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医疗质量持续改进记录本模板一、质量改进目标和措施1.质量改进目标：-提高医疗服务的安全性和可靠性；-减少错误发生率，提高患者满意度；-提高医疗操作过程的效率。
2.质量改进措施：-实施全员参与的医疗错误报告和学习机制，鼓励医务人员主动报告错误，并进行错误分析和改进；-强化专业知识培训，提高医务人员的技能水平；-确立严格的手术安全流程，避免手术相关错误发生；-建立医疗质量监控系统，定期进行质量评估和改善；-加强与患者的沟通，提高医患关系，增加患者对医疗服务的满意度。
二、改进记录1.时间：2024年1月改进内容：推行全员参与的医疗错误报告与学习机制改进措施：-开展培训，宣传医疗错误报告与学习的重要性，性和原则；-建立医疗错误报告平台，方便医务人员报告错误；-设立奖励机制，鼓励医务人员积极参与错误报告与学习。
改进效果：-错误报告数量明显增加；-错误分析和改进意识得到提高；-错误重复发生率降低。
2.时间：2024年3月改进内容：加强专业知识培训，提高医务人员技能水平改进措施：-开展定期的专业知识培训，包括新技术、新方法和新标准等；-推行继续教育制度，鼓励医务人员参加学术会议和培训课程；-成立专家团队，定期组织案例讨论，促进经验分享。
改进效果：-医务人员的专业知识和技能水平得到提高；-医务人员在操作过程中出现错误的几率减少；-患者的治疗质量和安全性得到提升。
3.时间：2024年5月改进内容：建立严格的手术安全流程改进措施：-制定手术安全操作指南，明确手术前、中、后的各项要求；-实施手术安全核查表，包括手术部位标记、手术工具核对等环节；-强化手术人员的培训和技能评估，确保操作规范和安全；-建立手术风险评估和管理机制，预防手术相关的意外事件。
改进效果：-手术相关错误率降低；-手术操作过程更加规范和安全；-患者手术安全得到有效保障。
4.时间：2024年7月改进内容：建立医疗质量监控系统改进措施：-设立医疗质量监控小组，负责质量评估和改善工作；-确立医疗质量评估指标，制定评估标准和方法；-定期开展医疗质量评估工作，分析评估结果，确定改进建议；-落实改进建议，监督改进措施的实施和效果。
医疗质量与安全管理持续改进记录本记录本主要用于记录医疗质量与安全管理的各项工作，包括工作计划、执行情况、评估结果和改进措施等。
通过记录本的使用，可以方便地追踪和查阅相关信息，为决策者提供参考依据，同时也可以作为医疗机构对外展示的证明材料。
首先，记录本可以被用于制定工作计划。
医疗机构在制定每年的医疗质量与安全管理工作计划时，可以通过查阅记录本中的历史数据和经验，找出存在的问题和不足之处，从而引发改进的思考。
通过制定明确的工作计划，可以为医疗机构提供明确的目标和方向，使工作更加有针对性和有效性。
其次，记录本可以用于监督和执行工作计划。
在医疗质量与安全管理的具体工作中，记录本可以记录每项任务的执行情况、完成时间和质量评估等信息。
通过记录每个环节的实施情况，可以发现并解决工作中的问题和障碍，及时调整工作进度，确保工作按计划有序进行。
再次，记录本可以用于评估工作效果和质量水平。
医疗质量与安全管理的目的是提高医疗服务的质量与安全水平，因此需要对工作效果进行评估。
通过记录每项工作的效果和评估结果，可以及时发现问题和不足之处，并采取相应的改进措施。
同时，还可以通过对历史数据的统计和分析，评估医疗服务的质量水平和安全风险，为后续工作的改进提供依据。
最后，记录本还可以用于记录工作改进措施的实施情况和效果。
根据评估结果，医疗机构需要采取相应的改进措施和措施。
通过记录改进措施的实施情况和效果，可以了解到改进措施是否取得预期的效果，以及是否需要进一步调整和改进措施。
通过记录改进措施的历史数据和经验，可以提高改进工作的效率和质量。
医疗质量与安全管理持续改进记录本的使用，可以帮助医疗机构更好地追踪和监督工作进展，及时发现和解决问题，提高医疗质量和安全管理的水平。
同时，通过记录本的使用，可以为医疗机构提供数据支持和决策依据，实现持续改进和优质医疗服务的目标。
科室医疗质量与安全管理持续改进记录本一、引言医疗质量与安全管理持续改进是医疗机构的一项重要工作，旨在优化医疗过程，提高医疗质量，降低医疗风险。
为了做好质量管理和安全管理工作，科室需要建立一套系统化的管理记录本，对质量与安全管理的持续改进进行记录和跟踪，以便及时发现问题、定位原因、采取措施，促进科室的质量与安全管理水平的提升。
二、持续改进记录本的设计与构思1.记录本的尺寸和材质选择为了方便使用和携带，记录本的尺寸应选择标准的A4尺寸，同时要选用质量较好的纸张材质，以确保记录本的耐用性和可写性。
2.记录本的页面设计每一页的设计应包含以下几个部分：日期、事项、问题描述、原因分析、改进措施、负责人、进展情况、完成时间等。
3.记录本的分页与编号三、持续改进记录本的使用方法1.每天的科室例会时，负责人应对前一天的质量与安全管理工作进行总结，并将总结内容填写在记录本上。
总结内容应包括：发现的问题、原因分析、采取的改进措施、负责人的安排等。
2.每周的科室例会时，负责人应对一周的质量与安全管理工作进行总结，并将总结内容填写在记录本上。
总结内容应包括：一周内发现的问题、原因分析、采取的改进措施、负责人的安排等。
3.每月的科室例会时，负责人应对一个月的质量与安全管理工作进行总结，并将总结内容填写在记录本上。
总结内容应包括：一个月内发现的问题、原因分析、采取的改进措施、负责人的安排等。
4.在持续改进的过程中，负责人还应及时更新记录本上的进展情况，并将改进措施的完成情况填写在记录本上。
这样可以对改进措施的执行情况进行跟踪和评价，及时发现并解决执行中的问题。
四、持续改进记录本的管理与评价1.记录本应由科室的质量与安全管理人员负责保管。
对于每次例会产生的记录本，负责人应及时整理和归档，以便于后续的查阅和分析。
2.每月或每季度，质量与安全管理人员应对记录本的使用情况进行评价和总结，包括记录的完整性、准确性以及对改进措施的执行情况等。
xｘｘ医院临床科室医疗质量与安全管理持续改进工作记录本科室年度填写要求1.科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有临床质控员。
2.本医疗质量与安全持续改进记录本由科主任负责填写,质控员负责数据汇总.3.每年度科室要制定医疗质量持续改进工作计划。
4.科室根据医院的医疗质量与安全活动内容完成科室每月自查。
5.科主任每月主持召开一次科室质量与安全管理会议，根据存在问题制订整改措施，下次督察时,对上一次整改措施进行效果评价,由科室主任审阅后签字负责，交质控科审查。
6.由临床科室质控员于1月１5日,4月15日,７月１5日,１0月15日将填写情况送质控科检查。
1。
在院医疗质量与安全管理组织的领导和指导下,负责本科室的医疗护理各环节质量与安全管理工作。
2。
针对本科室病种特点,病人需求，重点环节，研究制定本科室医疗质量与安全有关规章制度。
３.督促本科室人员认真执行医疗、护理技术操作规范和各项医疗护理管理制度,严防医疗差错。
4．监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况,发现问题,及时纠正。
