质量持续改进的意义
质量改进有很高的投资收益率；
可以促进新产品开发，改进产品性能，延长产品的寿命周期；
通过对产品设计和生产工艺的改进，更加合理、有效地使用资金和技术力量，充分挖掘组织的潜力；
提高产品的制造质量，减少不合格品的出现，实现增产增效的目的；
通过提高产品的适应性，从而提高组织产品的市场竞争力；
有利于发挥各部门的质量职能，提高工作质量，为产品质量提供强有力的保证。
质量改进的组织
质量改进的组织是分为两个层次，一是从整体的角度为改进项目调动资源，这是管理层，即质量管理委员会。二是为了具体地开展工作项目，这是实施层，即质量改进团队或称质量改进小组。质量改进的基本途径
企业跨部门人员参加的突破性改进；
由企业各部门内部人员对现有过程进行渐进的持续改进活动。
质量改进的基本过程
任何一个质量改进活动都要遵循的基本过程是PDCA（由W alter Shewhart提出）循环过程。即：策划（plan）、实施（do）、检查（check）、处置（action）四个阶段，这四个阶段一个也不能少，大环套小环不断上升的循环。
质量改进的步骤
质量改进的步骤本身就是一个PDCA循环，可分为七个步骤完成
1. 明确问题：组织需要改进的问题会很多，经常提到的不外乎是质量、成本、交货期、安全、激励、环境六方面。选题时通常也围绕这六方面来选，如降低不合格率、降低成本、保证交货期等。
活动内容：
明确要解决的问题为什么比其它问题重要；
问题的背景是什么，到目前为止的情况是怎样的；
将不尽人意的结果用具体的语言表现出来，有什么损失，并具体说明希望改进到什么程度；
选定题目和目标值如果有必要，将子题目也决定下来；
正式选定任务负责人，若是小组就确定组长和组员；
对改进活动的费用做出预算；
拟定改进活动的时间表。
2. 掌握现状：质量改进课题确定后，就要了解把握当前问题的现状。
活动内容：
抓住问题的特征，需要调查的若干要点，如时间、地点、问题的种类、问题的特征等等；
如要解决质量问题，就要从人、机、料、法、环、测量等各个不同角度进行调查；
去现场收集数据中没有包含的信息。
3. 分析问题原因：分析问题原因是一个设立假说、验证假说的过程。
活动内容：
（1）设立假说（选择可能的原因）
搜集关于可能原因的全部信息；
运用“掌握现状”阶段掌握的信息，消去已确认为无关的因素，重新整理剩下的因素。
（2）验证假说（从已设定因素中找出主要原因）
搜集新的数据或证据，制订计划来确认原因对问题的影响；
综合全部调查到的信息，决定主要影响原因；
如条件允许，可以将问题再现一次。
4. 拟定对策并实施。
活动内容：
将现象的排除（应急对策）与原因的排除（永久对策）严格区分开来；
先准备好若干对策方案，调查各自利弊，选择参加者都能接受的方案。
事实对策。
5. 确认效果：对质量改进的效果要正确确认，错误的确认会让人误认为问题已得到解决，从而导致问题的再次发生。反之，也可能导致对质量改进的成果视而不见，从而挫伤了持续改进的积极性。
活动内容：
使用同一种图表将采取对策前后的质量特性值、成本、交货期等指标进行比较；
如果改进的目的是降低不合格品率或降低成本，则要将特性值换算成金额，并与目标值进行比较；
如果有其他效果，不管大小都要列举出来。
6. 防止再发生和标准化：对质量改进有效的措施，要进行标准化，纳入质量文件，以防止同样的问题发生。
活动内容：
为改进工作，应再次确认5W1H，即Why、What、Who、When、Where、How，并将其标准化，制订成工作标准；
进行有关标准的准备及宣传；
实施教育培训；
建立保证严格遵守标准的质量责任制。
7. 总结：对改进效果不显著的措施及改进实施过程中出现的问题，要予以总结，为开展新一轮的质量改进活动提供依据。
活动内容：
总结本次质量改进活动过程中，那些问题得到顺利解决，那些尚未解决；
找出遗留问题；
考虑为解决这些问题下一步该怎么做。
质量改进的理论模式
这里主要研究两个问题，第一是质量控制与质量改进的本质对比，第二是质量改进的典型管理策略。
1．质量控制与质量改进对比
质量控制的目的是维持某一特定的质量水平，控制系统的偶发性缺陷；而质量改进则是对某一特定的质量水平进行“突破性”的变革，使其在更高的目标水平下处于相对平衡的状态。
质量控制是日常进行的工作，可以纳人“操作规程”中加以贯彻执行。质量改进则是一项阶段性的工作，达到既定目标之后，该项工作就完成了，通常它不能纳人“操作规程”，只能纳人“质量计划”中加以贯彻执行。
2．质量改进的策略
目前世界各国均重视质量改进的实施策略，方法各不相同。美国麻省理工学院RobertHayes教授将其归纳为两种类型，一种称为“递增型” 策略；另一种称为“跳跃型”策略。它们的区别在于：质量改进阶段的划分以及改进的目标效益值的确定两个方面有所不同。
递增型质量改进的特点是：改进步伐小，改进频繁。这种策略认为，最重要的是每天每月都要改进各方面的工作，即使改进的步子很微小，但可以保证无止境地改进。递增型质量改进的优点是，将质量改进列入日常的工作计划中去，保证改进工作不间断地进行。由于改进的目标不高，课题不受限制，所以具有广泛的群众基础；它的缺点是，缺乏计划性，力量分散，所以不适用重大的质量改进项目。
跳跃型质量改进的特点是：两次质量改进的时间间隔较长，改进的目标值较高，而且每次改进均须投入较大的力量。这种策略认为，当客观要求需要进行质量改进时，公司或企业的领导者就要做出重要的决定，集中最佳的人力、物力和时间来从事这一工作。该策略的优点是能够迈出相当大的步子，成效较大，但不具有“经常性”的特征，难以养成在日常工作中“不断改进”的观念。
