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关于情侣装的市场调查问卷您好，我们是宁波工程学院市场营销专业的学生。
现在，我们正在做一个在校大学生对情侣装的看法的调研，真诚的希望您能够真实的填写信息，非常感谢！1、您的性别男 _1__ 女___2、您所在的年级大一 ____ 大二 __1_ 大三____ 大四____3 、您曾经购买过情侣装吗？( B )A .有Ｂ.没有４、您以后有购买情侣装的意向吗？( C ) Ａ.有 Ｂ.没有 Ｃ.不确定 ５、假如您想买情侣装，您会注意哪些方面？多选 ( ABCEF ) Ａ.材质Ｂ.款式 C.价格 D.品牌 E.颜色 F.创意 G.其他____6、如果您选择情侣装，您会选的价位？ ( C )A. 50以下B. 50-100C. 101-150D. 151以上7、您喜欢到什么地方购买情侣装？ (A )A. 专卖店B. 网络店铺C. 地摊D.商场E.其他8、购买情侣装您会选择知名度较高的品牌吗？ ( B )A. 会B. 看情况C. 不会9、您会喜欢在什么季节穿情侣装？ ( D)Ａ. 春季 Ｂ. 夏季 Ｃ. 秋季 Ｄ. 冬季10、您购买情侣装的原因？可以多选 ( CD ) Ａ. 特殊节日 Ｂ. 场合需要 Ｃ. 情侣的象征 Ｄ.服装创意11、您通过什么方式关注情侣装？ ( D ) Ａ. 广告宣传 Ｂ. 朋友推荐 Ｃ. 媒体效应 D.网上浏览12、您想选择什么样的情侣装? ( A )A.可爱B. 复古C. 潮流D.自己设计13、问答题你对情侣装有什么特殊的要求或较好的建议。
无再次感谢您的参与，谢谢，祝您生活愉快！！。
居民对一次性筷子了解情况的问卷调查每个人都希望能健康快乐的生活，也经常乐于接受并享受着科技文化进步给我们生活带来的分便利；但您是否注意过，某些给我们生活带来便利的东西，因其不合理的操作、生产正日益危害着我们的健康呢？为了您的健康，也为了我们的健康，请您佩合完成我们的问卷调查。
1、您是否有自己的餐具？（）A、有B、没有2、您使用一次性筷子吗？（）A、经常使用B、偶尔使用C、从不使用3、您身边的人使用一次性筷子吗？（）A、经常见到B、很少见到C、没有4、您认为使用一次性筷子卫生吗？（）A、卫生B、不卫生C、从不考虑5、你是否了解使用一次性筷子对人体隐藏的危害？（）A、了解B、不知道C、不了解、没想过6、如果在外面吃饭有一次性筷子和非一次性筷子你会选择（）A、非一次性筷子B、一次性筷子C、无所谓7、你认为使用一次性筷子最大的好处是（）A、方便B、清洁卫生C省事8、你赞成继续使用一次性筷子吗？（）A、不赞成B、赞成C、无所谓9、一次性筷子会使人体受到伤害你了解吗？（）A、知道B、不知道C、听说过，但具体的不太清楚10、请问你知道在一次性筷了生产过程中，有硫磺熏这一回事吗？（）A、非常了解B、听说过、了解一点C、不知道11、你知道一次性筷子的保质期是多久吗（）A、半年以上B、半年C、根本不清楚有这么回事12、你是否观察到未使用过的一次性筷子有脚印或其它霉印？（）A、是B、没有C、没注意13、你是否吃饭时自备餐具？（）A、偶尔自备B、一般不带C、从不自备14、你用一次性筷子前是否闻过它的气味？（）A、没有B、偶尔闻过C、每闪使用前都先闻15、你使用一次性筷子前是否用清水洗过（）A、没有B偶尔洗过C、每次使用前都先用清水洗16、您是知道一次性筷子的制造过程？（）A、很清楚B、了解一点C、完全不清楚17、对一次性筷子，您还了解什么？18、您还了解什么一次性筷子对人体的危害吗？感谢您的佩合！！！！。
调研报告的初稿撰写要点
要点如下：
1. 引言：介绍调研报告的目的和背景，阐明报告的重要性和价值。
2. 调研目标：明确调研的目标和问题，确保调研的方向和范围。
3. 调研方法：阐述调研过程中所采用的研究方法和数据收集方式，如问卷调查、深度访谈、实地观察等。
4. 问题分析：分析调研过程中所遇到的问题和困难，如样本选择、数据分析等，以及解决问题的方法和措施。
5. 调研结果呈现：以可视化的形式展示调研结果，如表格、图表等，便于读者理解和分析。
6. 结果分析：对调研结果进行分析和解读，根据调研数据提供可靠的信息和建议。