5。
定期收集汇总质量管理有关资料,进行分析研究，并向院医疗质量与安全管理委员会、医务科、质控科、护理部、医保科、信息科汇报，反馈本科室有关质量与安全管理工作情况。
6。
根据医务科、质控科、护理部、医保科、信息科等职能科室拟定的医疗质量与安全管理相关制度,负责科室对各项任务的落实检查。
在规定时间内向相关部门反馈,对存在的问题提出改进措施,在科会每月通报一次本科室医疗质量整体情况。
7.根据相应指标,有组织地安排本科室医疗质量与安全的自测评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐患，排除医疗隐患。
８．定期对全科医务人员进行医疗质量与安全教育,提高全员的质量与安全意识,做到全员参与,切实提高医疗质量。
9。
积极地,全面地配合医疗质量与安全各项检查,做好接待和准备工作.１0。
加强资料的内部交流，做好对外保密工作,定期整理，装订资料建档。
内部资料注意保存医疗质量与安全管理持续改进记录本（科主任手册）科室：年度：三峡大学仁和医院医务科制“创三甲”办公室目录1、医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求 (1)2、三级综合医院住院患者医疗质量与安全与安全监测指标 (2)3、三级医院部分统计指标参考值 (7)4、科室人员基本情况 (8)5、科室管理小组名单 (10)6、科室医疗小组名单 (11)7、科室质量管理目标 (12)8、年度工作计划 (13)9、每月医疗质量与安全控制重点 (14)10、第一季度工作主要内容 (15)11、第二季度工作主要内容 (41)12、第三季度工作主要内容 (67)13、第四季度工作主要内容………………………………………．9314、全年工作总结 (119)15、科室质量目标完成情况统计 (120)16、诊疗组工作考核记录 (121)17、“等级医院技术水平”项目记录 (122)18、科研及新技术项目开展情况 (123)19、各级人员考试、考核记录 (124)20、论文(杂志及会议)登记 (125)21、科室大事记 (126)22、备用栏 (127)医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，数据由质控员填写，各类总结由科主任亲自书写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。
5、日常科室质量控制记录本要求半月至少检查1次，并做好记录，由科室主任审阅后签字。
6、每月召开一次医疗质量与安全控制会议，对科室质量控制情况及医院职能部门反馈情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制小结；每季度科主任填写好医疗工作总结后交医务部审查。
7、根据卫生部医疗质量控制中心对三级医院的要求，每月、每季度要对有关数据进行实时统计，本册中所列出的数据很难在医院管理系统（HIS）中统计，为了及时上报，各科室要认真填写。
医疗质量管理与持续改进记录表科室：康复科年度： 2009医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员；质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
：负责对护理质量进行检查和考核。
2009年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
医疗质量管理与安全持续改进记录本第一章引言1.1背景医疗质量管理与安全是医疗机构及相关人员确保患者安全、提高医疗质量的重要任务。
随着医疗技术的不断提高和医疗服务的不断扩展，医疗质量管理与安全持续改进工作的重要性日益凸显。
本记录本旨在帮助医疗机构及相关人员记录和管理医疗质量管理与安全持续改进工作。
1.2目的本记录本的主要目的是记录医疗质量管理与安全持续改进工作的相关信息，包括改进项目、措施、执行情况、效果评估等内容，以便医疗机构及相关人员能够进行全面的管理和评估。
第二章医疗质量管理与安全持续改进项目记录2.1项目名称在这一部分，记录医疗质量管理与安全持续改进项目的具体名称。
2.2项目目标在这一部分，记录医疗质量管理与安全持续改进项目的目标，明确要达到的效果。
第三章改进措施记录3.1改进措施及执行情况在这一部分，记录医疗质量管理与安全持续改进项目的具体措施及其执行情况。
包括改进项目的实施时间、执行人员、执行进度等。
3.2风险分析与控制在这一部分，记录医疗质量管理与安全持续改进项目过程中的风险分析及控制措施。
包括对可能出现的风险进行评估，并采取相应的控制措施。
第四章效果评估记录4.1评估指标在这一部分，记录医疗质量管理与安全持续改进项目的评估指标，明确如何进行评估及评估的具体内容。
4.2评估结果在这一部分，记录医疗质量管理与安全持续改进项目的评估结果，将实际效果与预期目标进行比较，并进行分析和总结。
第五章总结与反思5.1问题总结在这一部分，总结医疗质量管理与安全持续改进项目中出现的问题，包括措施执行不到位、效果未达到预期等。
5.2反思与改进在这一部分，对医疗质量管理与安全持续改进项目进行反思和改进。
分析问题产生的原因，并提出相应的改进措施，以提高医疗质量管理与安全持续改进工作的效果。
第六章经验分享6.1成功经验在这一部分，记录医疗质量管理与安全持续改进工作中的成功经验，供其他医疗机构及相关人员借鉴和参考。
医学实验室医疗质量持续改进记录本
目标
本文档旨在记录医学实验室的医疗质量持续改进过程，确保实验室的运作达到最高水平，满足患者和医疗机构的需求。
改进记录
[日期]
- 改进项目: [描述具体改进项目]改进项目: [描述具体改进项目] - 问题: [列出问题或挑战]问题: [列出问题或挑战]
- 解决方案: [说明如何解决问题或应对挑战]解决方案: [说明如何解决问题或应对挑战]
- 结果: [记录改进项目的结果，包括任何措施或改变的影响]结果: [记录改进项目的结果，包括任何措施或改变的影响]
[日期]
- 改进项目: [描述具体改进项目]改进项目: [描述具体改进项目] - 问题: [列出问题或挑战]问题: [列出问题或挑战]
- 解决方案: [说明如何解决问题或应对挑战]解决方案: [说明如何解决问题或应对挑战]
- 结果: [记录改进项目的结果，包括任何措施或改变的影响]结果: [记录改进项目的结果，包括任何措施或改变的影响]
[日期]
- 改进项目: [描述具体改进项目]改进项目: [描述具体改进项目] - 问题: [列出问题或挑战]问题: [列出问题或挑战]
- 解决方案: [说明如何解决问题或应对挑战]解决方案: [说明如何解决问题或应对挑战]
- 结果: [记录改进项目的结果，包括任何措施或改变的影响]结果: [记录改进项目的结果，包括任何措施或改变的影响]
总结
通过持续改进记录本，医学实验室能够不断识别和解决问题，提高医疗质量，确保实验室的运作符合标准要求。
我们将持续追踪
改进项目的结果，并根据需求调整实验室的运作。