质量改进的项目是广泛的，改进的目标值的要求相差又是很悬殊的、所以很难对上述两种策略进行绝对的评价。企业要在全体人员中树立“不断改进”的思想，使质量改进具有持久的群众性，可采取递增式策略。而对于某些具有竞争性的重大质量项目，可采取跳跃式策略。
质量改进对象
（一）产品质量改进的对象
质量改进活动涉及到质量管理的全过程，改进的对象既包括产品〔或服务）的质量，也包括各部门的工作质量。改进项目的选择重点，应是长期性的缺陷。本节仅对产品质量改进的对象及其选择方法加以讨论。
产品质量改进是指改进产品自身的缺陷，或是改进与之密切相关事项的工作缺陷的过程。一般来说，应把影响企业质量方针目标实现的主要问题，作为质量改进的选择对象。同时还应对以下情况给予优先考虑：
1．市场上质量竞争最敏感的项目
企业应了解用户对产品众多的质量项目中最关切的是哪一项，因为它往往会决定产品在市场竞争中的成败。例如：用户对于台灯的选择，主要是色彩和造型等因素，而对其耗电量往往考虑甚少，所以台灯质量改进项目主要是提高它的造型和色彩的艺术性。
2．产品质量指标达不到规定“标准”的项目
所谓规定“标准”是指在产品销售过程中，合同或销售文件中所提出的标准。在国内市场，一般采用国标或部颁标准；在国际市场，一般采用国际标准，或者选用某一个先进工业国的标准。产品质量指标达不到这种标准，产品就难以在市场上立足。
3．产品质量低于行业先进水平的项目
颁布的各项标准只是产品质量要求的一般水准，有竞争力的企业都执行内部控制的标准，内部标准的质量指标高于公开颁布标准的指标。因此选择改进项目应在立足于与先进企业产品质量对比的基础上，将本企业产品质量项目低于行业先进水平者，均应列人计划，订出改进措施，否则难以占领国内外市场。
4．寿命处于成熟期至衰退期产品的关键项目
产品处于成熟期后，市场已处于饱和状态，需要量由停滞转向下滑，用户对老产品感到不足，并不断提出新的需求项目。在这一阶段必须对产品质量进行改进，以此推迟衰退期的到来，此类质量改进活动常与产品更新换代工作密切配合。
5．其他
诸如质量成本高的项目，用户意见集中的项目，索赔与诉讼项目，影响产品信誉的项目等等。
（二）质量改进项目的选择方法
质量改进项目的选定应该根据项目本身的严要程度、缺陷的严重程度、企业的技术能力和经济能力等方面的资料，综合分析后来决定。下面介绍几种常见的选择方法：
1．统计分析法
该方法首先运用数理统计方法对产品缺陷进行统计，得出清晰的数量报表；然后利用这些资料进行分析；最后根据分析的结果，选定改进项目。常用的方法有：缺陷的关联图分析和缺陷的矩阵分析等。该方法的特点是目光注视企业内部，积极搜寻改进目标。
2．对比评分法
该方法是运用调查、对比、评价等手段将本厂产品质量与市场上主要畅销的同类产品的质量进行对比评分，从而找出本企业产品质量改进的重点。该方法的特点是，放眼四方，达到知己知彼的境地，从而制定出最有利的改进项目。
3．技术分析法
该方法是首先收集科学技术情报，了解产品发展趋势，了解新技术在产品上应用的可能性，了解新工艺及其实用的效果等；然后通过科技情报的调查与分析；最后寻求质量改进的项目和途径。该种方法的特点是，运用“硬技术”，抢先一步使产品获得高科技水平，从而占领市场。
4．质量改进经济分析法
该方法是首先运用质量经济学的观点，来选择改进项目并确定这些项目的改进顺序；然后运用“用户评价值”的概念，计算出成本效益率；最后以成本效率数值来选择质量改进项目。其中：“用户评价值”是指：当该项质量特性改进后，用户愿意支付的追加款额。成本效益率就是“用户评价值”与“质量改进支出用，，的比值，该值大者优先进行质量改进，该值小于1者，无改进价值。该种方法的特点是，以企业收益值作为标准来进行质量改进项目选择的。
质量改进实施
（一）质量改进实施的基础
质量改进的对象一般是长期性缺陷，所以难度大，需要很多人参加并要制定周密的计划以后，才能得到实效。因此必须有一个坚实的基础。该基础包括以下三个方面：
1．认识上的统一
首先，要统一对质量危机的认识。由于影响市场占有率的主导因素是质量，质量竞争在市场经济中是一个长期的客观规律，即有市场经济必存在着质量竞争现象。企业要在竞争中取胜，必须重视质量改进工作。其次，要充分认识到质量改进工作的长期性，即是“永不停顿”的工作。因此质量改进工作不是“临时措施”，而是“日常工作”。朱兰近年来将质量管理工作归纳为三个基本的相关过程：质量计划、质量控制、质量改进，并称之谓“三部曲”。
2．领导阶层的重视
搞好产品质量的改进，提高企业工作质量的关键在于领导，尤其是上层领导。没有上层领导的支持与指导，质量改进工作就不可能取得决定性的胜利。这是因为在质量改进工作的实施中，如果上层领导者认为不用做的事，那么下级人员就不会去做。正像瀑布一样，山上无涓涓的流水，山下绝不会出现瀑布，人们把这种关系称为“瀑布效应”。只有上层领导者首先纠正对质量的旧观念和坏习惯之后，才有可能清除下级人员的对质量的旧观念和坏习惯，企业的质量改进工作才能顺利实施。
（二）克服质量改进的阻力
进行质量改进，需要在技术和管理上进行综合性的工作，才能解决企业的质量问题。其内容涉及到技术改进和社会变革两个方面，这两个方面都有一定的阻力，了解并消除这些阻力是质量改进的先决条件。
1．文化方面的阻力
