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慢加急性肝衰竭的疾病定义及发病机制项晓刚，尚大宝，张金铭上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科，肝脏疾病转化研究室，上海 200025通信作者：项晓刚， shine－***********（ORCID： 0000－0003－0999－2950）摘要：慢加急性肝衰竭（ACLF）的概念自提出后近三十年来，已经被各国学者广泛接受，但是关于ACLF的疾病定义和诊断在世界范围至今仍没有形成一套统一的标准。
近年来，ACLF疾病描述中慢性肝病基础、肝内或肝外的急性损伤、急性肝功能失代偿、肝外器官功能衰竭、短期高病死率以及病程具有可逆性等关键特征，东西方已在逐渐缩小分歧中趋近共识。
关于ACLF的发病机制目前尚未完全阐明，相关研究大多集中在全身炎症反应和免疫功能障碍方向。
关键词：慢加急性肝衰竭；病理过程；全身炎症反应综合征基金项目：国家自然科学基金面上项目（82170619， 81970544）；上海市优秀青年学术带头人计划（20XD1422600）；上海市医苑新星杰出青年人才（SHWJRS〔2021〕－99）；上海市人才发展基金（2020097）；上海市临床重点专科建设项目（shslczdzk01103）The definition and pathogenesis of acute－on－chronic liver failureXIANG Xiaogang，SHANG Dabao，ZHANG Jinming.（Department of Infectious Diseases，Translational Laboratory of Liver Diseases， Ruijin Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200025， China）Corresponding author： XIANG Xiaogang， shine－***********（ORCID： 0000－0003－0999－2950）Abstract：The concept of acute－on－chronic liver failure （ACLF） has been widely accepted by scholars around the world since it was proposed nearly 30 years ago，but there are still no uniform criteria for the definition and diagnosis of ACLF worldwide. In recent years， differences have been gradually narrowed and a consensus has been reached in the key features of the disease description for ACLF， such as the underlying chronic liver diseases， acute intrahepatic or extrahepatic injury，acute liver function decompensation，extrahepatic organ failure，high short－term mortality rates，and reversible course of the disease. The pathogenesis of ACLF remains unclear，and most studies focus on systemic inflammatory response and immune dysfunction.Key words：Acute－On－Chronic Liver Failure； Pathologic Processes； Systemic Inflammatory Response Syndrome Research funding：National Natural Science Foundation of China （82170619， 81970544）； Program