模板质量检验评定表
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工程名称： 承包单位：
部位名称 主要工程数量
模板质量检验评定表
— 11.2
—38 共 页第 页
桩号、位 置
序 检查项目 号 CJJ2—90
质量要求
质量情况
1 第6.0.1条 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉等现象。
2 第6.0.2条 模板必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净。
3 第6.0.3条 凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定。
预留孔洞
承 包 单 位 自 评 意 见 项目负责人：
年
技术负责人：
监理 意见
月日 质检员：
监理工程师：
年
月
源自文库
填表人：
平均 合格率 （%）
评定
等级
日年
月
日
质保资料 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。
序 号
实测项目
规定值或 允许偏差(mm)
实测值或实测偏差 值 (mm)
应合合 检格格
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 点 点 率 数数 %
1
相邻两板表面高低 差
2
表面平整度
3
垂直度
4
模内尺寸
5
轴线位移
6
支承面高程
7
悬浇各梁段底面高 程
8
预埋件
9
部位名称 主要工程数量
模板质量检验评定表
— 11.2
—38 共 页第 页
桩号、位 置
序 检查项目 号 CJJ2—90
质量要求
质量情况
1 第6.0.1条 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉等现象。
2 第6.0.2条 模板必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净。
3 第6.0.3条 凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定。
预留孔洞
承 包 单 位 自 评 意 见 项目负责人：
年
技术负责人：
监理 意见
月日 质检员：
监理工程师：
年
月
源自文库
填表人：
平均 合格率 （%）
评定
等级
日年
月
日
质保资料 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。
序 号
实测项目
规定值或 允许偏差(mm)
实测值或实测偏差 值 (mm)
应合合 检格格
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 点 点 率 数数 %
1
相邻两板表面高低 差
2
表面平整度
3
垂直度
4
模内尺寸
5
轴线位移
6
支承面高程
7
悬浇各梁段底面高 程
8
预埋件
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