在质量改进过程中，重点是克服“文化上对所需技术改造的抵制”。当实行一项质量改进的变革时，常会遇到一种对改革的阻力，人们对此常迷惑不解。迷惑的原因是只看到改进课题的技术性方面，而忽视了与变革联系在一起的社会效应，那就是对于人际关系、地位、声誉等方面的影响。例如：某道工序是一项技术很高的手工劳动，如今要把它改变成简单的机器操作，这样就伤害了某些
高级钳工的感情，他们将丧失这项传统手工艺中的地位和自豪感。因此他们很可能成为这项质量改进中的人为的阻力。
2．技术方面的阻力
质量改进工作要涉及到新技术、新材料、新工艺以及新原理的应用。掌握并应用这些“硬技术”是一个艰巨的过程，其阻力是客观存在的。为克服技术上阻力，应将技术人员、技术情报人员、实验试制人员、生产管理人员组织成一个有机整体，其整体的目标一致性和行动协调性是攻克技术阻力的基础。经验告诉人们：单兵作战，对于质量改进的成效是微弱的，必须组成兵团作战才能有效地克服技术方面的阻力。
（三）质量改进步骤
具体实施质量改进PDCA循环的过程，以分成如下七个步骤：
1、明确问题
2、掌握现状
3、分析问题产生的原因
4、拟订对策并实施
5、确认效果
6、防止问题再发生并标准化
7、总结
明确问题
1、操作方法
（1）明确所要解决的问题为什么比其他问题重要。
（2）问题的背景是什么，现状如何。
（3）具体描述问题的后果，如产生了什么损失，并指出希望改进到什么程度。
（4）选定改进课题和目标值。
（5）选定改进任务负责人。
（6）预算改进活动所需费用。
（7）拟订改进活动时间表。
2、评述：
企业中存在的问题很多，受人力，物力，财力和时间的限制，解决问题时必须决定其优先顺序。从众多的问题中确认最主要的问题，必须说明理由。
必须向相关人员说明解决问题的必要性。
应该合理地设定目标值，经济上合理，技术上可行。
若需要解决的问题包括若干具体问题时，可分解成几个子课题。
应规定解决问题的期限。
掌握现状
1、操作方法：
（1）调查四个方面以明确问题的特征：时间，地点，种类，特征。
（2）从不同角度调查，找出结果的波动。
（3）去现场收集数据中没有包含的信息。
2、评述：
（1）解决问题的突破口就在问题内部.例如：质量特性值的波动太大，必然在影响因素中存在大的波动，这两个波动之间必然存在关系，这是把握问题主要影响原因的有效方法。而观察问题的最佳角度随问题的不同而不同，不管什么问题，以下四点是必须调查清楚的.即：时间，地点，种类，特征。
①时间：早晨，中午，晚上，不合格品率有何差异星期一到星期五（双休日的情况下），每天的合格品率都相同吗当然还可以以星期，月，季节，年等不同时间段观察结果。
②地点：从导致产品不合格的部位出发.从部件的上部，侧面或下部零件的不合格情况来考虑，如：烧制品在窑中位置的不同（门口附近，窗边，炉壁附近，炉的中央等等），产品不合格品率有何不同；还可以依照方位（东，南，西，北），高度（顶部，底部）等不同角度进行分析；产品形状非常长的情况下，可从前面，中央，后部去考虑；产品形状复杂的情况下，不合格部位是在笔直的部位还是拐角部位等等。
③种类：同一个工厂生产的不同产品，其不合格品率有无差异与过去生产过的同类产品相比，其不合格品率有无差异关于种类还可以从生产标准，等级；是成人用还是儿童用；男用还是女用，内销还是外销等不同角度进行考虑，充分体现分层原则。
④特征：以产品不合格品项目——针孔（细小的气孔）为例，发现针孔时，其形状是圆的，椭圆，带角的还是其它形状；大多数针孔的排列有无特征；是笔直地还是弯曲地排列；是连续的还是间断的，等等.何种情况下，针孔的大小会发生怎样的变化；是在全部还是特定的部位出现；针孔附近有无异样的颜色或异物存在。
（2）不管什么问题，以上四点是必须调查的，但并不充分，另外，结果波动的特征也必须把握。
（3）调查者应深入现场，在现场可以获得许多数据中未包含的信息。
分析问题产生的原因
1、操作方法：
（1）设立假说（选择可能的原因）
①为了搜集关于可能的原因的全部信息，应画出因果图（包括所有认为可能有关的因素）。
②运用"掌握现状"阶段掌握的信息，消去所有已确认为无关的因素，用剩下的因素重新绘制因果图。
③在绘出的图中，标出认为可能性较大的主要原因。
（2）验证假说（从已设定因素中找出主要原因）
①搜集新的数据或证据，制定计划来确认可能性较大的原因对问题有多大影响。
②综合全部调查到的信息，决定主要影响原因。
③如条件允许的话，可以有意识地将问题再现一次。
2、评述：
到了这一阶段，就应该科学地确定原因了。考虑原因时，通常要通过讨论其理由，并应用数据来验证假说的正确性，这时很容易出现将"假说的建立"和" 假说的验证"混为一谈的错误。验证假说时，不能用建立假说的材料，而需要新的材料来证明。重新收集验证假说的数据要有计划，有根据地进行。
（1）因果图是建立假说的有效工具.图中所有因素都被假设为导致问题的原因，图中最终包括的因素必须是主要的，能够得到确认的。
①图中各影响因素应尽可能写具体.如果用抽象的语言表达，由于抽象的定义是从各种各样的实例中集约出来的，因此，图形可能过于庞大。例如，因果图中的结果代表着某一类缺陷，图中的要因就成为引起这一类缺陷的原因集合体，图中将混杂各种因素，很难分析。因此，结果项表现得越具体，因果图就越有效。
②对所有认为可能的原因都进行调查是低效率的，必须根据数据，削减影响因素的数目。可利用"掌握现状"阶段中分析过的信息，将与结果波动无关的因素舍去。要始终记住：因果图最终画得越小（影响因素少），往往越有效.