这将有助于我们为患者提供优质的医疗服务，并满足医疗机构的要求。
医疗质量/安全管理与持续改进记录本（临床科室）科室：年度：填写要求．医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室作为医院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优劣；根据短板原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量，甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室层面的质量管理是体系中的重中之重。
为规范科室质量管理，并使之规范化、科学化、制度化，根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况，特要求如下：1、科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由副主任、护士长、各组科室质控员组成。
2、科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗质量与安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定，结合科室实际情况而定。
3、科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。
4、科室医疗质量与安全控制记录：每月至少检查2次，并有反馈和整改记录。
涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、故障检修等内容。
5、质量分析会：每月1次，内容与医院医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施。
录目1．科室简介2．科室医疗质量与安全管理制度3. 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责4．科室年度医疗质量与安全管理方案5．科室年度医疗质量与安全管理计划6．科室医疗质量与安全培训记录7．科室医疗质量与安全控制记录8．科室医疗质量与安全分析会9. 医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录10. 科室季度医疗质量与安全管理工作总结11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结科室简介科室医疗质量与安全管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，不断完善、．持续改进医疗质量是医院管理的首要任务和重点工作。
医疗质量管理与持续改进记录本2医疗质量治理与连续改进记录本科室：影像科科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录科室日常医疗质量治理与连续改进记录。
医疗质量管理与持续改进记录表科室：肿瘤中心年度：2012年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：陈绍锋主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核2012年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2•加强医疗质量关键环节的管理。
3•加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4•加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
医疗质量持续改进记录本医疗质量管理与持续改进记录表科室：肿瘤中心年度： XX年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：陈绍锋主任科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任是科室质量管理的第一责任人具体职责分工：陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核XX年度科室质量控制计划一、需要改进的内容医疗制度、医疗技术1重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等2．加强医疗质量关键环节的管理3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标病历书写1《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3体检的全面性和准确性；4上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5日常病程记录的及时性和完整性；6治疗知情同意记录的规范性；7治疗的合理性；8归档病历是否及时上交，项目是否完整；护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期、1、30 检查人员陈绍锋、主要检查内病历书写容医疗质量存1、病历不及时完成责任人：关春红在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年 1 月30 日科主任签字陈国光XX年1月30 日7、辅助检查不完善责任人：关春红、马志远 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩病历书写质量有所改进科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期、2、28 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内三级查房制度的落实容医疗质量存1、主任没有按时查房责任人：陈国光在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年 2 月30 日科主任签字陈国光XX年2 月30 日有所改进主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、3、31 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论容医疗质量存1、参加人员不太齐全在问题改进措施效果评价1、加强学习，提高认识2、加强工作责任心3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力有所改进质控员签字陈国光 XX年3 月31日科主任签字陈国光XX年3月31 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、4、29 