慢加急性肝衰竭与肝性脑病

专家访谈kZHUAN』A FANG TAN过建春:慢加急性肝衰竭的中西医结合诊治本刊记者：陈词过建舂：浙江中医药大学附属杭州西溪医院中西医结合科科主任，教授，主任中医师，硕士生导师。

浙江省名中医、省级名中医传承人项目指导老师；国家中医药管理局重点研究室副主任，浙江省/杭州市中西医结合肝病学重点学科带头人；中华中医药学会肝胆病分会副主委，中国医师协会中西医结合分会肝病专委会副主委，浙江省中医药学会肝病分会主委。

发表文章五十余篇，获奖5项，主持科技部H-一五、十二五、十三五攻关子项目等课题二十余项。

擅长乙型肝炎、药物性肝炎、肝硬化、肝癌、肝衰竭等急慢性肝病的中西医结合诊治，其中肝衰竭的中西医结合诊治是其优势和学科特色。

13ZHUAN』A FANG TAN»专家访谈记者：请问肝衰竭的定义是什么？中医又是怎么认识肝衰竭的？过建春教授：肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率高。

它的定义非常明确，我国肝衰竭诊治指南（2018年版）所讲，就是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以堇疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

从中医角度讲，肝衰竭属于中医"急堇"、"瘟堇"等范畴，隋代大医家巢元方《诸病源候论•堇疸诸侯•急堇候》中就曾记载“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发堇，心满气喘，命在顷刻，故云急堇也"；急堇在发病过程中还可出现“血证”、“鼓胀”及“肝厥”等变证。

通俗点说，肝衰竭就是短时间内肝功能的迅速减退，快速进展的堇疸和凝血功能异常是其突出表现，所以中医学上多以急堇称之。

记者：有哪些原因会引起肝衰竭？临床上哪些情况更常见呢？中医又是如何解释它的病因病机的？过建春教授：在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒，HBV）,其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等），儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。

慢加急性肝衰竭：定义、诊断与发病机制慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。

ACLF诱因复杂，发病机制不清，内科综合治疗下病死率仍高达50%～90%。

在欧美人群中，慢性肝病以酒精性肝硬化（60.3%）为主，丙型肝炎病毒（HCV）感染（13.0%）次之，严重细菌感染（32.6%）是引起ACLF发生的最主要诱因，其次为酗酒（24.5%）。

而在亚太地区，乙型肝炎病毒（HBV）感染是最常见的基础疾病。

在HBV感染人群中，由各种原因（HBV自发激活、病毒变异及耐药等）引起的HBV激活（59.1%）是ACLF发生的主要诱因。

鉴于病因和诱因的不同，东西方学者对于ACLF的定义和诊断标准、发病机制等方面存在诸多差异甚至争议。

明确ACLF的发病过程，根据不同发病机制进行针对性治疗，对降低ACLF病死率至关重要。

现对ACLF 定义和诊断标准进行回顾，并对其预后评估和发病机制的研究进展进行总结，为降低ACLF病死率提供新的治疗策略。

一、ACLF定义与诊断标准自1995年日本学者首次提出ACLF这一概念以来，近些年ACLF的定义和诊断标准不断地被提出，但绝大多数定义为专家共识或基于小样本的回顾性研究，缺乏可靠的循证医学证据。

诱发急性损伤的类型（肝内或肝外因素）、慢性肝病阶段（肝硬化或慢性肝炎）和是否伴随肝外器官衰竭等东西方学者的争议，是全球尚无统一ACLF诊断标准的主要原因。

缺乏合适的诊断标准和预警预测手段导致ACLF高病死率，目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准（European Association for the Study of the Liver-ACLF，EASL-ACLF）、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准（Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis B-ACLF，COSSH-ACLF）、亚太肝病学会专家共识（Asian-Pacific Association for the Study of the Liver-ACLF，APASL-ACLF）、北美终末期肝病研究联盟ACLF 诊断标准（North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease-ACLF，NACSELD-ACLF）和中国肝衰竭诊疗指南等（表1）。

2024肝衰竭诊治的进展与挑战肝衰竭是一种临床常见的严重肝病，其病死率极高，多年来一直是医学研究的重点。

各国学者不断探索其定义、病因、分类、诊断、治疗及预后判断等方面。

其中，慢加急性肝衰竭(ACLF)作为一种在慢性肝病基础上发生的急性失代偿并伴有器官衰竭的临床综合征，其短期病死率尤为突出。

目前，〃三早一体系〃的全程管理模式已成为肝衰竭治疗的基本策略。

尽管近年来肝衰竭的临床诊疗取得了明显进展，但仍面临诸多挑战，需进一步加强临床和基础研究。

慢加急性肝衰竭诊断标准的争议与共识ACLF是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。

ACLF的定义一直是国内外有争议的问题，全球尚无统一诊断标准。

目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准(EASL-ACLF)、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准(COSSH-ACLF)、亚太肝病学会专家共识(APASL-ACLF)、北美终末期肝病研究联盟ACLF诊断标准(N ACSELD-A CLF)、美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》和中国肝衰竭诊治指南等。