（2）验证假说必须根据重新实验和调查所获得的数据有计划地进行.
①验证假说就是核实原因与结果间是否存在关系，是否密切.常使用排列图，相关及回归分析，方差分析.
②导致产品缺陷出现的主要原因可能是一个或几个，应首先对主要因素采取对策.所以，判断主要影响原因是重要的.
③利用缺陷的再现性试验来验证影响原因要慎重进行.某一产品中采用了非标准件而产生不合
格品，不能因此断定非标准件就是不合格品的原因。再现了的缺陷还必须与"掌握现状"时查明的缺陷一致，具有同样的特征.有意识的再现缺陷是验证假设的有效手段，但要考虑到人力，时间，经济性等多方面的制约因素。
拟定对策并实施
1、操作方法：
（1）必须将现象的排除（应急措施）与原因的排除（防止再发生措施）严格区分开。
（2）采取对策后，尽量不要引起其它质量问题（副作用），如果产生了副作用，应考虑换一种对策或消除副作用。
（3）先准备好若干对策方案，调查各自利弊，选择参加者都能接受的方案。
2.评述：
（1）对策有两种，一种是解决现象（结果），另一种是消除引起结果的原因，防止再发生。
生产出不合格品后，返修得再好也不能防止不合格品的再次出现，解决不合格品出现的根本方法是除去产生问题的根本原因。因此，一定要严格区分这两种不同性质的对策。
（2）采取对策后，常会引起别的问题，就像药品的副作用一样.为此，必须从多种角度对措施，对策进行彻底而广泛地评价。
（3）采取对策时，有关人员必须通力合作.采取对策往往要带来许多工序的调整和变化，如果可能，应多方听取有关人员的意见和想法.当同时存在几个经济合理，技术可行的方案时，通过民主讨论决定是一个良好的选择。
（4）绘制系统图是同时采取多项对策时常用的工具，但要注意对策间的关系及先后顺序。
确认效果
1、操作方法：
（1）使用同一种图表将对策实施前后的不合格品率进行比较。
（2）将效果换算成金额，并与目标值比较。
（3）如果有其它效果，不管大小都可列举出来。
2.评述：
（1）本阶段应确认在何种程度上做到了防止不合格品的再发生.比较用的图表必须前后一致，如果现状分析用的是排列图，确认效果时必须用排列图.
（2）对于企业经营者来说，不合格品率的降低换算成金额是重要的.通过对前后不合格品损失金额的比较，会让企业经营者认识到该项工作的重要性.
（3）采取对策后没有得到预期结果时，应确认是否严格按照计划实施了对策，如果是，就意味着对策失败，重新回到"掌握现状"阶段.没有达到预期效果时，应该考虑以下两种情况：是否按计划实施了，实施方面的问题往往有：
A. 对改进的必要性认识不足；
B. 对计划的传达或理解有误；
C. 没有经过必要的教育培训；
D. 实施过程中的领导，组织，协调不够；
E. 资源不足。
计划是否有问题，计划的问题往往是：
A. 现状把握有误；
B. 计划阶段的信息有误和/或知识不够，导致对策有误；
C. 对实施效果的测算有误；
D. 没有把握实际拥有的能力。
防止问题再发生和标准化
1、操作方法：
（1）为改进工作，应再次确认5W1H的内容，即What（为什么），Why（为什么），Who（谁），Where（哪里），When（何时做），How（如何做），并将其标准化。
（2）进行有关标准的准备及传达。
（3）实施教育培训。
（4）建立保证严格遵守标准的质量责任制。
2.评述：为防止不合格品的再出现，纠正措施必须标准化，其主要原因是：
（1）没有标准，不合格品问题渐渐会回复到原来的状况。
（2）没有明确的标准，新来的职工在作业中很容易出现以前同样的问题。
标准化工作并不是制订几个标准就算完成了，必须使标准成为职工思考习惯的一部分。因此为了贯彻实施标准，对职工进行知识与技术的教育和培训也是必要的。
①标准化是表示作业顺序的一种方法。有了How（如何做）规定的有关内容，就可认为是标准化了；含有4W1H（除去"为什么"Why）的内容，就可以认为非常完全了。对于完成作业的方法，没有"为什么"也许是可以接受的；但对于职工却是不可缺少的内容，他们需要了解为什么要这么做。
②导入新标准时引起的混乱，其主要原因是标准没有充分地准备和传达，实施新标准意味着作业方法将发生改变，这时会引起许多细小的差错。尤其对于将工作划分成许多具体操作，系统性很强的作业现场，一部分工作做了调整，另一部分未做相应调整，于是问题就出现了。
③反复，充分地教育培训对标准的顺利实施是必要的。否则，标准再完备也无法保证严格遵守，
无法防止产品缺陷的再次出现。
总结
1.操作方法：
（1）找出遗留问题。
（2）考虑解决这些问题下一步该怎么做。
（3）总结本次降低不合格品率的过程中，哪些问题得到顺利解决，哪些尚未解决。
2.评述：
（1）要将不合格品减少为零是不可能的，但通过改进，不断降低不合格品率是可能的。同时也不提倡盯住一个目标，长期地就一个题目开展活动。开始时就定一个期限，到时候进行总结，哪些完成了，哪些未完成，完成到什么程度，及时总结经验和教训，然后进入下一轮的质量改进活动中去。
（2）应制订解决遗留问题的下一步行动方案和初步计划。
遗留问题
若使用了相应的对策之后，生产中仍然存在问题，就应该作下一步的打算，以求彻底的解决。
如果能自觉应用以上七个步骤，遇到任何问题都能得到有效解决；如果善于不断总结经验，自己就能不断得到提升。人生会遇到无数的困难和问题，如果你掌握了解决问题的七个步骤，你就掌握了一门“武林秘籍”，它将使你武艺超群，面对各种困难和新问题而无所畏惧，而且所到之处连连
出成果！
毛主席有一段话精彩总结了这个过程：“总之，人类总得不断总结经验，有所发现、有所发明、
有所创造、有所前进，停止的论点、悲观的论点，无所作为和骄傲自满的论点都是错误的，其所以
是错误，因为这些观点不符合人类大约几百万年来是历史。”
医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:
组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写
护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，
并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳
成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。
3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、
白沙黎族自治县人民医院医疗质量与安全管理持续改进记录本 科室外科_ 年度_2012-2013年
白沙黎族自治县人民医院 外科医疗质量持续改进记录表填写要求 1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
白沙黎族自治县人民医院 2012年度外科医疗质量控制计划 本年度为了进一步保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，我科将继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使科室的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划与措施：继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下： 一、科室医疗质量控制小组 在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责： 1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。 2、结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 5、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 二、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起