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内交接班制度的落实容医疗质量存1、医生有时未做到床边交接班在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年4月30 日1、加强学习，提高认识2、加强工作责任心3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力有所改进科室日常医疗质量与持续改进记录、5、31 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内查对制度的落实容医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年5 月31日科主任签字陈国光XX年5月31 日1、取消科室摆药2、整理床号3、加强标识的使用，特别是碗带4、加强工作责任心，严格执行操作规程有所改进科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、6、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内会诊制度的落实容医疗质量存1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的在问题改进措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平3、做好家属的沟通、解释工作效果评价有所改进质控员签字陈国光 XX年6 月31日科主任签字陈国光XX年6月31 日科室日常医疗质量与持续改进记录、7、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内知情谈话制度的落实容医疗质量存1、对知情谈话重要性认识不足在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年7月30 日有所改进1、加强相关法律法规的学习，提高认识2、加强学习，掌握谈话的技巧3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、8、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内抗菌药物的合理使用容医疗质量存1、应用抗菌药物的目的性不强在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年8 月31日科主任签字陈国光XX年8月31 日有所改进1、加强相关法律法规的学习，提高认识2、加强相关知识的学习科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、9、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内护理质量容医疗质量存1、体温单连线不清楚在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年9月30 日1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作2、加强护生带教，指导，重划体温单3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好有所改进科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、10、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内药品不良反应报告容医疗质量存1、报告的意识不强在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日有所改进1、加强相关制度的学习，提高认识2、加强工作责任心3、加强相关知识的培训科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、11、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内医院感染报告容医疗质量存1、个别迟报在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年11月30 日1、加强相关法律法规的学习，提高认识2、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩有所改进科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、12、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内医院感染暴发的应急处理容医疗质量存1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十在问题改进措施效果评价1、加强对相关制度的学习2、加强对医院感染知识的培训3、加强工作责任心4、建章立制，加强管理有所改进质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年12月31 日医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存在病历迟归现象二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究科主任签字：陈国光年12 月30日医疗质量管理与持续改进记录表科室：神经内科年度：XX年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈国光主任成员；简爱华护士长、马志远副主任医师质控员：陈国光主任科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任是科室质量管理的第一责任人具体职责分工：陈国光主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控马志远副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核简爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核XX年度科室质量控制计划一、需要改进的内容医疗制度、医疗技术1重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等2．加强医疗质量关键环节的管理3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标病历书写1《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3体检的全面性和准确性；4上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5日常病程记录的及时性和完整性；6治疗知情同意记录的规范性；7治疗的合理性；8归档病历是否及时上交，项目是否完整；护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报4．