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急性下壁心肌梗死应及早加描右胸、后壁导联
孙更新
【期刊名称】《江苏实用心电学杂志》
【年(卷),期】2007(016)005
【摘要】特征性的心电图改变是诊断下壁急性心肌梗死（AMI）的重要指标，鉴
于常规12导联记录的局限性，对下壁AMI合并右室、后壁AMI易于漏诊。
因此，下壁AMI者要及时加描右胸、后壁导联，现就此报告如下。
【总页数】2页(P365-366)
【作者】孙更新
【作者单位】710038,陕西省辅仁医院
【正文语种】中文
【中图分类】R542.22
【相关文献】
1.常规加做V7-V9后胸导联诊断急性正后壁心肌梗死 [J], 邓萍;温晓明
2.70岁以上健康老年人右胸及后壁导联心电图特点分析 [J], 亓鹏;胡亦新;董宏艳;
李力;王斌;赵敏;马慧珍;郑溪兰;杜双双
3.急性心肌梗死患者右胸及后壁导联心电图变化与冠状动脉造影结果的对比研究[J], 蔡丽霞;樊国峰;董巍
4.右胸及后壁导联心电图变化与急性下壁心肌梗死相关动脉关系的临床研究 [J],
蔡丽霞;樊国峰;董巍
5.心肌梗死病人ECG加描后壁及右室导联的必要性 [J], 鲍冉;马健;曹新艳;刘利
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心肌梗塞的心电图判断之一急诊室是常与AMI打交道的科室，第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名急诊医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床急诊心电学对ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策，同时也为自己赢得尊重！第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉：1、急性下壁心肌梗塞——右冠闭塞：下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是STIII↑>STII↑，STI、STavL↓≥1mm。
如伴有STv1↑提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。
STavR↓提示右冠近端病变。
2、急性下壁心梗——回旋支闭塞：回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII↑> STIII↑，STI、STavL↑≥1mm。
回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓提示回旋支闭塞伴左室后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。
3、右室梗死——右冠近端闭塞：右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。
右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R↑≥1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联↑常伴有II、III、avF导联ST↑（STIII>STII）也是右室梗死的重要指标。
此时同前面1讲过的注意事项。
4、前降支闭塞：V1、V2和V3导联ST↑，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。
前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST↑及avL导联ST↑伴有avF导联ST↓≥1mm。
前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST↑无下壁导联ST↓或下移<1mm。
第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉：1、急性下壁心肌梗塞一一右冠闭塞：下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是STIII f >STII f, STI、STavL jb 1mm如伴有STvl f提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。
STavR J提示右冠近端病变。
2、急性下壁心梗一一回旋支闭塞：回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII f > STIII f，STI、STavL f > 1mm回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，VI、V2导联ST段J提示回旋支闭塞伴左室后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。
3、右室梗死一一右冠近端闭塞：右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。
右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R f >1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联f常伴有II、III、avF导联ST f（STIII>STII ）也是右室梗死的重要指标。