护理质量管理和持续改进 记录本 科室：___________ 年度：___________ 护理质量管理和持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。 3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
护理质量控制和持续改进制度 （一）护理部将日常督察和月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量抽查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。 （二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并和护士长联系，分析原因，提出改进意见。 （三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好基础护理、分级护理质量关、医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。 （四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。 （五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总、量化考核报送医院相关科室进行奖惩。
2017年护理质量汇总分析持续改进报告2017年重症医学科护理工作始终坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理部质量目标考核实施细则，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、2017年度护理质量汇总情况 表1：2017年各项护理质量指标评价汇总达标情况 二、2017年度护理质量达标情况分析
图表1：2016-2017年各项护理指标同比监测情况： 从图表1可以看出，2017年与2016年相比，质量上升的有基础护理，消毒隔离，护理文书书写，ICU患者十大安全质量目标；与2016年相比下降的有病区管理、危重症护理质量、责任制整体护理，优质护理服务，健康教育质量；其中下降最大的是病区管理；急救药械管理使用安全核查表，与2016年无可比性，且未达标。2016年4月开始实行输血安全核查表，因此2017年与之前的分值无可比性。 图表2：2016-2017年病区管理工作落实情况
图表3：2016-2017年基础护理落实情况 图表4：2016-2017年危重症护理落实情况 图表5：2016-2017年责任制整体护理落实情况
图表6：2016-2017年ICU患者十大安全质量目标落实情况 图表7: 2016-2017年优质护理服务落实情况
图表8：2016-2017年消毒隔离合格率 图表9：2016-2017年护理文书质量
图表10：2017年健康教育落实情况 图表11：2017年急救物品、药品合格率 图表12: 2017年输血安全核查
质量整改报告 鉴于公司质量问题频发，并呈现出多环节、多层次、多样化的实际情况，为了提高员工质量意识，保证产品金牌品质，为公司的品牌运行提供有力的基础保障，使公司的质量管理体系真正健康有序、规范高效的运行，特作出以下工作整改: 一、造势宣传、思想提升阶段（约用时15天左右）。具体工作有： （1）全体员工质量教育。 规划部门：公司高层管理。执行部门：质检部、研发部、各车间班组。参与人员：全体一线员工。 形式：培训教育。 内容：由质检部负责分类分项介绍公司产品及其零部件的检验项目、检验方式和检验标准，以及质量问题集中点。研发部负责介绍产品的性能、结构、工艺要求，作业指导，检验规范等。车间主任和班组长负责介绍生产工序特点、工序衔接、工序分配和员工之间配合要求。 作用和目的：让员工全面了解公司产品的相关信息，为下一步公司自检互检制度的执行打好基础。 （2）供应商和外来货厂家的质量宣传。 可与月日一起或分别召开供应商和供货厂家质量大会，会议要求所有供应商参与并签订相关质量保证协议，并听取供应商对质量方面的建议和意见。目的是让供应商们了解公司的质量管理形式，积极配合公司的质量控制活动，提高供应商的质量意识，解决实际问题，为以后的合作双赢局面扫清道路。详见《供应商管理制度》《供应商质量协议书》。 （3）公司所有职能部门召开质量会议，明确各职能部门在质量管理活动中的职责权限，以及工作重点和下一步工作方案。 二、稳扎稳打、贯彻执行阶段（约用时1个月）具体工作有： （1）规范公司各种流程、程序和制度。主要有：生产流程、物料运转流程、
质量控制流程、新产品开发流程（包括试样）、质量事故申报处理流程、《标识与可追溯性控制程序》《产品检验与实验控制程序》《不合格品控制程序》《纠正与预防措施控制程序》《采购控制程序》《生产过程控制程序》、生产车间管理制度，仓库管理制度，物料管理制度（包括采购、出入库等），薪酬管理制度，绩效考核管理制度等。 （2）各部门需要添加执行的制度及相关表格记录。详见文件1---5 （3）将质量指标分解，纳入管理人员考核。具体考核办法详见《绩效考核之质量指标》。 三、检查总结，持续改进阶段（约用时2—4个月） 质量问题涉及到公司内部管理的方方面面，从质量事故的发生、分析、整改到监督反馈，反映出公司各个环节的管理漏洞和不足，是一个系统性的问题，每起事故的发生都有其必然性和偶然性，要透过现象看到本质，从根本上解决问题的根源，再建立起有效的管控机制，才能避免问题的再次发生。 通过实施以上两个环节的各质量整改，会解决一些质量问题和管理上的弊端，可能会出现一些新的负面的质量因素，只能不断优化和改进工作的方式方法才能不断实现公司的质量目标。 四、制度化，规范化，标准化阶段 通过几个月的整改和完善，基本可以形成符合目前实际情况的质量管理体系，各部门和各个岗位也能认识到自己在质量管理中所扮演的角色，可先由人力资源部编写各部门部门职责、各岗位职位说明书，进一步优化薪酬管理制度，提高员工的工作积极性，是公司进入良性循环的发展模式，通过绩效考核对职能部门和岗位进行工作优化，达到人事相宜。其次，生产系统应导入IE管理(工业工程管理),设计合理的价值流图和工位分析，使生产效率进一步提高，员工的工作进一步标准化，从而减少员工的劳动强度和出错的几率。最后，要重视员工专业技能的培养，使员工操作熟练，准确，达到标准化作业。为以后的标准产能和定额管理做好准备。
质量管理与持续改进典型案例报告 案例： 终末病历中患者年龄记录多处不一致。 一、发现问题 终末病历评审组发现“多份终末病历中患者年龄记录多处不一致” 上报 医务科分析：可能出现引发医疗纠纷，定性为“医 疗安全不良事件” 、P1:分析影响因素及主要因素 患方因素 手病历中出现年龄多处错误 P2:制定整改措施 1?患者入院填写入院证时应根据患者有效证件或打电话核实患者真实 年龄。 2.制定关于“外院检查单错误管理办法规定”。 入院时未带 有效证件 X. 提供外院 检查单错误 存在“阴、阳” 两个岁数 身份证与 实际年龄不符 原因 医师马虎大意科室质控科主任审核制度制定 责任心不强未尽到责任出科病历不严存在缺陷科室未联网 上报 医院因素 检验科与
3.将出现错误的病案号及主管医师姓名向科室通报，要求分析原因，提出改进措施。 4.加强医院信息化建设，尽快实现辅助科室与临床科室联网，避免因临床医师书写字迹潦草导致检验科输错患者年龄。 5.向相关科室及主任、责任医师下发医疗安全警示。 D :实施 1.医务科制作《医疗质量与安全持续改进委员会简报》下发各科室进行通报。插图片 2.医务科制定《外院检查单错误管理办法规定》报医疗技术管理委员会审核通过后，下发各科室。插图片 3.医务科给相应科室下发《医疗安全不良事件预警通告》。插图片 4.院周会分管副院长安排信息科联系软件公司进行临床科室与辅助科室联网。 C:检查 实施了相关措施后，科室QQC质量小组）及医务科对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查。 检查内容： --环节质量每位医师是否严格执行整改措施 --终末质量终末病历评审组审核病历 做好相关记录将查出问题反馈给科室，科室进行原因分析并提出整改措施。医务科评价，检查进入第二个循环。 A：评价结果