7. 结论和建议：对整个调研过程进行总结，并提出相应的建议和改进措施。
8. 展望未来：对于调研结果的未来发展和影响进行展望，提出进一步研究的方向和期望。
9. 参考文献：列出调研过程中所参考的文献和资料，确保报告
的学术可信度。
10. 致谢：对于在调研过程中提供帮助和支持的人员表示感谢。
11. 附录：为了完整地呈现调研过程，可以在报告末尾附上调
研问卷或访谈大纲等相关材料。
以上是撰写调研报告初稿的要点，具体内容可以根据实际调研情况进行详细展开。
初稿的撰写应注意逻辑结构的合理性和信息的准确性，语言表达要简洁明了，确保报告的可读性和说服力。
调查报告初稿调查报告初稿一、引言调查报告是一种客观、系统地收集、整理和分析调查数据的文书，旨在提供对特定问题或现象的深入了解和解释。
本报告旨在调查并分析当前社会中的某一现象，并提供相关数据和解释。
本文将首先介绍调查的背景和目的，然后详细描述调查的方法和样本，最后给出调查结果和结论。
二、背景和目的本次调查的背景是现代社会中普遍存在的一种现象，即人们对于健康生活的追求和关注不断增加。
随着社会的发展和人们生活水平的提高，人们对健康的重视程度越来越高。
本次调查旨在了解人们对健康生活的态度和行为，并分析其中的原因和影响因素。
三、调查方法和样本本次调查采用了问卷调查的方法，通过设计合理的问卷，收集了大量的数据。
问卷内容包括个人基本信息、健康意识和行为、饮食习惯、运动情况等方面。
为了保证样本的代表性，我们在不同地区、不同年龄段、不同职业的人群中进行了随机抽样。
共有1000名受访者参与了本次调查。
四、调查结果1. 健康意识和行为调查结果显示，绝大多数受访者对健康有着较高的意识，认为保持健康是一种重要的生活态度。
他们会定期进行体检、注重个人卫生和营养摄入，并积极参加各种健康活动。
然而，也有一部分受访者对健康不够重视，缺乏健康知识和正确的健康观念。
2. 饮食习惯调查结果显示，大部分受访者注重饮食健康，倾向于选择新鲜、天然的食材，并避免过多摄入油脂和糖分。
然而，也有一部分受访者存在饮食不均衡的问题，过多摄入高热量和加工食品，导致肥胖和其他健康问题。
3. 运动情况调查结果显示，大部分受访者每周都会进行一定量的运动，如散步、慢跑、健身等。
他们认识到运动对健康的重要性，并通过运动来保持身体健康和精神愉悦。
然而，也有一部分受访者存在运动不足的问题，缺乏运动的意识和时间。
五、调查结论通过对调查结果的分析，我们可以得出以下结论：1. 当前社会对健康的重视程度不断提高，大部分人对健康有着较高的意识和行为。
2. 健康意识和行为受到个人教育程度、家庭环境和社会文化等因素的影响。
调研报告的初稿撰写调研报告初稿撰写调研报告是一种系统地搜集、整理和分析有关某个问题的信息和数据的文书，性质上十分重要，至关重要。
下面是一份调研报告的初稿撰写范例，并以某家电企业为例进行说明。
第一部分：调研概况（100字）本次调研旨在了解某家电企业购买该企业产品的用户满意度和购买率。
调研范围包括消费者购买产品时的决策因素、购买体验和售后服务。
我们通过在线问卷调查和实地访谈的方式，收集到了300份有效问卷和20个深入访谈的数据。
第二部分：调研结果（200字）1. 用户满意度调查根据调研结果显示，92%的用户表示对该企业的产品非常满意或者满意。
他们认为产品的质量好，性价比高，使用寿命长。
用户最满意的产品特色包括创新设计、智能功能和用户友好的操作界面。
2. 购买决策因素分析在购买产品时，用户最重视的因素是产品质量(40%)、品牌声誉(30%)和价格(20%)。
此外，产品的外观设计(5%)和产品功能(5%)也是用户购买的重要考虑因素。
3. 购买体验调查调研显示，用户在购买过程中最满意的环节是产品展示和销售服务(40%)、产品价格(25%)、购买流程的简便性(20%)和销售人员的专业性(15%)。
4. 售后服务评价用户对该企业的售后服务普遍较为满意。
他们认为该企业提供及时的技术支持和维修保养服务，能够解决用户在使用过程中遇到的问题。
用户希望售后服务能进一步加强在线客服的响应速度和提供更多的解决方案。