科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次每月医疗质量控制重点一月份：医务人员职责落实二月份：病房管理三月份：急救药品、器械的管理制度四月份：清洁、消毒、灭菌执行情况五月份：手卫生与自身防护落实六月份：医疗废物的管理七月份：无菌操作八月份：值班制度的落实九月份：老年人十大安全目标的落实十月份：老年人十大安全目标的落实十一月份：危重病人抢救制度执行情况十二月份：传染病报告制度的执行情况科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期、1、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内医务人员职责落实容医疗质量存各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日1、提高认识2、加强学习3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等有所改进科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期、2、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内病房管理容医疗质量存1、陪人较多，存在管理问题在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日有所改进 1、加强管理 2、落实责任 3、经济处罚科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、3、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内急救药品、器械的管理制度容医疗质量存1、吸痰机清洁不到位在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日1、加强检查2、明确责任3、加强教育、经济处罚4、及时修理有所改进科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、4、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内清洁、消毒、灭菌执行情况容医疗质量存病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日有所改进 1、加强管理 2、加强检查科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、5、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内手卫生与自身防护落实容医疗质量存1、洗手不够认真在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日1、加强相关知识培训，提高认识2、申请安装非接触式水龙头3、申请购买便携式手消毒剂4、加强检查，发现问题及时纠正有所改进科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、6、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内医疗废物的管理容医疗质量存1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日1、加强教育2、贴好标识3、重新装修处置室，分好区4、明确责任有所改进科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、7、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内无菌操作容医疗质量存1、个别医生腰穿时不戴帽子在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日有所改进 1、加强教育2、加强监督检查，发现问题及时纠正3、履教不改的点名批评，扣罚奖金科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、8、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内值班制度的落实容医疗质量存1、交接班记录书写不及时在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日有所改进 1、加强教育2、重新修订值班制度，明确责任3、批评教育，严重扣罚奖金科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、9、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内老年人十大安全目标的落实1、身份、状态、容危急值识别；2、用药安全；3、防跌倒；4、防压疮；5、及时发现意识障碍医疗质量存在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日1、反复强调，加强工作责任心2、加强业务培训，提高识别病情的能力，及时发现病情变化3、加强病房管理，规范床号1、有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充2、因加床多，床号有点混乱3、病情观察仍有待加强责任人：主任、护长、护士有所改进科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、10、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容老年人十大安全目标的落实1、智能障碍患者不良事件的预防；2、防止日常生活不良事件的发生，如误吸、窒息、烫伤、滑倒；3、强化记忆锻炼；4、进食安全；5、缓解疼痛医疗质量存在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日有所改进1、评估好患者吞咽状态，避免喂食易窒息食品2、加强工作责任心，严格按操作规程操作科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、11、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内危重病人抢救制度执行情况容医疗质量存在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日有所改进1、加强学习，提高工作责任心3、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，必要时处罚4、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、12、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内传染病报告制度的执行情况容医疗质量存1、传染病仍有漏报现象，特别是感染性腹泻在问题改进措施效果评价质控员签字陈国光 XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日有所改进1、加强学习，提高传染病的辨别能力2、加强工作责任心3、加强监督检查医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存在病历迟归现象二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究科主任签字：陈国光XX年12 月30 日医疗质量管理与持续改进记录表科室：神经内科年度：XX年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈国光主任。
医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，下设3-5名小组成员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责并填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。
5、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗质量控制重点内容。
6、日常科室质量控制记录本要求一周至少检查1次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。
7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
8、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组及成员名单：组长：成员：具体职责分工：科主任签字：年月日_________年度科室质量控制计划每月医疗质量控制重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日_____1__月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数____1__月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期 检查人员主要检查内容住院患者人均费用 住院患者药品费用实际药占比药占比定额 危重患者例数 死亡患者例数 抢救次数抢救成功率手术例数 （手术科室填写）手术死亡例数 （手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前住院日 （手术科室填写）甲级病案率 成份输血率 三日确诊率 主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因 科主任签字年 月 日医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日___2____月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数____2__月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期 检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）抢救次数抢救成功率手术例数 （手术科室填写）手术死亡例数 （手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前住院日 （手术科室填写）甲级病案率 成份输血率 三日确诊率 主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因 科主任签字年 月 日改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日___3____月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均费用住院患者药品费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数（手术科室填写）手术死亡例数（手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前住院日（手术科室填写）甲级病案率成份输血率__3____月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期 检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年 月 日 科主任签字年 月 日医务科、质检科医疗质量检查反馈三日确诊率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月 日科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字 年 月 日____4___月份医疗工作总结___4___月份医疗质量管理与持续改进总结门诊人次 出院人数 开放床位 床位使用率 平均住院日 床位周转次数住院患者人均费用住院患者药品费用实际药占比药占比定额 危重患者例数 死亡患者例数 抢救次数抢救成功率手术例数 （手术科室填写）手术死亡例数 （手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前住院日 （手术科室填写）甲级病案率 成份输血率 三日确诊率 主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因 科主任签字年 月 日检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日____5___月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数__5____月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期 检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）抢救次数抢救成功率手术例数 （手术科室填写）手术死亡例数 （手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前住院日 （手术科室填写）甲级病案率 成份输血率 三日确诊率 主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因 科主任签字年 月 