2022年美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》综合APASL x EASL-CLIF X NACSELD,提出具有包容性的定义。

ACLF是发生在伴或不伴肝硬化的慢性肝病基础上的一种具有潜在可逆性的疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持系统治疗或肝移植的情况下，可导致多器官衰竭，3个月内病死率高。

ACLF通过慢性肝病、胆红素升高和INR延长来识别，肾脏、呼吸、循环或脑功能衰竭支持诊断的建立。

脏器衰竭的严重程度可以采用EASL-CLIF或NACSELD脏器衰竭评分来评估。

我国《肝衰竭诊治指南（2018版）》中将ACLF定义为在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，伴或不伴随肝外器官衰竭。

2022慢加急性肝衰竭的发病机制和治疗进展（全文）肝硬化患者一旦出现腹水、肝性脑病、黄疸、静脉曲张破裂出血，即进入了肝硬化失代偿。

而慢加急性肝衰竭(ACLF)与肝功能的急剧恶化有关，往往造成肝衰竭、肝外多器官衰竭与高短期死亡率。

ACLF病情凶险，发病机制目前尚不明确，除肝移植外，尚无有效的治疗措施。

目前全球各地区对ACLF的定义主要来自于亚太肝病学会(APASL)、北美终末期肝病研究联盟(NACSELD)、欧洲肝病学会(EASL)、世界胃肠病学组织(WGO)以及中华医学会(CMA)，这些定义虽然针对同一个疾病，但由于地域，引起该疾病的病因、诱因等不同，其临床特点和发病机制不尽相同，对该疾病的治疗和管理带来极大挑战。

1ACLF的定义ACLF的概念在1995年第一次被提出，用来描述急性和慢性肝损伤同时发生的情况。

2006年中华医学会感染病学分会与肝病学分会最早对ACLF的定义为“在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿”[1]。

2009年APASL的ACLF协作组首次发表其专家共识，定义ACLF为：无论有或无慢性肝病基础的患者，出现急性肝功能恶化，表现为黄疸(TBil ≥5 mg/dl)和凝血功能障碍[国际标准化比值(INR)≥1.5或凝血酶原活动度＜40%]，并于4周内出现腹水和/或肝性脑病。

2013年EASL的一项包含8个欧洲国家的前瞻性多中心大规模研究(CANONIC)[2]结果，将ACLF定义为一种肝硬化的急性失代偿，与器官衰竭和短期高死亡率(28 d死亡率≥15%)相关的疾病。

根据发生器官衰竭的数目，将其分为3个不同的等级(ACLF 1级、2级、3级)，其28 d和90 d 死亡率分别为22%、32%、76%和40%、52%、79%[2]。

2014年，NACSELD在肝硬化失代偿感染住院患者中定义感染相关的ACLF为“存在两个或多个器官衰竭(标准为存在休克、Ⅲ或Ⅳ级肝性脑病、使用血液透析或机械通气)，短期死亡率显著升高”[3]。

肝性脑病诊断标准肝性脑病是指由于器质性或功能性肝病发生脑病症状而形成的一种脑神经病变，其具有多种表现形式，是影响临床肝脏功能的常见疾病。

按照临床表现，肝性脑病可分为急性和慢性，肝性脑病是一组复杂的综合症状，临床诊断肝性脑病时要综合考虑其诊断标准。

一、急性肝性脑病诊断标准1、急性肝性脑病最常见的症状是：头晕、头痛、出汗增多、面色苍白、情绪低落、有力量丧失、记忆力减退、失眠等；2、血清急性酶升高，尤其是碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶的水平明显升高；3、上述情况发生在慢性肝病尚未发展为肝硬化的早期或者有肝炎发作的情况下；4、脑电图检查显示可以见到脑室改变、局灶性阻滞以及脑电信号变异等；5、脑脊液检查结果显示脑脊液细胞数减少，脑脊液指标异常，有时细胞的造血功能被破坏；6、肝脏彩超检查显示肝实质区被坏死组织替代等改变。