第三部分：调研结论和建议（200字）根据调研结果，我们可以得出以下结论和建议：1. 该企业在产品质量和性价比方面获得了用户的高度认可。
建议继续加强产品研发，提升产品的差异化特色，以增加市场竞争力。
2. 用户购买产品时最看重的是质量、品牌声誉和价格。
企业可以在宣传和广告中重点突出这些方面，以提高产品销量。
3. 购买体验中产品展示和销售服务是用户最看重的环节。
建议企业培训销售人员，提高他们的专业性与服务态度，以及加强产品展示的创新和吸引力。
调查问卷亲爱的朋友:您好!非常感谢您抽出宝贵的时间参与此项调查!首先祝您工作顺利,生活愉快!本调查是一份普通的学术调查问卷。
采用匿名方式，您的回答将仅用于学术研究，我们承诺对于您所填写的资料严格保密。
您的回答真实与否将会影响结果的准确性，请您认真、如实填写，衷心地感谢您的协助与合作! 第一部分:基本数据（这一部分请您填写您的个人资料，请在“□”处打“√”） 1. 性别: □男 □女 2. 婚姻状况: □已婚 □未婚 3. 孩子的数量：□0 □1 □2 □3 4. 您的年龄: 岁5. 文化程度: □高中及以下 □专科 □本科6. 您在哪个部门： （请填写您工作的部门：如面部、成型一线、三合一等）7. 您所在部门从事工作的类型： □管理岗位 □技工岗位 □普工8.您的工资大概落在以下哪个区间：□2000元以下 □2001元-3000元 □3001-4000元 □4001-5000元 □5001元以上、 9. 您在本企业工作时间: □1年以下 □1一3年 □3一5年 □5年以上 10. 您的老家离工厂的距离：□120公里以内 □ 120公里—360公里 □360公里—600公里 □ 600公里以上 第二部分：我对工作的看法（在下面的题项中“1表示‘非常不同意’—5表示‘非常同意’，由‘1’到‘5’同意的程度依次递增）我对工作的适应性非常不同意 比较不同意 一般比较同意 非常同意我与公司好友的关系我离开公司的代价非常不同意 比较不同意 一般比较同意 非常同意第三部分：对公司好友工作方面的看法（在下面的题项中“1表示‘非常不同意’—5表示‘非常同意’，由‘1’到‘5’同意的程度依次递增）对公司好友与工作适应程度的看法非常不同意 比较不同意 一般比较同意 非常同意对公司好友与公司其他人工作关系的看法我对公司好友离开公司代价的看法第四部分：我对我现在所生活的社区的看法（在下面的题项中“1表示‘非常不同意’—5表示‘非常同意’，由‘1’到‘5’同意的程度依次递增）非常不同比较不同一般比较同意 非常同意我与我现在生活社区的联系如果离开社区我可能会有的损失方面第五部分：对公司好友与他（她所）生活社区适应程度的看法（在下面的题项中“1表示‘非常不同意’—5表示‘非常同意’，由‘1’到‘5’同意的程度依次递增）对公司好友与他（她）现在生活的社区适应程度的看法非常不同意 比较不同意 一般比较同意 非常同意对公司好友与生活社区的联系程度的看法对公司好友(同事)如果离开他（她）现在生活社区的看法第六部分：与主管的关系（在下面的题项中“1表示‘非常不同意’—5表示‘非常同意’，由‘1’到‘5’同意的程度依次递增）非常不同比较不同一般比较同意 非常同意个人生活方面与主管的交流对主管指令的服从性第八部分：对家庭责任的体会（在下面的题项中“1表示‘非常不同意’—5表示‘非常同意’，由‘1’到‘5’同意的程度依次递增第九部分：对人的“面子”的看法（在下面的题项中“1表示‘非常不同意’—5表示‘非常同意’，由‘1’到‘5’同意的程度依次递增）非常不同比较不同一般比较同意 非常同意害怕丢面子第十部分：对就业机会的认知（在下面的题项中“1表示‘非常不同意’—5表示‘非常同意’，由‘1’到‘5’同意的程度依次递增）更换工作的难度非常不同意 比较不同意 一般比较同意 非常同意我的关系网对我找工作提供的支持第十一部分 工作满意度（在下面的题项中“1表示‘非常不同意’—5表示‘非常同意’，由‘1’到‘5’同意的程度依次递增）非常不同比较不同一般比较同意 非常同意 第十二部分 我对公司好友离职的感知（请在下面的题项中选择“是”或者“否”）第十三部分 工作自主性和权利的体会（在下面的题项中“1表示‘非常不同意’—5表示‘非常同意’，由‘1’到‘5’同意的程度依次递增） 工作意义的体会工作能力决定权影响力第十四部分 离职倾向（在下面的题项中“1表示‘非常不同意’—5表示‘非常同意’，由‘1’到‘5’同意的程度依次递增）非常不同比较不同一般比较同意 非常同意问卷到此结束，最后请您检查是否有漏答，再一次感谢您的认真作答，这是对我最大的支持，谢谢！。