日改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日___6____月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均费用住院患者药品费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数（手术科室填写）手术死亡例数（手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前住院日（手术科室填写）甲级病案率成份输血率__6____月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期 检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年 月 日 科主任签字年 月 日医务科、质检科医疗质量检查反馈三日确诊率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月 日科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字 年 月 日___7____月份医疗工作总结___7___月份医疗质量管理与持续改进总结门诊人次 出院人数 开放床位 床位使用率 平均住院日 床位周转次数住院患者人均费用住院患者药品费用实际药占比药占比定额 危重患者例数 死亡患者例数 抢救次数抢救成功率手术例数 （手术科室填写）手术死亡例数 （手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前住院日 （手术科室填写）甲级病案率 成份输血率 三日确诊率 主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因 科主任签字年 月 日检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日____8___月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数___8___月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期 检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）抢救次数抢救成功率手术例数 （手术科室填写）手术死亡例数 （手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前住院日 （手术科室填写）甲级病案率 成份输血率 三日确诊率 主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因 科主任签字年 月 日改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日____9___月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均费用住院患者药品费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数（手术科室填写）手术死亡例数（手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前住院日（手术科室填写）甲级病案率成份输血率___9___月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期 检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年 月 日 科主任签字年 月 日医务科、质检科医疗质量检查反馈三日确诊率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月 日科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字 年 月 日___10___月份医疗工作总结__10___月份医疗质量管理与持续改进总结门诊人次 出院人数 开放床位 床位使用率 平均住院日 床位周转次数住院患者人均费用住院患者药品费用实际药占比药占比定额 危重患者例数 死亡患者例数 抢救次数抢救成功率手术例数 （手术科室填写）手术死亡例数 （手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前住院日 （手术科室填写）甲级病案率 成份输血率 三日确诊率 主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因 科主任签字年 月 日检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日___11____月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数__11___月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期 检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）抢救次数抢救成功率手术例数 （手术科室填写）手术死亡例数 （手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前住院日 （手术科室填写）甲级病案率 成份输血率 三日确诊率 主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因 科主任签字年 月 日改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日____12___月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均费用住院患者药品费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数（手术科室填写）手术死亡例数（手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前住院日（手术科室填写）甲级病案率成份输血率__12___月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期 检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年 月 日 科主任签字年 月 日医务科、质检科医疗质量检查反馈三日确诊率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年 月 日科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日全年医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均费用住院患者药品费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数（手术科室填写）手术死亡例数（手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前住院日（手术科室填写）甲级病案率成份输血率三日确诊率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日。