for Young Outstanding Academic Leaders （20XD1422600）；Shanghai Rising Stars of Medical Talent Youth Development Program Outstanding Youth Medical Talents （SHWJRS［2021］－99）；Shanghai talent development fund （2020097）；Shanghai Municipal Key Clinical Specialty （shslczdzk01103）慢加急性肝衰竭（ACLF）是一类在慢性肝病基础上发生的以急性肝功能失代偿、肝外器官损伤和短期高病死率为主要临床特征的严重临床综合征。
2024肝衰竭诊治的进展与挑战肝衰竭是一种临床常见的严重肝病，其病死率极高，多年来一直是医学研究的重点。
各国学者不断探索其定义、病因、分类、诊断、治疗及预后判断等方面。
其中，慢加急性肝衰竭(ACLF)作为一种在慢性肝病基础上发生的急性失代偿并伴有器官衰竭的临床综合征，其短期病死率尤为突出。
目前，〃三早一体系〃的全程管理模式已成为肝衰竭治疗的基本策略。
尽管近年来肝衰竭的临床诊疗取得了明显进展，但仍面临诸多挑战，需进一步加强临床和基础研究。
慢加急性肝衰竭诊断标准的争议与共识ACLF是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。
ACLF的定义一直是国内外有争议的问题，全球尚无统一诊断标准。
目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准(EASL-ACLF)、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准(COSSH-ACLF)、亚太肝病学会专家共识(APASL-ACLF)、北美终末期肝病研究联盟ACLF诊断标准(N ACSELD-A CLF)、美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》和中国肝衰竭诊治指南等。
2022年美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》综合APASL x EASL-CLIF X NACSELD,提出具有包容性的定义。
ACLF是发生在伴或不伴肝硬化的慢性肝病基础上的一种具有潜在可逆性的疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持系统治疗或肝移植的情况下，可导致多器官衰竭，3个月内病死率高。
ACLF通过慢性肝病、胆红素升高和INR延长来识别，肾脏、呼吸、循环或脑功能衰竭支持诊断的建立。
脏器衰竭的严重程度可以采用EASL-CLIF或NACSELD脏器衰竭评分来评估。
我国《肝衰竭诊治指南（2018版）》中将ACLF定义为在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，伴或不伴随肝外器官衰竭。
2022慢加急性肝衰竭的发病机制和治疗进展（全文）肝硬化患者一旦出现腹水、肝性脑病、黄疸、静脉曲张破裂出血，即进入了肝硬化失代偿。
而慢加急性肝衰竭(ACLF)与肝功能的急剧恶化有关，往往造成肝衰竭、肝外多器官衰竭与高短期死亡率。
ACLF病情凶险，发病机制目前尚不明确，除肝移植外，尚无有效的治疗措施。
目前全球各地区对ACLF的定义主要来自于亚太肝病学会(APASL)、北美终末期肝病研究联盟(NACSELD)、欧洲肝病学会(EASL)、世界胃肠病学组织(WGO)以及中华医学会(CMA)，这些定义虽然针对同一个疾病，但由于地域，引起该疾病的病因、诱因等不同，其临床特点和发病机制不尽相同，对该疾病的治疗和管理带来极大挑战。
1ACLF的定义ACLF的概念在1995年第一次被提出，用来描述急性和慢性肝损伤同时发生的情况。
2006年中华医学会感染病学分会与肝病学分会最早对ACLF的定义为“在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿”[1]。
2009年APASL的ACLF协作组首次发表其专家共识，定义ACLF为：无论有或无慢性肝病基础的患者，出现急性肝功能恶化，表现为黄疸(TBil ≥5 mg/dl)和凝血功能障碍[国际标准化比值(INR)≥1.5或凝血酶原活动度＜40%]，并于4周内出现腹水和/或肝性脑病。
