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慢加急性肝衰竭：定义、诊断与发病机制慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。
ACLF诱因复杂，发病机制不清，内科综合治疗下病死率仍高达50%～90%。
在欧美人群中，慢性肝病以酒精性肝硬化（60.3%）为主，丙型肝炎病毒（HCV）感染（13.0%）次之，严重细菌感染（32.6%）是引起ACLF发生的最主要诱因，其次为酗酒（24.5%）。
而在亚太地区，乙型肝炎病毒（HBV）感染是最常见的基础疾病。
在HBV感染人群中，由各种原因（HBV自发激活、病毒变异及耐药等）引起的HBV激活（59.1%）是ACLF发生的主要诱因。
鉴于病因和诱因的不同，东西方学者对于ACLF的定义和诊断标准、发病机制等方面存在诸多差异甚至争议。
明确ACLF的发病过程，根据不同发病机制进行针对性治疗，对降低ACLF病死率至关重要。
现对ACLF 定义和诊断标准进行回顾，并对其预后评估和发病机制的研究进展进行总结，为降低ACLF病死率提供新的治疗策略。
一、ACLF定义与诊断标准自1995年日本学者首次提出ACLF这一概念以来，近些年ACLF的定义和诊断标准不断地被提出，但绝大多数定义为专家共识或基于小样本的回顾性研究，缺乏可靠的循证医学证据。
诱发急性损伤的类型（肝内或肝外因素）、慢性肝病阶段（肝硬化或慢性肝炎）和是否伴随肝外器官衰竭等东西方学者的争议，是全球尚无统一ACLF诊断标准的主要原因。
缺乏合适的诊断标准和预警预测手段导致ACLF高病死率，目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准（European Association for the Study of the Liver-ACLF，EASL-ACLF）、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准（Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis B-ACLF，COSSH-ACLF）、亚太肝病学会专家共识（Asian-Pacific Association for the Study of the Liver-ACLF，APASL-ACLF）、北美终末期肝病研究联盟ACLF 诊断标准（North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease-ACLF，NACSELD-ACLF）和中国肝衰竭诊疗指南等（表1）。
肝衰竭的分类和诊断（一）分类根据病理组织学特征与病情进展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）与慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。
急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或者门静脉高压、凝血功能障碍与肝性脑病等为要紧表现的慢性肝功能失代偿[3-7]。
邯郸市传染病医院肝科刘军英（二）分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭与慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期与晚期[8]。
1.早期（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐与腹胀等严重消化道症状。
（2）黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或者每日上升≥17.1μmol /L）。
（3）有出血倾向，30%＜凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）≤40%。
（4）未出现肝性脑病或者明显腹水。
2.中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步进展，出现下列两条之一者。
（1）出现Ⅱ度下列肝性脑病与（或者）明显腹水。
（2）出血倾向明显（出血点或者瘀斑），且20%＜PTA≤30%。
3.晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现下列三条之一者。
（1）有难治性并发症，比如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染与难以纠正的电解质紊乱等。
（2）出现Ⅲ度以上肝性脑病。
（3）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。
（三）诊断1. 临床诊断：肝衰竭的临床诊断需要根据病史、临床表现与辅助检查等综合分析而确定。
2021慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗专家共识（全文）慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的临床症候群，以慢性肝病急性失代偿、多脏器功能衰竭及高病死率为主要特征。
慢加急性肝衰竭属于中医“急黄”“瘟黄”等范畴，《诸病源候论·黄疸诸侯·急黄候》中记载“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也”。
其基本病机为“湿热毒邪互结交蒸于脾胃，熏蒸肝胆，肝胆疏泄失司，胆汁不循常道外溢”。
在发病过程中可出现“鼓胀”“血证”及“肝厥”等，病位在肝胆，连及脾肾，病机上多属于“正虚邪实”。
根据ACLF这些年的研究进展，参考已公开发表的肝衰竭指南、专家共识以及在文献调研的基础上，本专家共识从“ACLF的流行病学现状、中西医结合诊断标准、中西医结合辨证分型及分型论治、中西医结合预防调护”等方面进行了全面系统的编写。
与以往发表的指南相比，本专家共识更加突出了中西医结合的诊治原则。
在“病因病机”方面强调了中西医结合对发病原因、病理机制的认识，创新性提出了疾病不同进展阶段的中西医病机演变及虚实变化，形成了“ACLF”中西医结合病机的新认识。
在治疗方面，本共识推荐根据ACLF的分期进行中医辨证治疗，根据ACLF不同发病阶段的特点，根据主要病机、主症遣方用药，同时根据次症、兼夹症进行辨证加减，细化和优化了诊疗方案，突出体现了中西医结合诊断、治疗疾病的理念。
ACLF的病名由日本学者Ohnishi H等于1995年首次提出。
在“肝衰竭”概念出现以前，我国以“重型肝炎”定义类似疾病。
2006年，中华医学会感染病学分会和肝病学分会制定的《肝衰竭诊疗指南》中首次提出我国慢加急性肝衰竭定义和诊断标准，并分别于2012年[1]和2018年[2]进行了更新。
2009年亚太肝病学会(APASL)发布了ACLF 共识[3]，2013年欧洲肝病学会肝衰竭联盟(EASL-CLIF)提出了新的ACLF诊断标准[4]。
2020急性肝衰竭的病因及治疗进展（完整版）摘要急性肝衰竭（ALF）常用来描述出现或发展为肝功能异常的急性发作，是一种少见但严重危及患者生命的临床综合征，常会导致黄疸、凝血病和肝性脑病以及多器官衰竭。
ALF的病因广泛，在全球范围内，不同地区往往呈现出不同的流行病学特征。
随着专科诊疗及重症监护水平逐步提高，ALF的预后有了显著改善。
目前ALF的临床治疗方法包括病因治疗、对症支持治疗、免疫治疗、人工肝和肝移植等。
本文将对ALF的病因进行总结，并就ALF的最新治疗进展展开论述。
在急性肝衰竭（Acute liver failure，ALF）中，由于肝细胞坏死，导致肝功能严重障碍，患者常在短期内出现黄疸、昏迷等症状，并迅速发展为肝-肾综合征和肝性脑病等临床综合征，可严重危及患者生命。
早期诊断、早期综合治疗是改善预后的关键。
ALF的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
美国肝病研究学会《急性肝衰竭处理指南》中认为，有任何急性肝炎的临床表现或者实验室检查结果提示为急性肝炎的患者，均要进行凝血酶原时间和神志的评估，一旦出现凝血酶原时间延长4～6 s或INR ≥1.5都要高度怀疑是ALF。
ALF的早期管理有助于优化肝脏再生条件和治疗并发症。
1. 流行病学ALF的病因因地理区域和人群而异。
在发展中国家，病毒性肝炎依旧是造成ALF的最常见原因。
而在发达国家，公共卫生措施，包括改善的卫生设施和疫苗接种计划，大大降低了病毒性肝炎在发达国家的发病率。
所以对乙酰氨基酚（Acetaminophen, APAP）所致的肝细胞损伤是发达国家发生ALF的主要原因。
一项澳大利亚单一中心研究报道了2002~2017年169例ALF患者，其中APAP是最常见的原因，占ALF病例的50%。
除此之外，仍有较多ALF患者病因不明。
2. 急性肝衰竭的病因ALF的病因主要分为传染性和非传染性两类，包括APAP过量所致肝损伤、病毒性肝炎、肝缺血、自身免疫性肝炎、妊娠相关损伤以及非APAP类药物、中药和抗结核药引起的药物性肝损伤等。