此时同前面1讲过的注意事项。
4、前降支闭塞：V1、V2和V3导联ST f，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。
前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST f及avL导联ST f伴有avF导联ST j》1mm。
前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST f无下壁导联ST J或下移<1mm 。
前降支近端闭塞伴有前侧壁心梗：V1、V2和V3导联ST f伴新的RBBB或（和）V1导联Q波。
前降支闭塞尤其主干的闭塞影响左室泵血，可致泵休克，尽快溶栓或急诊PCI是关键。
5、后壁梗死的诊断：V1、V2和V3导联ST J，伴有T波高尖，请务必加做后壁导联心电图。
目前更强调V7-V9导联J点后60ms处ST段抬高>1mr>1个导联是后壁损伤的指标。
心肌梗死相关动脉的心电图分析王立群教授的的幻灯心脏的冠脉供血概述心脏的血液供应来自左、右冠状动脉。
1.左冠状动脉左冠脉主干很短,发出后很快分成前降支和回旋支,部分人还发出对角支。
左室血供的80%源于左冠脉。
(1)前降支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、室间隔的前2/3,以及左、右束支和左前分及支右室前壁。
左室血供的50%来自前降支。
(2)回旋支分布于左房、左室前壁、侧壁、后壁,甚至可达后乳头肌,一般人群中,约40%的窦房结血供来自回旋支。
(3)对角支分布于左室前壁的上部。
2.右冠状动脉右冠状动脉分布于右房、右室前壁、侧壁和后壁,左室后壁及室间隔后1/3,左后分支以及房室结和窦房结等,左室血供的20%来源于右冠脉。
动脉判断梗死与缺血相关冠脉的心电图指标冠心病急性心梗的病理生理基本过程是:冠脉突然发生闭塞或次闭塞,引起相应部位的心肌发生严重的缺血,甚至坏死,进而在心电图相关导联出现心肌缺血及坏死的心电图表现:T波倒置,ST段改变及病理性Q波等。
而判断心肌梗死或缺血相关冠脉的过程与上述完全相反,即根据心电图相关导联出现的心肌缺血与坏死的心电图表现,反向推测可能是哪支相关冠脉发生病变。
反推相关冠脉病变的心电图表现有3种。
1.急性心肌梗死时，主要依靠ST段的改变，ST段可表现为上抬或压低,其出现的导联对罪犯动脉的判定有重要意义。
2.慢性或急性期心肌梗死时,主要依靠病理性Q波出现的导联。
3.非Q波性心肌梗死时,主要依靠有演变过程的T波改变及ST段改变。
应当强调:这些心电图指标应当有动态的变化除此,还应区分心肌缺血的对应导联的改变,此时某些导联的ST段下移是同一份心电图某些导联ST段显著升高的镜像性或对应性改变,不能因对应导联出现的心电图改变而扩大相关动脉的范围。
心肌梗死相关动脉的判断1.间隔前壁心肌梗死的相关动脉胸前V1、V2导联面对左室间隔的前部,该部位还含有希氏束和束支。
由冠脉左前降支的间隔支供血如果梗死部位局限在间隔前部,则心电图改变只表现在V1、V2导联,梗死相关动脉为间隔支(图1点),如果整个左室前壁都受累,则心电图的改变将扩大到V3、V4导联,梗死相关动脉是前降支的间隔支发出之前(图1B点)。
急性下壁\后壁\右室心肌梗死梗死相关动脉血管特点分析
作者：刘兆军王虹刁青田勇
来源：《中国实用医药》2010年第16期
【摘要】目的分析急性下壁、后壁、右室心肌梗死梗死相关动脉造影特点。
方法收集并总结我院2002年6月至2009年10月明确诊断为急性下壁、后壁、右室心肌梗死并接受冠状动脉造影的患者124例,分析梗死相关动脉特点。
结果 1、梗死相关动脉血管:右冠状动脉(RCA)103例,占83.1%,左前降支(LAD)4例,占3.2%,左回旋支(LCX)17例,占13.7%;2、梗死相关动脉病变部位:近段75例,占60.5%,中段29例,占23.4%,远段20例,占16.1%;3、病变狭窄程度:狭窄50%~75%15例,占12.1%,狭窄75%-99% 31例,占25.0%,100%闭塞病变78例,占62.9%;4、病变性质:血栓病变103例,占83.1%。
结论急性下壁、后壁、右室心肌梗死患者梗死相关动脉:(1)以右冠状动脉血管病变为主,其次为左回旋支,极少病例为左前降支病变;(2)下壁心梗、下后壁心肌梗死梗死相关动脉为左前降支或左回旋支者中段、远段病变稍多而梗死相关动脉为右冠状动脉病变者近段、中段病变稍多,右室心肌梗死患者均为右冠近段病变;(3)闭塞病变多;(4)血栓性病变多。
【关键词】急性下壁、后壁、右室心肌梗死;梗死相关动脉
作者单位:110023沈阳市第五人民医院心内科
急性心肌梗死是威胁人类生命的严重疾病之一,当发生急性下壁、后壁、右室心肌梗死时, 尤其是右冠状动脉开口或近端闭塞时,可出现心率减慢、血压下降,危及患者生命,然而下壁、后壁、右室心肌梗死血管阻塞既可以在右冠状动脉(RCA),也可以在左冠状动脉回旋支(LCX)及左冠状动脉前降支(LAD),本文分析急性下壁、后壁、右室心肌梗死梗死相关动脉血管特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料沈阳市第五人民医院2002年6月至2009年10月住院明确诊断为急性下壁、后壁、右室心肌梗死的患者(符合急性心肌梗死诊断标准[1])124例, 男性96例,占77.4%;女性28例,占2
2.6%,年龄37~82岁,平均(57.3±12.4)岁。
1.2 方法 124例患者均在急性心肌梗死发病后12 h内急诊行冠状动脉造影。
