医疗质量管理与持续改进
记录表
科室：麻醉科年度：2013
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控
员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》
2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗
质量控制指标。
3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制
重点内容。
4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录
次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整
改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。
5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医
疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。
6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成
全年医疗工作总结表》的填写。
麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分、科室医疗质量管理小组成员及职责：
组长：方平（副主任医师）：科主任
副组长：陈霞（护士）：代理护
成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）
蕾（护师）
职责：
1 、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、
诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。
2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告
及整改。
3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理
情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。
4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。
二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师）
全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情
况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各
小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施， 保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士） ：
1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。
2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整
改，体现持续改进。
术管理。
4、负责科室各类资料的整理、归档及查阅。
成员分工及职责：
1 、负责对术前访视风险评估、 麻醉知情同意书的签署、
病人安全核查执行、术后访视的执行等情况的检查。
2 、每周对麻醉记录单、 麻醉知情同意书、 手术病人安全核查
表的填写进行检查。每月总结存在的问题，对其进行分析、总结、 提出整改意见建议报科室质量管理小组。
3、负责各种记录的质量管理， 对各种记录登记的内容是否真
实、准确、无涂改进行督查，不断提高记录水平。
4、负责手术间仪器设备、 复苏室、 喉镜等物品的使用及消毒
管理。
1、制定每月培训计划、并组织实施。
3、督导护理质量安全落实，
重点检查手术患者安全、 无菌技
手术
2、
负责组织麻醉医生进行三基培训及考核。
负责麻醉实习生、进修生、规培生的管理、带教、培训、
负责麻醉处方管理， 每月进行点评， 对存在问题进行分析、 督促整改同时向组长报告。
5、严格资格准入制度， 协助组长对麻醉医生进行科学合理排
班，保证手术患者安全。
6、协助组长对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进
措施并记录。 游帅（麻醉医师） ：
1、负责毒、麻、精神药品的存放管理。严格按照特殊药品管
理制度做好急救及特殊药品的管理， 随时清点、 整理保险柜内的药 品，督促检查
交接班记录的完整。
2、协助组长检查麻醉药品使用的合理性，
定期分析、 评价、
总结、汇报。
3、负责每月麻醉镇痛类别、 人次、 麻醉效果及麻醉意外和并
发症的记录、统计，定期分析、评价、总结、汇报。
协助组长定期分析科室麻醉质量与安全指标的变化趋势， 对麻醉与镇痛质量进行评
价，不断提高麻醉技术水平。 5、负责麻醉不良事件（无责）报告的收集及填报。
唐秀利（护师） ：
1 、负责手术室护理记录 （手术护理记录、 手术病人安全核查、
3、
考核。
4、
4、
手术病人交接记录）书写的检查。协助护士长搞好手术室护理质量
安全管理。
2 、督促检查护理核心制度、“三步安全核查” 的落实、术中
用药、输血操作规范的执行情况。
3、每周对手术护理记录进行检查，发现问题及时整改。每月进行汇总，对存在的问题进行原因分析、提出整改意见建议报科室
质量管理小组。
4 、负责手术标本管理，检查手术标本的记录、登记交接是否完善。
5、负责对各种交接记录本的填写质量进行检查，保证记录符合要求。
陈春蓉（护师）：
1、负责科室院内感染监测及管理，每月各类监测对象的采样
送检及记录，手术人员的无菌技术操作。
2、不定期对各班的消毒隔离工作进行检查、督促及记录。
3、负责手卫生、腔镜器械清洗、消毒、灭菌质量的管理及监
测采样送检，监测结果的记录、分析上报。
4、负责急救药品、一般药品的管理。定期清点，核对效期（含
毒、麻、精神药品），交接记录，保证用药安全。
尹蕾（护师）：
1、负责手术室护理服务管理，每月对手术室护理服务质量进
行检查，负责与手术科室医生进行沟通协调，做好每月满意度调查。