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员； 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： ：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 ：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 ：负责对护理质量进行检查和考核。
2009年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。 医疗质量管理与持续改进 记录表
科室：外科 年度：2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控
制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：邵明革主任
成员；王丹护士长、刘家俭主治医师、 质控员：邵明革主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 邵明革主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 王东主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 王丹护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
质量持续改进在标本采集留取和送检中的应用 住院患者标本采集、留取和送检，及时得到检验数据，是临床治疗提供依据的一个重要环节。标本采集、留取、送检要求准确，及时。以往对标本采集留取等方面质控往往过于轻视，常常强调多次的问题重复出现，达不到持续质量改进的效果。2015年3季度我科护理人员，在护士长的带领下，在小组会上，采用PDCA循环对本病区的标本采集、留取、送检进行了质控，采取了改进措施，收到了较好的效果。 一、计划阶段（P） （1）存在现状： ★血标本：1.抽取顺序错误，不能正确摇匀标本。 2.血标本抽取的量不足或过多。 3.血标本放置时间过长，华南送检不及时。 4.特殊标本如“血气分析”，抽取了静脉血，影响了化验结果， 重新穿刺增加了病人的痛苦。 ★尿粪标本：1.护理人员健康宣教不到位，患者对留取尿粪要求不明确， 导致留取量偏少，或尿标本盖子未塞。 2.患者文化程度受限，年龄偏大，导致尿粪标本采集颠倒。 3.迁床的尿粪标本，有更改不到位现象。 小时尿蛋白定性标本，存在交接漏洞，导致标本遗失。 5.送检环节上，标本放置乱，送检过程中打翻。 6.个别患者拒绝留取标本。 ★痰标本： 1.患者标本留取后未及时送检。 2.痰标本在空气中暴露时间过长，导致重新留取。 3.送检地点搞错。 （2）原因分析： a.护士解释不清。 b.护士自身不能认识正确留取标本的的重要性， c.护理人员人力配置不足，加床现象存在，护理人员疲于治 疗，忽略了细节。 d.护士的专业技能，穿刺技术存在差异。 e.交接不到位，休息期间，工作不连续，特殊标本未予重视， 未建立交接本。 f.华南送检工人，责任心有待加强。 二、组织实施（D） 1.护理人员加强工作责任心，提高与患者的沟通能力，取的配合。
蕉岭县中医医院影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告 为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就3月份医疗质量控制分析总结如下： 1. 工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。 2. 机器运行、维护：B超（含彩超）运行正常，CT机故障，X光机老化，基本运行正常，CR机故障。 3. 工作人员紧张，排班困难，依法执业欠缺（B超室存在助理医师单独值班情况）。 4. 我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。 5. 防护设施及标识仍然没到位。 6. 治疗室的相关问题仍然存在。 7. 科室成员不能完全熟记核心医疗制度（其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符）。 8. 在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。 9. 工作积极性不高（设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入入不敷出）。 建议解决措施： 1. 以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。 2. 核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。 3. 切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。 4. 加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。 5. 加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。 6. 加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。 7. 科室存在的具体客观问题（设备、人员和业务学习等），及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。
医疗质量/安全管理与持续改进记录本 （临床科室） 科室： 年度：
填写要求 医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室作为医院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优劣；根据短板原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量，甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室层面的质量管理是体系中的重中之重。为规范科室质量管理，并使之规范化、科学化、制度化，根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况，特要求如下： 1、科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由副主任、护士长、各组科室质控员组成。 2、科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗 质量与安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定，结合科室实际情况而定。 3、科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。 4、科室医疗质量与安全控制记录：每月至少检查2次，并有反馈和整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、故障检修等内容。 5、质量分析会：每月1次，内容与医院医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施。