二、慢性肝性脑病诊断标准1、神经系统症状：头痛，抽搐，肌张力减退，反射减弱，行走不稳，意识改变，精神病性症状，共济失调，嗜睡，反应迟钝，神经萎缩，特异性感觉神经功能障碍；2、血清检查指标：血清肝素激酶和总胆红素、血氨和碱性磷酸酶等指标显示升高；3、肝功能检查指标：肝功能指标显示轻度肝功能受损，肝脏衰竭可能已经发生；4、脑彩超检查：显示头面部的血流改变，肿瘤等；5、脑磁共振检查：显示肝炎伴发脑病的结构性改变，如脑室扩大，脑灰质变性，尤其是大脑深部结构受损；6、脑电图检查：显示肝炎伴发脑病的电生理学改变，如波形变异，慢性病变伴发的继发性抽搐等。

以上就是肝性脑病诊断标准，临床上一般需要综合应用上述诊断标准，以进行准确诊断。

肝性脑病在临床治疗中应该采取以下几种措施：1、根据肝病的病因，及时做出有效的治疗，以控制肝病的发展；2、根据肝性脑病的临床表现，使用针对性药物缓解症状；3、根据神经系统症状，采用合理的物理治疗；4、应用理疗技术，如催眠，助眠，心理疗法等；5、合理营养，正确的饮食，进行体力活动及冥想等；6、尽量保持良好的心理状态，少受刺激，减少精神压力；7、密切观察患者的脑病症状，及时调整治疗，以缓解其症状。

肝衰竭标准:1.急性肝衰竭。

诊断标准是急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病，有厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状，血清总胆红素每日上升≥17.1μmol/L，肝脏进行性缩小。

2.亚急性肝衰竭。

诊断标准是急性起病，2~26周出现极度乏力、腹胀、恶心等症状，凝血酶原活动度≤40%，血清总胆红素≥10倍正常上限。

3.慢性加急性或者亚急性肝衰竭。

诊断标准是有急性黄疸加深、凝血功能障碍等肝衰竭表现，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质素乱、感染等并发症，以及肝外器官功能衰竭。

4.慢性肝衰竭。

诊断标准是在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退，血清总胆红素<10正常上限但高于正常上限，白蛋白明显降低。

肝衰竭患者可以使用甘草酸二铵、还原性谷胱甘肽等护肝药物进行治疗。

如果肝衰竭发展到中晚期，可以进行肝移植手术治疗。

慢加急性肝衰竭护理一、护理评估(一)一般资料及病史摘要冯达春,男,50岁于2０1７-08－16 1６:０9入院,入院诊断:1、慢加急性肝衰竭2、酒精性肝硬化失代偿合并原发性腹膜炎3、病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化4、胆囊结石５、胰头囊性占位原因待查6、双侧颈部包块原因待查。

入院原因:反复乏力、腹胀、皮肤黄染伴双下肢水肿１+年,再发加重4天、1+年前,患者无明显诱因出现全身乏力、食欲下降,由病前１50-200g/餐降至约100ｇ/餐,腹部饱胀不适,伴皮肤巩膜黄染、双下肢水肿,无畏寒、发热,无反酸、嗳气、呃逆、厌油,无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。

患者遂于当地医院住院治疗,经检查考虑酒精性肝硬化,予以保肝、利尿等对症治疗、经治疗,患者上述症状缓解后出院、此后患者上述症状反复,多次于当地医院门诊就诊,予以保肝、利尿等治疗,经治疗上述症状稍有缓解。

4天前,患者无明显诱因出现全身乏力、腹胀症状明显加重,无反酸、嗳气、呃逆、厌油,无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。

自行服用保肝、利尿药物(具体不详)后,上述症状无明显缓解、1天前,患者遂于龙泉驿中医院住院治疗。

入院查肝功:ALT ２7U/L,ＡSＴ73U/L,ALP１５9U/L,GGT 2７Ｕ/Ｌ,TＢIＬ3０6、5uｍol/L,IBIL 1８４、umol/L,DBIL １21、８ｕmoｌ/L,TＢA 2３6、1ｕmol／L。

血常规:WBＣ 6。

57＊109/L,HＢ 80g／L,ＰＬT ３1＊1０9/L。

诊断为“酒精性肝硬化",予以保肝、利尿等治疗、患者自觉症状无明显缓解,为求进一步诊疗,由龙泉驿中医院转院至我院,以“酒精性肝硬化失代偿期”收治入院、既往史:无、过敏史:无。

个人史:有长期大量饮酒史。

患者自发病以来,精神、食欲差,睡眠欠佳,大小便正常,体重较前无明显变化。

(二)体格检查及实验室辅助检查T:３６、4℃Ｐ:8１次/分Ｒ:２0次/分 BＰ:１21／68次/分、查体:发育正常,营养中等,体型适中,自主体位,正常步态,慢性病容,表情自如,神志清楚,查体合作、皮肤巩膜轻度黄染、腹膨隆,全腹散在压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脏肋下、剑下未扪及,脾脏肋下未触及,肝区叩痛阳性,移动性浊音阳性,双下肢无水肿,扑击征阴性。