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颈动脉内膜剥脱术麻醉管理围手术期脑功能及血流的监测决定MAP水平、shunt的放置EEGTCDICA返流压BISSSEPrSO2SjvO2rCBFEEG评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流脑血流与EEG改变有相关性灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动反映大脑皮质的血流情况,但不反映灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧时脑电图才出现异常。
SSEPSomatosensoryEvokedPotential有助于增加脑深部结构缺血的检出率挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长和幅度降低，静脉药物影响较小维持恒定的浅麻醉专业人员实施颈动脉支架应用已近20年，适应症没有存在争议，以上适应症是现在普遍接受的适应症CEA作为治疗手段在1954年开始应用手术目的：移除颈动脉分叉（最多见）或近端颈内动脉内的斑块有症状的颈动脉斑块特点是细胞过度增殖、脂质积聚、钙化、溃疡、出血和血栓形成NASCET（北美症状性颈动脉切除术）Mackey 等曾对614例颈动脉内膜剥脱术患者进行研究，仅通过对其临床病史和心电图的观察即发现其中324例（53%）患者有显著的冠心病表现。
Urbinati等通过铊元素运动试验对106例颈动脉内膜剥脱术患者的冠心病进行评估，发现27例（25%）患者的心肌扫描呈现显著的缺失征象。
1985年，克里弗兰诊所报告506例颈动脉内膜剥脱术患者常规术前冠脉造影检查的结果。
在该研究中，有30%的患者病变严重但具有可代偿性，28%岁为重度病变但仍可治疗，7%处于极重的无法手术阶段。
一项多中心研究发现术前舒张压高于110mmHg的患者预后不良。
因此对于择期手术患者,术前舒张压大于180mmHg或收缩压大于110mmHg者应推迟手术。
多数行颈动脉内膜剥脱手术的患者合并高血压，但是并不推荐快速的将血压降至正常，因为可能加重脑缺血。
临床上对于同时合并颈动脉疾病和心脏疾病患者的管理积累了很多经验，CEA—CABG脑卒中和死亡率之和是13%为单纯CABG的2.7倍（4.9%）但是对于患者实施这两个手术时机的确定存在争论1.首先进行颈动脉手术可能增加心脏手术的并发症和死亡率2.首先进行心脏手术可能增加脑部并发症3.两个手术同时进行很难评估颈动脉内膜剥脱术的效果造成最佳管理方案不确定性源于既往文献中包含一些过时的治疗方案，如没有合理的应用药物及放射介入治疗当手术时机的选择最合理化后，才能对首先进行CEA的患者加强心脏监测和处理才能对那些难以在心脏手术前通过外科和介入治疗而治愈的颈动脉狭窄患者进行良好的脑功能保护经行上述监测共占CEA术51%：EEG-31%返流压-14%SSEP-7%TCD-3%脑电图（EEG）体感诱发电位（SSEP）经颅多普勒超声（TCD）ICA返流压脑氧饱和度(SjvO2)和区域脑氧饱和度（rSO2）红外线光谱学（NIRS）不足：无法检测深部脑结构对于已存在的神经系统障碍假阳性率高多数术中脑卒中由栓子造成，因此并不能因为分流术而改善预后全身麻醉和生理紊乱也可能导致EEG改变EEG：Illig等比较了清醒和麻醉状态下EEG的变化，发现7.4% 的清醒病人和15.3%的全麻病人出现脑缺血变化，3.5%的全麻病人出现全脑缺血变化，清醒病人则没有变化，提示全脑缺血EEG表现可能是由于麻醉方法引起的，局麻下EEG对脑缺血不够敏感，而全麻药物可能改变EEG的特征而使其对脑缺血的敏感性提高。
血管手术麻醉之颈动脉内膜剥脱术的麻醉管理（一）原发病介绍脑卒中是一种严重的公共健康问题，是第三大致死原因。