造影仪器为INNOVA2100 ,采用Judkins 法,选择性左右冠状动脉多体位及角度照射,由2名有经验的副主任、主任医师进行冠状动脉梗死相关动脉分析:观察记录冠状动脉的主要三支动脉即左前降支、左回旋支和右冠状动脉。
主要分支如对角支、钝缘支及锐缘支等病变归属于所属的主支统计。
以冠状动脉管腔直径狭窄≥50%为冠状动脉造影阳性。
总结冠状动脉梗死相关动脉病变特点:①梗死相关动脉血管:LAD、LCX、RCA;②部位:为近段、中段还是远段;③病变程
度:50%~75%、 75%~99%、100%闭塞病变;④病变性质:血栓病变,一般病变。
2 结果
2.1 临床特点 124例患者,单纯下壁心肌梗死28例、下后壁心肌梗死52例、下后壁伴右室心肌梗死43例、单纯右室心肌梗死1例。
2.2 梗死相关动脉病变特点
2.2.1 RCA 103例,占8
3.1%;LAD 4例,占3.2%; LCX 17例,占13.7%。
2.2.2 下壁心肌梗死28例,LAD 2例,近段、远段各1例;LCX5例,近段1例中段2例远段2例;RCA21例,近段7例中段9例远段5例;下后壁心肌梗死52例,LAD 2例,远段2例; LCX 12例,中段5例远段7例; RCA38例,近段20例中段15例远段3例;下后壁伴右室心肌梗死43例、单纯右室心肌梗死1例均为右冠状动脉开口或近段病变,见表1。
2.2.3 病变部位近段75例,占60.5%、其中LAD 1例,LCX 1例, RCA 73例;中段29例,占2
3.4%,其中LCX 7例, RCA 22例;远段20例,占16.1%,其中LAD 3例, LCX 9例, RCA 8例,见表1。
2.2.4 病变狭窄程度狭窄50%～75% 15例,占12.1%,其中LCX1例, RCA14例;狭窄75%～99% 31例,占25.0%,其中LAD2例,LCX2例, RCA27例;100%闭塞病变78例,占62.9%,其中LAD2例,LCX14例, RCA62例,见表2。
2.2.5 病变性质血栓病变103例,占8
3.1%,一般病变21例,占16.9%,见表3。
表1
心梗部位与梗死相关动脉部位(例)
下壁下后壁下后壁伴右室单纯右室
LAD近1 0 00
远 1 200
LCX近1 00 0
中2 500
远2 7 00
RCA近920 431
中71500
远530 0
表2
冠状动脉狭窄程度与梗死相关动脉(例)
50%~75%75%~99%100%闭塞
LAD02 2
LCX1 214
RCA14 2762
表3
冠状动脉血栓病变与否与梗死相关动脉(例)
血栓病变非血栓病变
LAD22
LCX15 2
RCA8617
3 讨论
急性心肌梗死的诊断主要依靠临床症状、心电图及心肌坏死标志物的改变,心电图是临床上诊断心肌梗死最常用及最简便的方法。
ST段抬高型心肌梗死的主要原因是冠状动脉急性闭塞,而急性冠脉闭塞多发生在冠状动脉粥样硬化的基础上,局部的斑块出现破裂及(或)出血致急性血栓形成,因此急性心肌梗死多为血栓性病变(本组病例血栓性病变103例,占83.1%),然而急性血栓形成主要是由于斑块不稳定所致,因此血栓发生的几率与病变狭窄严重程度不一定成正比,也就是说闭塞病变也可能发生于轻度狭窄病变(本组病例75%以下狭窄15例,占14.4%)。
冠状动脉闭塞致心梗部位与冠状动脉解剖和供血有对应关系,必须熟悉冠状动脉解剖。
有资料报导下壁、后壁心肌梗死梗死相关动脉多以右冠状动脉为主,其次为左回旋支病变,也见于左前降支病变(本组124例患者下壁、下后壁心肌梗死80例, 其中RCA 59例,占
73.8%,LCX 17例,占21.2%,LAD 4例,占5.0%),因为下壁、后壁多由后降支供血,而后降支多为右冠状动脉的分支或左冠状动脉优势型时左回旋支的分支,因此急性下、后壁心肌梗死时血管阻塞部位多在右冠状动脉,也可以是左冠状动脉回旋支闭塞(近段多合并侧壁心肌梗死),部分患者左冠状动脉前降支较长,包绕过心尖也可供应后降支区域即供应下后壁部位,因此也可发生于左前降支闭塞(近段多合并前壁心肌梗死)。
该组病例下壁心肌梗死28例,LAD2例,近段、远段各1例;LCX5例,近段1例、中段2例、远段2例;RCA 21例,近段7例、中段9例、远段4例;下后壁心肌梗死52例,LAD2例,远段2例;LCX12例,中段5例、远段7例; RCA38例,近段20例、中段15例、段3例。
显示出下壁心梗和下后壁心梗中LCX及 LAD病变中、远段病变稍多而RCA病变近、中段病变稍多。
右室血液供应主要来自右冠状动脉右室支(供应右室前壁)、锐缘支(供应右室侧壁)及后降支(供应下后壁),因此右室梗主要由右冠状动脉闭塞(多为锐缘支发出前闭塞)所致[2]。
因左前降支走行在前室间沟,向左右心室均发出分支,即左前降支偶可发出短小的右室前支与圆锥支共同供血靠近室间隔处的右室前壁,如果该支闭塞也可出现右室梗死 [3],但发生率极低,此类患者多
为前降支近段病变,多合并前壁心肌梗死。
本组124例患者中存在右室心肌梗死共44例均为右冠状动脉开口或近段闭塞。
由于冠状动脉解剖存在变异及个体差异,同时可能存在冠状动脉多支病变,即曾有一支冠状动脉出现狭窄或闭塞,而此次另外一支血管闭塞,则可出现此次闭塞血管供应部位急性心梗,也可因原狭窄或闭塞病变失去侧枝循环而发生其供血部位心梗,因此不能机械地照抄照搬,要全面、灵活、客观分析才能不犯错误。
参考文献
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义.中华心血管病杂志,2008,36(10): 867-869.
[2] 王立群.梗死相关动脉的心电图分析.临床心电学杂志,2006,15(3):166-168.
[3] 刘仁光.急性心肌梗死定位诊断的进展.临床心电学杂志,2007,16(5):369-372.。