目录 1．科室简介 2．科室医疗质量与安全管理制度 3. 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责4．科室年度医疗质量与安全管理方案 5．科室年度医疗质量与安全管理计划 6．科室医疗质量与安全培训记录 7．科室医疗质量与安全控制记录 8．科室医疗质量与安全分析会 9. 医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录 10. 科室季度医疗质量与安全管理工作总结 11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结
护理质量管理与持续改进记录本科室: 中医医院护理部 二0一年
护理质量管理与持续改进记录本填写说明 一、护理质量管理与持续改进记录本均由护士长填写； 二、科室护理质量管理方案 1．护理质量管理措施，为达到科室年度护理质量管理目标，保证各项护理质量指标合格而拟定的提高科内护理质量的相关措施。 2．科室护理质量管理实行科主任领导下的护士长负责制，科内护理质量管理小组具体分工和全科护士参与的质量管理模式。 三、护理质量管理记录表 护士长每周对科内护理质量管理内容应进行不少1次的检查，将检查时间，检查中存在问题、管理措施及管理效果情况记录在相应的记录表上。 四、护理质控小结 护士长每季度进行一次护理质控小结，对科内护理质量管理中存在的问题，进行全面分析，采取的有效措施，突出的管理效果，需改进的环节，并做好详细记录。 五、中医专科特色护理质量评价 护士长每季度进行一次中医专科特色护理质量评价，对存在的问题，进行分析，采取的有效措施。 六、临床护理质量指标 护士长每月进行一次临床护理质量指标统计 七、专科护理质量指标 护士长根据科室相关专科每月进行一次专科护理质量指标统计 八、护理工作质量指标 护士长每月进行一次护理工作质量指标统计 九、科室临床护理管理监控情况表
护士长每季度根据临床护理管理质控情况进行统计 目录 1、护理质量管理及持续改进方案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、4 2、科室护理质量管理方案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、9 3、科室护理质量管理架构与职责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、12 4、科室护理质量管理分工、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、13 5、护理管理记录表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、14 6、科室护理质量管理分析小结报告、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、35 7、中医专科特色护理质量评价、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、39 8、临床护理质量指标、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、43 9、护理工作质量指标、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、46 10、科室临床护理管理监控情况表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、47
2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、上半年护理质量汇总情况 表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况 检查项目评价内容方法 实测值 （实际合格率） 目标值 （分） 达标情况 病区管理2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查 19个护理单元 98分90达标 护理安全1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19 个护理单元抢救车、急救药品物品管理 99%100%未达标 院内感染2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护 理单元 98分100未达标 护理服务2月、5月根据住院患者满意度调查表，共调查在 院患者及家属80名 98%90%达标 临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现 场考核19个护理单元，共114名在院患者 98分90达标 护理文书合格率1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准， 全年共查在院病历140份 98%90达标 护理操作一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共126 人次参考 95分90达标 特殊科室专科护理质量每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情 况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室） 96分90达标 优质护理每季度对优质护理病区现场检查95分90达标身份识别制度执行率抽查15-19个护理单元共120名护士99%100% 值班交接班制度落实率抽查15-19个个护理单元120名护士97%100% 输血查对制度落实率抽查15-19个个护理单位共30名护士96.6%100% 给药安全制度落实率抽查15-19个个护理单位共120名护士98%100% 交接班安全管理抽查15-19个个护理单位共120名护士97%100%
质量持续改进的意义 质量改进有很高的投资收益率； 可以促进新产品开发，改进产品性能，延长产品的寿命周期； 通过对产品设计和生产工艺的改进，更加合理、有效地使用资金和技术力量，充分挖掘组织的潜力； 提高产品的制造质量，减少不合格品的出现，实现增产增效的目的； 通过提高产品的适应性，从而提高组织产品的市场竞争力； 有利于发挥各部门的质量职能，提高工作质量，为产品质量提供强有力的保证。 质量改进的组织 质量改进的组织是分为两个层次，一是从整体的角度为改进项目调动资源，这是管理层，即质量管理委员会。二是为了具体地开展工作项目，这是实施层，即质量改进团队或称质量改进小组。质量改进的基本途径 企业跨部门人员参加的突破性改进； 由企业各部门内部人员对现有过程进行渐进的持续改进活动。 质量改进的基本过程 任何一个质量改进活动都要遵循的基本过程是PDCA（由W alter Shewhart提出）循环过程。即：策划（plan）、实施（do）、检查（check）、处置（action）四个阶段，这四个阶段一个也不能少，大环套小环不断上升的循环。 质量改进的步骤 质量改进的步骤本身就是一个PDCA循环，可分为七个步骤完成 1. 明确问题：组织需要改进的问题会很多，经常提到的不外乎是质量、成本、交货期、安全、激励、环境六方面。选题时通常也围绕这六方面来选，如降低不合格率、降低成本、保证交货期等。 活动内容： 明确要解决的问题为什么比其它问题重要； 问题的背景是什么，到目前为止的情况是怎样的； 将不尽人意的结果用具体的语言表现出来，有什么损失，并具体说明希望改进到什么程度； 选定题目和目标值如果有必要，将子题目也决定下来； 正式选定任务负责人，若是小组就确定组长和组员；