颈动脉阻塞性疾病与脑卒中的相关性已非常明确，其临床表现从轻至重表现为仅有颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作（TIA）和一过性黑矇（单眼的短暂性失明）、非致残性脑卒中和脑梗死导致的致死性或致残性脑卒中。
动脉粥样硬化是颈动脉阻塞的主要原因，常先累及颈总动脉分叉处，再蔓延至颈内动脉和颈外动脉，血栓或脱落板块皆可导致栓塞，而颈动脉狭窄则导致脑血流量减少。
大型随机临床试验证明，有症状或无症状的颈动脉狭窄患者均可从颈动脉内膜剥脱术中获益，降低脑卒中风险。
（二）术前考虑动脉粥样硬化为全身性病变，因此颈动脉内膜剥脱术患者常常患有冠心病。
考虑到本手术的收益与风险，且术中术后常规进行严密的监测治疗，即使特异性检查结果异常也几乎不会变更围术期处理，因此对于没有症状和稳定的冠心病患者，可以直接进行颈动脉内膜剥脱术。
但如果存在不稳定心绞痛、近期发生心肌梗死且目前有明显缺血表现、失代偿充血性心力衰竭和明显瓣膜疾病患者，应对冠脉及心功能进行谨慎评估。
术前需明确患者的神经功能受损情况、颅内血管的交通和代偿情况，治疗合并疾病，使其达到最佳的功能状态。
未控制的高血压和高血糖可能加剧术后的神经系统损害。
患者长期服用的心脏治疗药物及降压药物应服用至术日晨。
如没有禁忌，不应停用阿司匹林。
术前适当的镇静药物可减轻患者焦虑，以防发生高血压和心动过速。
多数患者为老年人，可能对麻醉药物耐受性较差。
（三）麻醉要点颈动脉内膜剥脱术麻醉管理的重点在于维持充足的脑灌注，同时避免加重心脏的负担。
有创动脉压力监测可以提供更为精准的灌注压力，II 导联和V5导联心电监测可以提示心肌缺血。
由于手术本身不会导致大量失血和液体转移，常无需中心静脉监测。
全身麻醉与颈从神经阻滞均可用于本手术的麻醉，各有优缺点。
全身麻醉的要点为维持术中的血流动力学稳定，术毕麻醉能快速清醒以评估神经系统功能。
颈动脉内膜剥脱术麻醉颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）不仅因存在脑缺血的危险性，且大多为高龄患者常伴有高血压、冠心病、糖尿病和肾功能不全等疾病。
因此术前仔细评估患者情况和术中正确处理十分重要。
一、术前评估及准备（一）脑血管疾病患者的神经系统症状是决定手术指征、手术效果和手术危险性的重要因素。
如近期有否渐进性神经系统功能障碍的临床体征，有否频繁的短暂性脑缺血发作，以及多次脑梗死而造成神经系功能障碍。
麻醉医师应知晓手术侧颈动脉病变，同时了解对侧颈动脉、椎动脉以及其他脑血管尤其是侧支循环情况。
颈动脉狭窄通常发生在颈内、外动脉分叉处。
若造影发现对侧颈动脉狭窄阻塞、颈内动脉狭窄、颈动脉广泛粥样斑块坏死并伴有血栓等，均提示手术高危，颈动脉内膜剥脱术围术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度相关。
依据患者术前状况可分为无症状颈动脉狭窄、短暂性脑缺血发作、轻度卒中、严重卒中和渐时性卒中。
有明显神经损害的急性颈动脉阻塞的患者，行急诊颈动脉内膜剥脱，围术期病残率和死亡率相当高，应权衡利弊，考虑是否采用手术治疗。
一般认为，由颈动脉疾病引起的急性脑卒中患者，应进行积极的内科治疗2～6周后，若病情稳定，情况良好，无明显神经系统残留障碍，则可考虑手术。
（二）心血管病冠状动脉病变常与颈动脉内膜剥脱术预后有明显的相关。
在心肌梗死后3～6个月内或伴有充血性心力衰竭的患者施行颈动脉内膜剥脱术死亡率颇高，若无特殊情况，手术应延期并进行合理治疗，待病情稳定和情况改善后才能进行手术。
有文献报道将1546例颈动脉内膜剥脱患者分为三组：Ⅰ组患者无冠状动脉病变史或症状；Ⅱ组患者有症状性冠状动脉病变，如心绞痛、心衰或严重室性心律失常；Ⅲ组患者有症状性冠状动脉病变，但在颈动脉内膜剥脱术前或同时施行冠状动脉旁路术。
结果表明上述三组在行颈动脉内膜剥脱术后，Ⅱ组患者心肌梗死、短暂性脑缺血发作和卒中发生率及手术死亡率明显高于Ⅰ组和Ⅲ组患者。