论文初稿调查问卷模板范文
随着科研的不息进步，学术论文的撰写成为评估探究效果的重要途径。
在论文写作的过程中，了解探究对象的观点和体验对于论文的优化提供了珍贵的信息。
设计一份调查问卷可以救助探究者收集这些观点和体验。
本文将提供一份论文初稿调查问卷模板范文，以供参考。
调查问卷题目：学术论文初稿反馈调查
尊敬的被调查者，您好！我们竭诚邀请您参与我们的调查探究，以救助我们改善学术论文初稿的质量。
请您依据您的实际阅历和观点回答以下问题，您的回答对我们的探究特殊重要。
您的个人信息将被严厉隐秘，我们仅用于统计分析，感谢您的支持与合作！
1. 在收到学术论文初稿后，您对于其结构和逻辑流畅性的满足程度如何？（请打勾）
- 特殊满足
- 满足
- 一般
- 不满足
- 特殊不满足
2. 请评判学术论文初稿的语言表达和文字组织。
（请打勾）
- 特殊明晰准确
- 明晰准确
- 一般
- 不明晰准确
- 特殊不明晰准确
3. 学术论文初稿的论据逻辑是否合理？论据是否充分和可信？（请打勾）
- 合理且充分可信
- 合理但不充分可信
- 不合理但充分可信
- 不合理且不充分可信
- 不合理且不行信
4. 对于学术论文初稿的整体观点、观点支持和观点强调方式，您有何评判和建议？
_____________________________________________________ __________
5. 学术论文初稿是否涵盖了相关探究领域的最新进展？您是否认为其。
关于信仰危机的调查问卷1. 您的性别（）A.男B.女2.请问您是哪一个年级的大学生？（）A.大一B.大二C.大三D.大四3.请问您学的专业是哪方面的？（）A.文哲类B.管理类C.体艺类D.理工类4.你认为大学期间最重要的是（）A学习成绩 B实践能力培养 C人际关系 D综合素质5. 如果面临职业选择你会偏向于（）A薪酬高 B专业对口 C满足兴趣 D热门抢手6. 你崇拜的偶像是（）A革命先烈，如鲁迅 B人民公仆，如雷锋C社会精英类，如马云 D明星艺人类，如周杰伦7. 你认为强调勤俭节约过时了吗（）A是的 B不是8. 你怎样看待社会上的“包养现象”（）A支持任何事物都有其合理性 B反对，不利于社会风气的建立 C不太在乎9. 近几年，校车事故频发，你认为责任在于（可多选）（）A政府不重视 B司机缺乏责任心C学生安全意识不强 D校车设施不完备E贫富差距大10. 小悦悦事件折射出的问题是A缺乏信任 B没有责任心C利己主义 D缺乏沟通融合11.你觉得如何理解信仰？A.仅指宗教B.不仅是宗教，也是一种人生追求C.无法准确定义D.鬼神论有无观E.人生目标确定12.你是否有信仰A有 B无 C不清楚 D可有可无13 是什么催生了你的信仰A马克思主义 B宗教 C不清楚 D14 是什么人对你的信仰产生了最深刻的影响A他人的言语 B书籍 C社会的各类活动 D新闻媒体15 你认为无信仰的原因A没想过 B信仰无存在的必要 C对信仰的不理解 D16 你对当代中国的社会信仰问题如何看待A不存在 B存在但不重要 C严重但可挽回 D相当严重17 对待有宗教信仰者你的看法A平等看待 B歧视 C没有考虑过 D我是宗教信仰者看待18 你认为中国的未来的信仰的发展趋势是A没有信仰 B自我为中心 C马克思主义 D宗教E ＿＿19 你是否有宗教信仰，存在的话是哪个A无 B佛 C伊 D道 E＿＿20 对于马克思主义，你如何看待A将成为未来唯一的信仰B将具有包容性C被取代D不清楚21.您觉得大学生是否应该有自己的信仰？A.应该有B.无所谓C.视情况而定22.以下哪些信仰是你在实际生活中信奉的？A.自己是命运的主宰，一切都在于自己，与其他因素无关B.钱不是万能的，但是没有钱是万万不能的，自己的生活以及工作将以此为基本奋斗目标C.学习成绩很重要，好的成绩才能谋取好的未来，因此大学应该以学习为中心D.