2013年EASL的一项包含8个欧洲国家的前瞻性多中心大规模研究(CANONIC)[2]结果，将ACLF定义为一种肝硬化的急性失代偿，与器官衰竭和短期高死亡率(28 d死亡率≥15%)相关的疾病。
根据发生器官衰竭的数目，将其分为3个不同的等级(ACLF 1级、2级、3级)，其28 d和90 d 死亡率分别为22%、32%、76%和40%、52%、79%[2]。
2014年，NACSELD在肝硬化失代偿感染住院患者中定义感染相关的ACLF为“存在两个或多个器官衰竭(标准为存在休克、Ⅲ或Ⅳ级肝性脑病、使用血液透析或机械通气)，短期死亡率显著升高”[3]。
慢加急性肝衰竭护理一、护理评估(一)一般资料及病史摘要冯达春,男,50岁于2０1７-08－16 1６:０9入院,入院诊断:1、慢加急性肝衰竭2、酒精性肝硬化失代偿合并原发性腹膜炎3、病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化4、胆囊结石５、胰头囊性占位原因待查6、双侧颈部包块原因待查。
入院原因:反复乏力、腹胀、皮肤黄染伴双下肢水肿１+年,再发加重4天、1+年前,患者无明显诱因出现全身乏力、食欲下降,由病前１50-200g/餐降至约100ｇ/餐,腹部饱胀不适,伴皮肤巩膜黄染、双下肢水肿,无畏寒、发热,无反酸、嗳气、呃逆、厌油,无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。
患者遂于当地医院住院治疗,经检查考虑酒精性肝硬化,予以保肝、利尿等对症治疗、经治疗,患者上述症状缓解后出院、此后患者上述症状反复,多次于当地医院门诊就诊,予以保肝、利尿等治疗,经治疗上述症状稍有缓解。
4天前,患者无明显诱因出现全身乏力、腹胀症状明显加重,无反酸、嗳气、呃逆、厌油,无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。
自行服用保肝、利尿药物(具体不详)后,上述症状无明显缓解、1天前,患者遂于龙泉驿中医院住院治疗。
入院查肝功:ALT ２7U/L,ＡSＴ73U/L,ALP１５9U/L,GGT 2７Ｕ/Ｌ,TＢIＬ3０6、5uｍol/L,IBIL 1８４、umol/L,DBIL １21、８ｕmoｌ/L,TＢA 2３6、1ｕmol／L。
血常规:WBＣ 6。
57＊109/L,HＢ 80g／L,ＰＬT ３1＊1０9/L。
诊断为“酒精性肝硬化",予以保肝、利尿等治疗、患者自觉症状无明显缓解,为求进一步诊疗,由龙泉驿中医院转院至我院,以“酒精性肝硬化失代偿期”收治入院、既往史:无、过敏史:无。
个人史:有长期大量饮酒史。
患者自发病以来,精神、食欲差,睡眠欠佳,大小便正常,体重较前无明显变化。
(二)体格检查及实验室辅助检查T:３６、4℃Ｐ:8１次/分Ｒ:２0次/分 BＰ:１21／68次/分、查体:发育正常,营养中等,体型适中,自主体位,正常步态,慢性病容,表情自如,神志清楚,查体合作、皮肤巩膜轻度黄染、腹膨隆,全腹散在压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脏肋下、剑下未扪及,脾脏肋下未触及,肝区叩痛阳性,移动性浊音阳性,双下肢无水肿,扑击征阴性。
2024慢加急性肝衰竭患者肝移植的治疗时机及全程管理（全文）慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基础上发生的急性失代偿并伴有器官衰竭的临床综合征，短期病死率高。
患者基线特征及健康状况是决定是否进行肝移植的重要基础，贯穿全程的多学科管理对于进一步提高ACLF患者生存率具有重要意义。
一、肝移植的时机选择肝移植是治疗ACLF的主要方法，如何合理选择肝移植的治疗时机，是临床实践中值得考虑的问题。
目前供肝资源通常依据终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）或MELD-Na评分分配，但该模型评分可能会低估ACLF的严重程度。
在预测ACLF的病死率方面，慢性肝衰竭联盟ACLF（Chronic Liver Failure Consortium ACLF，CLIF-C，ACLF）优于MELD评分。
