计划生育手术登记表

计划生育基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系电话：负责人联系电话
执业许可登记号（医疗机构代码）：
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；
计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、
避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□
母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日
母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□
母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人
超声诊断设备台数：台；床位数：
填表人：填表日期：。

收养人计划生育情况登记表(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

一、登记填表对象1、法龄初婚夫妻：夫妻双方达到法定婚龄，均系初婚，领取《结婚证》后，登记填写此表。

2、再婚无孩夫妻：夫妻双方或一方属两次或以上婚史，但未生育过子女、未收养过子女的，登记填写此表。

3、替补性生育夫妻：夫妻双方或一方曾经生育过一个子女，但子女夭折现无子女的，或曾经收养过子女，但子女依法解除收养关系现无子女的，登记填写此表。

二、办证相关资料1、法龄初婚夫妻：夫妻双方《身份证》、《结婚证》及户籍证明原件、近期免冠2寸合影影片2张。

2、再婚无孩夫妻：(1)夫妻双方《身份证》、《结婚证》及户籍证明原件、近期免冠2寸合影影片2张;(2)再婚方的《离婚证》及《离婚判决书》或《离婚协议书》。

3、替补性生育夫妻：(1)夫妻双方身份证、结婚证及户籍证明原件、近期免冠2寸合影影片2张;(2)公安部门出具的户籍注销(死亡)证明、卫生部门出具的死亡证明、民政部门出具的死亡火化证明或解除收养关系证明。

三、跨县流淌人口办证补充说明夫妻双方或一方户籍地属外县(市、区)，须在表格男、女方对应的地方加盖乡(镇、街道)计生办公章或供应乡(镇、街道)计生办出具的符合申请生育第一个子女的证明。

四、填写基本要求1、登记夫妻按表格要求照实填写内容，字迹清晰，不得空项；2、登记夫妻供应的证件资料真实有效，属虚假证件的，自负法律责任。

收养人计划生育情况登记表(第二篇)合同标题：收养人计划生育情况登记表(第二篇)摘要：本合同旨在规定收养人计划生育情况登记表的注意事项，确保收养人进行合理生育和管理。

正文：收养人计划生育情况登记表(第二篇)1. 为了统一收养人的计划生育情况记录，登记表的格式必须清晰明了，包括收养人姓名、性别、年龄、婚姻状况、已有子女情况等基本信息。

2. 每位收养人必须如实填写登记表，不得隐瞒任何信息。

如有虚假填报，一经查实将受到相应的处理对待。

生育服务登记表模板(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）生育服务登记表生育服务登记须知1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。

生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。

2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。

生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。

6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。

负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

一孩承诺书XXX计生办：我们二人系合法夫妻，双方初婚。

男方，身份证号码，女方，身份证号码，双方于年月日结婚。

双方均未生育子女，也未收养子女，没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理《生育服务证》。

我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。

特此承诺。

男方姓名（手模）：女方姓名（手模）：身份证号码：身份证号码：户籍地址：户籍地址：现居住地地址：现居住地地址：联系：年月日年月日长治市个人计划生育情况登记表注：此页由个人如实填写，单位审核后存入本人档案。

广东省生育登记表编号：注：本登记表本一式两份：县（市、区）或市级卫生计生局、镇（街）卫生计生机构各存一份。

申领广东省计划生育服务证信息登记表编号：求职登记表应聘岗位：填表日期：年月日。

收养人计划生育情况登记表一、基本信息姓名性别出生日期联系电话二、收养情况1. 收养类型•[ ] 同性夫妻收养•[ ] 异性夫妻收养•[ ] 单独申请人收养•[ ] 其他2. 收养意愿及计划1.您是否有计划收养孩子？–[ ] 是–[ ] 否2.如果有计划，请说明您的收养意愿和计划。