相对于学习，能力更重要，无论将来学习成绩如何，有好的交际能力以及办事经验也能成就一番事业E.学习和能力的培养同样重要，这两方面应该均衡发展才有助于以后事业发展23.你觉得信仰对一个人重要吗？A.很重要B.一般C.不太重要D.无所谓24.大学现阶段，您对未来是否迷茫？A.这种感觉很强烈B.有一点点感觉C.完全没有D.不清楚25.您觉得导致当代大学生信仰危机的原因有哪些？[多选题]A.政治上，政府的腐败让我们对中国的共产主义之路产生怀疑B.社会现实中，普遍存在着一种不需要信仰的错误观念D.高校教育，教育不当或者教育不够E.其他，请补充（）26 信仰危机的主病在哪儿？需探讨27 是否应该利用宗教信仰进行经济活动28 中国的宗教是否变质，是如何一种程度29 以福建民间信仰事件旅游为例30 历史上的马克思主义面临的危机，中苏关于马克思主义的理解。
设计问卷时，首先需要解决的关键问题是确定调查的目的和研究的主题。
在确定了调查目的和研究主题后，问卷设计人员还需要考虑如下问题：
1、选择适当的问卷形式。
问卷形式包括网络问卷、纸质问卷和电话问卷等。
2、确定问题的类型。
问题类型包括开放性问题、单选题、多选题和排序题等。
3、编写问题描述。
问题描述要清楚、准确、简洁，使受访者能够理解问题并提供准确的回答。
4、编写问题选项。
如果是单选题或多选题，则需要编写各个选项。
选项应该包含所有可能的答案，并避免歧义。
5、设计问卷的布局。
问卷的布局应该清晰、美观，使受访者感到舒适。
以上是设计问卷初稿时首先要解决的关键问题。
亲爱的老年朋友：
你们好！编号：_______
近年来，随着人口老龄化的推进，老人赡养问题的重要性也日益凸显，我们也正在进行这方面的调查研究。
这份调查问卷的目的是准确了解目前老年人赡养的实施情况，为发现和解决老年人在赡养方面存在的问题提供可靠依据。
我们对您的观点、想法、经历十分感兴趣，诚恳地希望我们的调查能得到您的大力支持与合作。
感谢你抽出宝贵的时间来完成这份问卷。
您对问卷中问题的回答无对错、好坏之分，也不必署名，调查获得的资料只作研究之用，请您如实说明情况，不必有任何顾虑。
如果无法自己独立完成问卷调查，请将最符合自己情况的选项或您的答案告诉调查员，由他们代填。
最后衷心感谢您的支持，祝您身体健康，全家幸福！
老年人赡养情况调查问卷
一、基本信息
1、性别：①男②女
2、出生年月：_______年________月
3、存活子女数量：______男_______女
4、文化程度：
①小学以下②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上
5、60岁以前职业:
①干部②工人③知识分子④农民⑤个体⑥无业⑦其他
6、您目前生活来源（可选3）：__________ 最主要的生活来源（选一个）____________
①退休工资或养老保险②个人积蓄③子女供养
④劳动所得（兼职）⑤社会救济（享受低保）⑥其他（请注明）____________
7、您的月经济收入为：______________
①500元以下②500—999元③1000—1499元④1500—1999元
⑤2000—2499元⑥2500—2999元⑦3000—4999元⑧5000元以上
8、您参加了或获得过（可多选）：____________
①基本医疗保险②养老保险③商业保险④大病保险⑤最低生活保障金⑥无
⑦其他（请注明）____________
9、目前居住方式：________
A家庭(在下面选项中表明具体形式)
①独居②与配偶单独同住③与儿子一家同住④与女儿一家同住⑤其他_______
B养老院
C护理中心
10、您现在的身体情况怎么样:
①非常好②比较好③一般④不太好⑤很不好
11、您是否患有以下疾病（可选3）：______________
①冠心病②心脏病③高血压④风湿病⑤脑血栓⑥糖尿病⑦其他_____
12、您个人在买菜烧饭等日常生活方面是否能自理:
①完全自理②基本自理③半自理④不能自理
13、平时在生活上主要由谁照料您：__________
①自己②配偶③儿女④邻居⑤朋友⑥社区工作人员⑦养老院里工作人员⑧护理院里专业人员⑨其他人_____
14、您子女多久回来看您一次:
①每天②2—3天③一周④半个月⑤一个月
⑥几个月⑦半年⑧半年至一年⑨1年以上
15、您子女一般多久和您联系一次：
①每天②2—3天③1周④半个月⑤1个月⑥2—3个月⑦半年及以上
16、您与子女每次打电话，一般聊多长时间：
①0分钟②1—5分钟③6—10分钟
④11—30分钟⑤31—60分钟⑥1个小时以上
17、您有需求的话，一般找谁说（可选3）：________________
①老伴②子女③其他家人④朋友⑤邻居⑥社区工作人员⑦养老院里工作人员⑧护理院里专业人员⑨其他________
18、您的居住场所为高龄老年人提供的服务有（可多选）：______您希望增加哪些服务（可多选）：_____
①老年饭桌或送饭服务②理发洗澡③上门看病、送药④家政服务⑤日托照料⑥聊天解闷⑦娱乐活动⑧法律援助（维权）⑨其它（请注明）_______
19、您希望您的居住环境增加的设施是（可多选）：________________
①市民广场②医院或卫生所③老年活动室④按摩足疗
⑤图书室⑥体育健身设施⑦都不需要⑧其他________
20、您对政府在养老方面的政策举措是否满意：
①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意
21、您是否赞成“老年再婚”：
①赞成②说不清③不赞成
如果患了长期卧床、无法自理的疾病，您愿意接受：
22、①花高价钱努力配合治疗②一般的在院养护治疗③回家④人为结束病痛的折磨
23、①让子女轮流照顾②花钱雇人看护③让医生或周围病患家属照应
24、目前您最需要满足的是（只能选一个）：__________________
①基本生活的满足②找一个伴儿，让家庭生活更美满③生活上有人照料④精神上得
到安慰和鼓励⑤文化生活更丰富些⑥社会交往更多些⑦为社会多做贡献⑧其他（请注明）________
三、健康状况
25、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）
26、您觉得自己的健康状况怎么样？
① 很差 ② 较差 ③ 一般 ④ 较好 ⑤ 很好 27、您是否办理医疗保险？
① 有，是农村医疗保险 ②有，是城镇医疗保险 ③ 自己办理的其它保险 ④没有 28、您生病了怎么办？
① 只要有病就去医院 ② 大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药 ③只能听之任之
29、您生病时谁陪您去医院看病？
①老伴 ②子女 ③邻居或朋友 ④亲戚 ⑤老同事 ⑥保姆 ⑦社区干部 ⑧自己去 四、养老期望
30、您希望的养老方式是：
① 自己或夫妻俩自己料理 ②与子女同住 ③住养老院 ④请家政保姆照料 ⑤ 其他（请注明）
31、您子女对您养老方式的意向是：
①由子女照顾日常生活 ②请家政保姆照料 ③住养老院 ④其他（请注明）
32、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：
①1500元左右 ②1000元左右 ③800元左右 ④500元左右 ⑤无法承受伙食费以外的住宿等费用
33、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？ ①能 ②有心愿但子女经济条件不够 ③子女有经济条件但面子上过不去
完全不担心
不太担心
一般
比较担心
非常担心
没想过
没有生活来源 收入养不活自己 生病没有钱治疗 生活无人照料 子女不孝
34、您现在的应急联络方式是：
①原单位②社区邻居③儿女、孙辈④兄弟姐妹⑤其他（请注明）。
35、今年街道社区派人来探望过您吗？
①有②无
36、您愿意和子女住在一起吗？
①愿意②不愿意③住房小，分不开④无所谓
37、您认为是否有必要与子女签订《家庭养老协议》？
①是②否
38、您希望政府对老年公寓：
①多建一些普通型的，让更多的老年人入住
②增加一些设施好的，提高老年公寓的档次
③增加对老年公寓的投入，改善条件
④增加对老年公寓的补贴，降低对老年人的收费⑤提高护理人员素质，改善服务质量
感谢您的参与，祝您福如东海，寿比南山！
调查对象配合程度: ①配合②一般③不配合；
调查时间: 年月日
调查员：
联系方式：。