亚太肝病学会ACLF研究联盟（Asian Pacific Association for the Study of the Liver ACLF Research Consortium，AARC）评分系统适用于评估ACLF的严重程度和预后。
AARC评分将ACLF分为3级，I级为5~7分，II级为8~10分，III级为11~15分，各分级对应的术后28d病死率分别为12.7%，44.5%和85.9%。
根据2020年发布的《成人慢加急性肝衰竭肝移植围术期管理专家共识》建议，诊断ACLF后3~7d，CLIF-C ACLF 2~3级患者需要优先进行肝移植治疗。
AARC评分中，ACLF I~II级治疗1周内评分无下降患者和AARC ACLF III级患者应优先行肝移植治疗。
二、患者的全程管理“三早一体系”的全程管理模式是目前肝衰竭治疗的基本策略。
“三早”即早期预警、早期诊断、早期治疗。
“一体系”即内科-人工肝/脏器支持/重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）-肝移植一体化的救治体系。
慢加急性肝衰竭护理一、护理评估（一）一般资料及病史摘要冯达春，男，50 岁于2017-08-16 16:09 入院，入院诊断：1、慢加急性肝衰竭2、酒精性肝硬化失代偿合并原发性腹膜炎3、病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化4、胆囊结石5、胰头囊性占位原因待查6、双侧颈部包块原因待查。
入院原因：反复乏力、腹胀、皮肤黄染伴双下肢水肿1+年，再发加重4 天。
1+年前，患者无明显诱因出现全身乏力、食欲下降，由病前150-200g/ 餐降至约100g/ 餐，腹部饱胀不适，伴皮肤巩膜黄染、双下肢水肿，无畏寒、发热，无反酸、嗳气、呃逆、厌油，无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。
患者遂于当地医院住院治疗，经检查考虑酒精性肝硬化，予以保肝、利尿等对症治疗。
经治疗，患者上述症状缓解后出院。
此后患者上述症状反复，多次于当地医院门诊就诊，予以保肝、利尿等治疗，经治疗上述症状稍有缓解。
4 天前，患者无明显诱因出现全身乏力、腹胀症状明显加重，无反酸、嗳气、呃逆、厌油，无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。
自行服用保肝、利尿药物（具体不详）后，上述症状无明显缓解。
1 天前，患者遂于龙泉驿中医院住院治疗。
入院查肝功：ALT 27U/L ，AST73U/L ，ALP159U/L ，GGT27U/L，TBIL 306、5umol/L ，IBIL 184、umol/L ，DBIL 121、8umol/L ，TBA236、1umol/L 。
血常规：WBC6 、57*109/L ，HB 80g/L ，PLT 31*109/L 。
诊断为“酒精性肝硬化” ，予以保肝、利尿等治疗。
患者自觉症状无明显缓解，为求进一步诊疗，由龙泉驿中医院转院至我院，以“酒精性肝硬化失代偿期”收治入院。
既往史：无。
过敏史：无。
个人史：有长期大量饮酒史。
患者自发病以来，精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。
（二）体格检查及实验室辅助检查T: 36、4C P : 81 次/ 分R : 20 次/ 分BP : 121/68 次/ 分。
查体：发育正常, 营养中等，体型适中，自主体位，正常步态，慢性病容，表情自如，神志清楚，查体合作。
皮肤巩膜轻度黄染。
腹膨隆，全腹散在压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下、剑下未扪及，脾脏肋下未触及，肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，扑击征阴性。
头颅大小正常，左侧乳突后方可见大小约5*4cm 得包块，皮温正常，质硬，无红肿、破溃，未扪及波动感。
耳廓畸形，双侧乳突无压痛。
左侧颈部可见大小约3*6cm 得包块，皮肤完整，皮温正常，质韧，无红肿、破溃，未扪及波动感。
右侧颈部可见大小约1*2cm 得包块，皮肤完整，皮温正常，质韧，无红肿、破溃，未扪及波动感。