护理质量持续改进记录（科内自查） 科室：检查日期：年月日检查者：项 目 内容 检 查 内 容 静脉输液 存在问题1、血压计袖带、止血带、垃圾分类落实不到位。 2、护士排班、输液不分工 3、处置时，不用治疗车，端盘在室内操作 4、换瓶时，不消毒，液体瓶插上输液管倒放在治疗车上 原因分析1、由于护士配置不足，治疗性工作较多，忽视了基础工作 2、没有按照整体排班，分工不明确，需要提高排班质量。 3、护士对于污染物品存放概念不清楚，未能及时纠正 4、护士无菌意识薄弱 整改措施1、加强管理，应协助整理好物品 2、全院护士长要求整体排班，责任到人。 3、学习常规物品消毒制度，督促护士加强学习 效果评价1、分析存在的问题，使每位护士从主观上有正确认知。 2、常规物品消毒制度落实到位。 3、遵守操作制度 评价日期：年月日评价者： 护理质量持续改进记录（科内自查） 科室：检查日期：年月日检查者：
项 目 内容 检 查 内 容 静脉输液 存在问题1、消毒包、无菌包放在办公室、护士站的台面上 2、化验标本，放在办公台面上 3、采血台、物品柜，物品不分类放置 4：止血带、垫巾数量、清洁问题 原因分析1、由于护士无菌区域无菌观念意识不强 2、护士对于污染物品存放概念不清楚 3、没有遵守无菌操作原则 整改措施1、对新入院护士进行无菌原则、观念分析应用培训。 2、治疗车不够用要提出计划 3、护理单元内卫生明确分工。 4、严格物品分类存放 效果评价1、无菌区清洁区明确划分 2、物品分类放置 3、遵守一人一巾一代一带及物品消毒原则 评价日期：年月日评价者： 护理质量持续改进记录（科内自查） 科室：检查日期：年月日检查者：项 目 内容
XXX医科大学xxx附属医院 医疗质量管理与持续改进 记 录 本 科室：XXX科（ICU相关科室 啊） 年度：2016年度 医疗质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长： XXX主任 副组长： XX护士长 质控员： XXX主治医师、XXXX主治医师 XXX主治医师、XXX主治医师 XXXX主治医师、XXXX住院医师 XXXX住院医师 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进
行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
. 年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理 部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各2016依据年初修订的进行全面护理质量管控，项护理工作，坚持一切以患者为中心，每月不定期进行护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务督查，利用PDCA 水平。具体分析报告如下： 一、上半年护理质量汇总情况上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况表 1 值达标情况目标实测值评价内容方法检查项目（分）（实际合格率） 2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查98分病区管理90 达标个护理单元1919月根据护理质量安全考核标准现场考核1月、4未达标护理安全100% 99% 个护理单元抢救车、急救药品物品管理个护220月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查未达标100 院内感染98分理单元月根据住院患者满意度调查表，共调查在2月、5达标90% 护理服务98% 80名院患者及家属月根据临床护理质量检查考核标准现临床护理（基础护理/6月、34月、分达标90 98分114个护理单元，共名在院患者场考核级护理/危重病人护理）19月根据护理文书质量检查考核标准，月、51月、3达标90 护理文书合格率98% 份全年共查在院病历140126一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共达标90 95 护理操作分人次参考个特殊科护理单元护理质量情每季度现场调查3-5达标分96 90 特殊科室专科护理质量况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室）达标95 优质护理分90 每季度对优质护理病区现场检查名护士120 身份识别制度执行率100% 99% 个护理单元共抽查15-19 抽查15-19100% 名护士120 值班交接班制度落实率97% 个个护理单元96.6% 100% 名护士30个个护理单位共输血查对制度落实率抽查15-19 100% 名护士个个护理单位共15-19抽查120 给药安全制度落实率98% 名护士120个个护理单位共抽查15-19 100% 97% 交接班安全管理100% 名护士120个个护理单位共15-19抽查98% 医院药品管理核查100% 98% 管道滑脱管理核查名护士120个个护理单位共15-19抽查. . 二、上半年护理质量达标情况分析 2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况
乐亭县中医医院 医疗质量与安全管理持续改进记录本 科室_妇产科_ 年度_2017年
妇产科医疗质量持续改进记录表填写要求 1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
妇产科医疗质量控制计划 为保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，本科将遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使我科的医疗质量工作规范化进行。特制定以下计划与措施： 加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下： 一、科室医疗质量控制小组 在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，履行如下职责： 1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进计划，保证工作实效。 2、定期组织各级人员学习医疗、强化质量意识。 3、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 二、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控工作，并做好记录。
XXXXXX妇产科 护理质量管理与持续改进 记录本 科室： 年度：
护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责
护理质量管理小组 组长： 副组长： 成员： 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 2016年月日
科室质量与安全管理年度工作计划 一. 加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质。 1. 按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基“及专科技能训练及考核工作。 2. 加强人文知识的学习，提高护士的身体素养文化意识。 3. 更新专业理论知识，提高专科护理水平。 二. 加强护理管理，加强护理质量过程控制，确保护理工作安全有效。 1. 提高发现问题，解决问题的能力，同时又发挥科室质控小组的质量作用，明确各自的质控点，增强全员参与质控管理的意识，提高护理质量。 2. 建立检查，考评，反馈制度，发现护理工作中的问题，提出整改措施。 3. 进一步规范护理文件书写，从细节上抓起。定期进行护理记录缺陷分析与改进。 4. 加强护理过程中的安全管理，严格查对制度。 三. 深化亲情服务，提高服务质量。 1. 在培养护士日前礼仪上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立良好的职业形象。 2. 注意收集护理服务需求信息，发放满意度调查表，获取病人的需求及反馈信息及时提高整改措施。