输入您的回答：3.如果您已经有了目标孩子，请填写孩子的基本信息。

孩子姓名孩子性别出生日期孩子来源三、生育情况1. 是否已经生育过孩子？•[ ] 是•[ ] 否2. 如果已经生育，请填写如下信息。

1.生育子女数量：2.子女性别及出生日期：输入您的回答：3. 如果已经生育，请填写您是否符合以下情况（可多选）。

•[ ] 生育过两个及以上女孩的家庭•[ ] 生育过一个女孩并符合特定情况（如残疾、去世等）•[ ] 为了避免生育第二个女孩而非法终止妊娠四、计划生育知识了解情况1.您对计划生育政策和相关法律法规有多少了解程度？–[ ] 知之甚少–[ ] 有一定了解–[ ] 掌握了解并遵守相关政策和法律法规2.您是否参加过有关计划生育的培训或宣传活动？–[ ] 是–[ ] 否3.您是否了解计划生育政策的具体内容？输入您的回答：五、其他信息1.您是否符合收养相关的法律规定？–[ ] 是–[ ] 否2.您是否具备养育和照顾孩子的能力？–[ ] 是–[ ] 否3.您是否有长期稳定的收入来源？–[ ] 是–[ ] 否4.您是否愿意接受相关机构的审核和评估？–[ ] 是–[ ] 否六、承诺与声明我承诺以上填写的信息是真实准确的，如有不实，愿意承担由此产生的法律责任。

日期：____________签名：____________备注：请将填写完整的登记表提交给相关机构进行审核和评估。

**区计划生育三查四术服务工作规范“三查”“四术”是做好人口和计划生育工作的必要手段和基础性工作，是落实“三为主”和“以人为本”的具体体现，是稳定低生育水平、提高广大育龄妇女生殖健康水平的重要方式。

根据省人口计生委《关于加强计划生育“三查”“四术”服务工作的暂行规定》（鄂人口委〔2019〕56号）和市人口计生委武人计（2019）23号文件精神，结合我区实际，特制定计划生育“三查四术”服务工作规范（试行）。

一、对象范围1、“三查”重点服务对象：指年龄在40岁以下的有小孩没有采取绝育措施或采取绝育措施不满一年；40岁以上有补救史未采取绝育措施的已婚育龄妇女（不包括妊娠终止未满42天、抱养一孩、离婚、丧偶、子宫及附件切除、绝经及不孕症的已婚育龄妇女）。

“三查”重点服务对象以外的其它已婚育龄妇女为非重点“三查”服务对象2、“四术”对象：指已经生育并存活一个及一个以上孩子的育龄夫妇中尚未落实长效避孕节育措施的对象（不含离婚、丧偶、子宫及附件切除、绝经）、政策外怀孕应终止妊娠对象、医学需要终止妊娠的政策内怀孕对象。

二、服务内容重点“三查”服务对象开展以孕情、环情监测和常规妇科病检查为主要内容的服务，其中常住流入人口和长丰乡的农业人口中重点对象每年“三查”不少于三次（含孕检证明）；非重点“三查”服务对象每年至少开展一次生殖健康保健服务；对常住流入人口和长丰乡的农业人口中已生育孩子的育龄夫妇开展以长效避孕节育措施为主的知情选择指导服务；对政策外怀孕对象应及早采取补救措施。

三、职责分工区人口计生委：负责制定计划生育“三查”“四术”服务工作目标责任书，下达工作任务，组织考核评估计划生育“三查”“四术”工作落实情况，按规定提供免费计生技术服务经费。

区计生技术服务站：根据区人口计生委下达的目标任务，负责全区年度“三查”工作的计划安排，落实“三查”技术服务工作，如实填写“三查”工作纪录，做好“三查”工作的汇总分析和信息反馈。

广西农村计划生育家庭的独生子女考生和双女结扎户女儿考生
登记表
备注：1. 自治区有关计划生育文件规定的双女结扎户须满足以下条件：①1979年11月6日—1985年4月3日出生的，两胎间的生育间隔满3周年。

②1985年4月3日以后出生的，两胎间的生育间隔满4周年。

③2002年9月1日起女方年满28周岁以上的，符合生育第二胎的不受生育间隔时间限制。

④落实结扎措施。

⑤父母双方均为农村户口。

2. 是否独生子女，是否双女结扎户栏中填写是或否。

3. 本表一式三份，其中两份交所在中学（或高考报名站），另一份由县（市、区）人口计生
局存档备案。

本表可复印使用。

计划生育手术登记表申请人信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：户籍所在地：现居住地：联系电话：配偶信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：医疗机构信息：医疗机构名称：医疗机构地址：手术详细信息：计划生育手术类型：（如放置宫内节育器、结扎术、取节育器等）手术日期：手术部位：手术方法：麻醉方式：申请理由：请在下方简要陈述为何申请进行计划生育手术：个人声明：本人完全明白计划生育手术的风险和后果，并且对此进行了充分的了解和考虑。