锁骨上窝处可见大小约5*5cm 得包块，皮肤完整，皮温正常，质硬，无红肿、破溃，未扪及波动感。
实验室结果：四川省人民医院：2017-06-20 乙肝标志物：HbsAb >610mIU/ml，HBeAb 0、49PEIU/ml ，HBcAb 7、6PEIU/ml 。
2017-06-22 腹部增强CT：1、肝硬化、门脉高压伴侧枝循环开放，腹水。
2、胆囊壁增厚，胆囊内可见大小约2、0cm得结石。
3、胰头沟突部可见大小约2、8cm囊性密度性。
龙泉驿中医院：2017-08-16 肝功：ALT 27U/L ，AST73U/L，ALP159U/L ，GGT27U/L ，TBIL 306、5umol/L ，IBIL 184、umol/L ，DBIL 121、8umol/L ，TBA236、1umol/L 。
血常规：WBC6 、57*109/L ，HB 80g/L ，PLT 31*109/L 。
二、护理诊断（一）体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。
（二）营养失调: 低于机体需要量与肝功能下降引起得食欲减退消化吸收障碍有关。
（三）皮肤完整性受损: 与营养不良、水肿、皮肤干燥、长期卧床有关。
（四）焦虑：与病情迁延不愈有关。
（五）潜在并发症：肝性脑病。
（六）潜在并发症：上消化道出血。
（七）有感染得危险：与机体抵抗力下降、置管有关。
（八）活动无耐力: 与疾病有关。
（九）知识缺乏：与疾病信息来源受限有关。
三、护理计划：（一）体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。
护理目标：患者腹水、水肿减轻或消失尿量增多。
护理措施：（1）体位：平卧位有利于增加肝肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过滤，故应多卧床休息。
抬高下肢，以减轻水肿。
（2）避免腹内压骤增：腹水增多时，避免引起腹内压突然增高得因素，如用力排便，咳嗽，打喷嚏等。
（3）限制钠水摄入。
（4）用药护理：使用利尿剂时注意维持水电解质与酸碱平衡，速度不宜过快，每天体重减轻不超过0、5kg、3、效果评价半个月后，基本达到预期目标，仍需继续观察。
（二）营养失调: 低于机体需要量与肝功能下降引起得食欲减退消化吸收障碍有关护理目标：机体获得足够热量，水电解质与各种营养物质，营养状态改善。
护理措施：1、饮食护理：以高热量，高蛋白，高维生素，易消化得食物为原则，严禁饮酒，适当摄入脂肪，根据病情及时调整。
①蛋白质：血氨升高时限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加摄入量，应以植物蛋白为主。
②维生素：吃西红柿等富含维生素得食物。
③限制钠与水得摄入：应限制钠（食盐1、5〜2、Og/ d）与水（每天1000ml左右）。
④避免损伤曲张静脉：食软食，禁食时细嚼慢咽，避免进食粗糙食物，以免损伤曲张得静脉导致出血。
（2）营养支持: 必要时遵医嘱静脉复方氨基酸，白蛋白等营养液。
（3）营养监测：每天评估进食及营养状况，出入量，体重，腹围及其她实验室检测指标。
3、效果评价半个月后，评估病人得营养情况，得到好转，达到预期目标。
（三）皮肤完整性受损: 与营养不良、水肿、皮肤干燥、长期卧床有关。
1 、预期目标皮肤完整无压疮发生。
2、护理措施（1）加强营养，给予高蛋白，易消化得食物。
（2）保持床褥柔软、平整、干燥，保持皮肤清洁，衣服质地柔软宽松。
（3）协助患者更换体位，经常按摩骨窿突处，如足踝，足跟，骶尾部以促进局部血液循环。
（4）定期观察水肿部位皮肤得变化，有无发红，发现异常情况应积极采取相应措施。
3、效果评价2017年9月3日,病员未发生破损、压疮，达预期目标，仍需要继续观察。
（四）焦虑：与病情迁延不愈有关。
1、预期目标病人主诉焦虑感减轻或消除；病人心情舒畅，积极配合进行各项相关检查与治疗、护理。
2、护理措施（1）主动与病人交流，告之病情进展，增强其信心，鼓励其倾诉。
（2）评估病人得情绪。
（3）争取家属得支持与配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活得信心。
（4）运用娴熟得护理技术与精湛得医术，使患者信任并配合治疗。
（5）最大限度得使病人舒适。
3、效果评价2017 年9 月1 日10 ：00 病员积极配合治疗，达预期目标。