医疗质量管理与持续改良
记录本
科室：___________
年度：___________
单县中心医院
医疗质量管理与持续改良记录本填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质管员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质管员填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量控制方案。
4、本科室医疗质量管理与持续改良实施方案。
5、本科室医疗质量控制指标。
6、质管科下发的医疗效劳质量整改通知。
7、根据存在的问题制订相关整改措施〔含终末病历及运行病历〕，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交质管科审查。
8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组成员名单：
具体职责分工：
科主任签字：
年月日
_________年度科室质量控制方案
每月医疗质量控制重点一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份：
十二月份：
科室日常医疗质量管理与持续改良记录
〔每月可不定时填写〕
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年月日
_______全年医疗工作总结。
医疗质量管理与持续改进记录表科室：妇产科年度： 2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：陈绍锋主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
赣州市肿瘤病院医疗质量治理与中断改良记载本科室：年度：医疗质量中断改良记载填写请求1.科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组,并设有专职质控员.2.本医疗质量中断改良记载表由科主任负责,质控员负责填写.3.每年度科室要制订医疗质量中断改良筹划及医疗质量掌握指标.4.科室依据病院的医疗质量掌握重点内容制订每月医疗质量掌握重点内容.5.日常科室医疗质量中断改良记载请求每月至少检讨一次,并做好记载,依据消失问题制订整改措施,并对整改措施进行后果评价,由科主任核阅后签字负责.6.每月底对科室质量掌握情形进行卖力总结,填写每月医疗质量掌握总结,科主任签字后交医务科审查.7.每岁尾对本年度科室医疗质量掌握情形进行总结.科室医疗质量治理小组名单科室医疗质量治理小组职责：1.科主任是科室医疗质量与安然治理的第一义务人.2.质量治理小组由科主任.护士长和其他相干人员3-5人构成.3.联合本专业特色及成长趋向,制订及修订本科室疾病诊疗通例.药物应用规范并组织实行,义务落实到小我,与绩效工资挂钩.4.按期组织各级人员进修医疗.护理通例,强化质量意识.5.对科室质量与安然进行按期（至少每月一次）检讨,并有运动记载,提出改良措施,将医疗质量与安然问题反馈给相干本能机能部分.6.制订本科室质量与安然治理工作轨制和筹划,实时记载质量治理与安然掌握工作.科室质量与安全管理年度工作计划每月医疗质量掌握治理重点一月份：二月份：三月份：四月份：蒲月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份;十二月份：科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期检讨人员重要检讨内容问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）改良措施后果评价质控员签字科主任签字医务科.质控科医疗质量检讨反馈整改措施医务科.质控科医疗质量检讨反馈整改措施医务科.质控科医疗质量检讨反馈整改措施医务科.质控科医疗质量检讨反馈整改措施医务科.质控科医疗质量检讨反馈整改措施医务科.质控科医疗质量检讨反馈整改措施医务科.质控科医疗质量检讨反馈整改措施医务科.质控科医疗质量检讨反馈整改措施。
医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员；质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
：负责对护理质量进行检查和考核。
2009年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理科室日常医疗质量管理与持续改进记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录科室日常医疗质量与持续改进记录.科室日常医疗质量与持续改进记录科室日常医疗质量与持续改进记录.医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存在病历迟归现象。
二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。
科主任签字：2009年12 月30日.医疗质量管理与持续改进记录表科室：康复科年度：2010年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员；质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
：负责对护理质量进行检查和考核。
2010年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
每月医疗质量控制重点一月份：医务人员职责落实二月份：病房管理三月份：急救药品、器械的管理制度四月份：清洁、消毒、灭菌执行情况五月份：手卫生与自身防护落实六月份：医疗废物的管理七月份：无菌操作八月份：值班制度的落实九月份：老年人十大安全目标的落实十月份：老年人十大安全目标的落实十一月份：危重病人抢救制度执行情况十二月份：传染病报告制度的执行情况医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存在责任心不强现象。
二、存在管理不到位现象三、存在传染病漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、加强教育、提高认识二、加强管理及业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。