在此声明自愿接受该手术，并愿意承担一切可能的风险和后果。

如有特殊情况发生，愿意配合医生进行必要的调整和治疗。

申请人签名：日期：配偶声明：本人完全明白配偶进行计划生育手术的风险和后果，并且对此进行了充分的了解和考虑。

在此声明自愿配合和支持配偶接受该手术，并愿意承担一切可能的风险和后果。

如有特殊情况发生，愿意配合医生进行必要的调整和治疗。

配偶签名：日期：医生声明：本人是经过合法授权的医生，已经详细向申请人和配偶解释了计划生育手术的相关信息、风险和后果。

申请人和配偶已经明确表示了解并自愿接受手术。

医生签名：日期：注意事项：1. 请务必填写真实、准确的个人信息，如有虚假填报将承担相应法律责任。

2. 手术申请需经双方签字同意，并由医生确认。

3. 手术前请按照医生的指引进行必要的准备工作，如用药、饮食等。

4. 手术后需严格按照医生的指示进行术后护理和复查。

5. 如有术后不适或异常情况，请及时向医生咨询和寻求帮助。

本文共计454字。

**区计划生育三查四术服务工作规范“三查”“四术”是做好人口和计划生育工作的必要手段和基础性工作，是落实“三为主”和“以人为本”的具体体现，是稳定低生育水平、提高广大育龄妇女生殖健康水平的重要方式。

根据省人口计生委《关于加强计划生育“三查”“四术”服务工作的暂行规定》（鄂人口委〔20XX〕56号）和市人口计生委武人计（20XX）23号文件精神，结合我区实际，特制定计划生育“三查四术”服务工作规范（试行）。

一、对象范围1、“三查”重点服务对象：指年龄在40岁以下的有小孩没有采取绝育措施或采取绝育措施不满一年；40岁以上有补救史未采取绝育措施的已婚育龄妇女（不包括妊娠终止未满42天、抱养一孩、离婚、丧偶、子宫及附件切除、绝经及不孕症的已婚育龄妇女）。

“三查”重点服务对象以外的其它已婚育龄妇女为非重点“三查”服务对象2、“四术”对象：指已经生育并存活一个及一个以上孩子的育龄夫妇中尚未落实长效避孕节育措施的对象（不含离婚、丧偶、子宫及附件切除、绝经）、政策外怀孕应终止妊娠对象、医学需要终止妊娠的政策内怀孕对象。

二、服务内容重点“三查”服务对象开展以孕情、环情监测和常规妇科病检查为主要内容的服务，其中常住流入人口和长丰乡的农业人口中重点对象每年“三查”不少于三次（含孕检证明）；非重点“三查”服务对象每年至少开展一次生殖健康保健服务；对常住流入人口和长丰乡的农业人口中已生育孩子的育龄夫妇开展以长效避孕节育措施为主的知情选择指导服务；对政策外怀孕对象应及早采取补救措施。

三、职责分工区人口计生委：负责制定计划生育“三查”“四术”服务工作目标责任书，下达工作任务，组织考核评估计划生育“三查”“四术”工作落实情况，按规定提供免费计生技术服务经费。

区计生技术服务站：根据区人口计生委下达的目标任务，负责全区年度“三查”工作的计划安排，落实“三查”技术服务工作，如实填写“三查”工作纪录，做好“三查”工作的汇总分析和信息反馈。

计划生育证明计划生育证明1计划生育证明兹有我社区(村)居(村)民×××，性别，×年×月×日出生，属初婚，于×年×月×日与×××(性别，出生年月，户口所在地)登记结婚，于×年×月×日计划内(外)生育一女(男)，于×年×月×日计划内(外)生育一女(男)(以此类推)，其它情况说明(何时落实何种避孕节育措施;如果违反计划生育，则写明何时处理;如果没有违反计划生育，则写没有违反计划生育政策)。

特此证明市级/县级计生部门镇级/乡级计生部门 __村(居)委会经办人：×××经办人：×××经办人：×××X年X月X日 X年X月X日 X年X月X日(加具意见) (加具意见) (加具意见)注：1、以上样板仅作参考。

2、此证明书要原户籍地县级以上计生部门加具意见才生效。

计划生育证明2兹有我社区(村)居(村)民×××，性别，×年×月×日出生，于×年×月×日与×××(性别，出生年月，户口所在地)登记结婚，于×年×月×日计划内(外)生育一女(男)(无则写“婚后无生育小孩”，有则以此类推)，于×年×月×日离婚/丧偶，于×年×月×日与×××(性别，出生年月，户口所在地)再婚，于×年×月×日计划内(外)生育一女(男)(以此类推)，其它情况说明(何时落实何种避孕节育措施;如果违反计划生育，则写明何时处理;如果没有违反计划生育，则写没有违反计划生育政策)。