（五）潜在并发症：肝性脑病。
1、预期目标病人得意识逐渐恢复，生命体征平稳，无受伤、误吸发生。
家属学会观察病人得思维、性格、行为及睡眠等方面得改变。
2、护理措施一、卧床休息：有腹水时协助半卧位，下肢水肿严重时，协助患者抬高下肢，以利水肿消退。
注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而导致摔伤、碰伤。
二、饮食护理：对无腹水及食管静脉曲张得肝功能代偿期得患者、可采用高热量、高蛋白、高维生素，易消化得普通饮食、或软饭避免刺激调味品及油腻食物。
每日4〜5餐有利于提高营养摄入量。
对于食管静脉曲张得患者宜高热量、高蛋白、高维生素饮食或渣软饭。
避免粗糙坚硬、带刺带骨得食物。
以蒸、煮、炖等烹调方式为好；胶水患者应用低盐饮食。
一般2〜3g/d ，食盐酱油10〜15t/d，严禁饮酒。
对肝能动显著减退或者肝性脑病先兆者应严格限制蛋白质食物摄入。
三、皮肤护理：保持床单清洁平整无渣屑。
注意皮肤护理，预防压疮。
冲洗会阴、观察有无会阴部水肿，易患者若有阴书水肿、可用吊带将阴书托起，以免与双腿磨擦损伤局部皮肤。
四、卫生宣教：对有黄疸及皮肤瘙痒得患者，应注意个人卫生，勤洗澡，勤换内衣。
经常用湿水擦洗全身、不要搔抓及使用医学教、育网搜集整理碱性肥皂，以免抓破感染与碱性肥皂进一步刺激皮肤。
五、出入量观察：认真记录患者24 小时出入量。
应用利尿剂者尤其要注意用药后得反应（尿量及血电解质变化）。
六、严格遵医嘱用药：肝硬化患者应严格遵医嘱用药。
将药物对肝脏得影响减到最少量。
有食管〜胃底静脉曲张者，应将服药研碎服，以防划破曲张变薄得静脉。
肝功能不全或有肝昏迷前期症状出现时，不能随意使用镇静药，麻醉药及四环素类药。
七、注意隔离治疗：乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期（乙肝表抗原、E 抗原、核心抗体阳性者）则应实施隔离措施。
八、密切观察患者神志及一般状况，监测生命体征及血、尿、便常规、血电解质，肝肾功能等指标得变化。
九、若患者出现神志恍惚、烦燥不安、昏迷症状，应按照肝性脑病护理常规处理。
十、若患者出现呕血、便血或大便、呕吐物潜血阳性应按照消化道出血护理常规处理。
3、效果评价2017 年9 月10 日，病员生命体征平稳，未发生肝性脑病，达预期目标。
（六）潜在并发症：上消化道出血。
1、预期目标病人与家属了解上消化道出血，学会早期识别出血征象及应急措施。
2、护理措施1、严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤等变化。
2、严密观察大便与呕吐物得颜色、性状与量。
3、快速建立静脉通路，配合医生进行输液与输血等抢救措施。
4、大出血绝对卧床休息，若出现呕吐、呕血时，头偏向一侧，防止窒息或误吸，保持呼吸道通畅给予吸氧。
5、给患者心理支持，大出血时陪伴患者，及时清除血迹污物，减少患者得恐惧心理。
（七）有感染得危险1、预期目标病员住院期间无感染得症状与体征，表现为体温、脉搏、呼吸及血象表现及其它感染征象。
2、护理措施（1）监测病员化验结果。
（2）做好病员卫生，加强口腔、皮肤护理。
（3）各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。
（4）给病员提供足够得营养、水分与维生素。
（5）观察患儿生命体征。
（6）予病员接触隔离护理常规。
3、效果评价2017 年9 月14 日病员转科，无感染症状与体征，达预期目标。
（九）活动无耐力：与肝功减退、大量腹水引起有关。
1、预期目标病人活动耐力提高；病人能完成日常生活料理，如饮食、洗漱、排便等。
2、护理措施1、嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠与休息。
2、协助病人日常基本生活。
3、与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力4、确保患者能随手触到呼吸器，床两边拉起床栏防跌倒。
3、效果评价2017年9月5日能完成简单得生活自理。
（九）知识缺乏：与疾病信息来源受限有关。
1、预期目标病员及家属能说出肝病得症状，知晓肝病传播途径及消毒隔离方面知识。
2、护理措施（1）向病员及家属进行健康方面知识宣教。
