水平，从而提高临床对胆管癌的治疗水平。
