(完整版)医疗质量持续改进记录本

医疗质量持续改进记录本模板一、质量改进目标和措施1.质量改进目标：-提高医疗服务的安全性和可靠性；-减少错误发生率，提高患者满意度；-提高医疗操作过程的效率。

2.质量改进措施：-实施全员参与的医疗错误报告和学习机制，鼓励医务人员主动报告错误，并进行错误分析和改进；-强化专业知识培训，提高医务人员的技能水平；-确立严格的手术安全流程，避免手术相关错误发生；-建立医疗质量监控系统，定期进行质量评估和改善；-加强与患者的沟通，提高医患关系，增加患者对医疗服务的满意度。

二、改进记录1.时间：2024年1月改进内容：推行全员参与的医疗错误报告与学习机制改进措施：-开展培训，宣传医疗错误报告与学习的重要性，性和原则；-建立医疗错误报告平台，方便医务人员报告错误；-设立奖励机制，鼓励医务人员积极参与错误报告与学习。

改进效果：-错误报告数量明显增加；-错误分析和改进意识得到提高；-错误重复发生率降低。

2.时间：2024年3月改进内容：加强专业知识培训，提高医务人员技能水平改进措施：-开展定期的专业知识培训，包括新技术、新方法和新标准等；-推行继续教育制度，鼓励医务人员参加学术会议和培训课程；-成立专家团队，定期组织案例讨论，促进经验分享。

改进效果：-医务人员的专业知识和技能水平得到提高；-医务人员在操作过程中出现错误的几率减少；-患者的治疗质量和安全性得到提升。

3.时间：2024年5月改进内容：建立严格的手术安全流程改进措施：-制定手术安全操作指南，明确手术前、中、后的各项要求；-实施手术安全核查表，包括手术部位标记、手术工具核对等环节；-强化手术人员的培训和技能评估，确保操作规范和安全；-建立手术风险评估和管理机制，预防手术相关的意外事件。

改进效果：-手术相关错误率降低；-手术操作过程更加规范和安全；-患者手术安全得到有效保障。

4.时间：2024年7月改进内容：建立医疗质量监控系统改进措施：-设立医疗质量监控小组，负责质量评估和改善工作；-确立医疗质量评估指标，制定评估标准和方法；-定期开展医疗质量评估工作，分析评估结果，确定改进建议；-落实改进建议，监督改进措施的实施和效果。

医疗质量管理和持续改进记录表(中医科)Medical Quality Management and Continuous Improvement Record FormDepartment: Inpatient Department of nal Chinese MedicineYear: 2019Requirements for Filling in the Medical Quality Continuous Improvement Record Form1.The department shall establish a medical quality management team led by the department head and a full-time quality control officer.2.The department head is responsible for this medical quality continuous improvement record form。

and the quality control officer is responsible for filling it out.3.The department shall develop a medical quality continuous improvement plan and medical quality control indicators for each year.4.The department shall develop monthly medical quality control rities based on the hospital's medical quality control focus.5.The daily medical quality continuous improvement record form of the department shall be checked at least once a month and recorded。

ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本重症医学科是医院中一个非常关键和重要的部门，承担着救治病情危重或病情复杂的患者的责任。

在重症医学科中，ICU（Intensive Care Unit）是最为核心的部分，主要负责危重患者的监护和救治。

为了保证ICU的医疗质量，持续改进记录本是必不可少的工具。

本文将详细介绍这一记录本的内容和作用。

持续改进记录本主要是指为了监控和改进ICU的医疗质量而制定的一套记录表格和标准化操作手册。

它包括了对ICU的各个方面进行量化和评估的指标和方法，以及问题发现和解决的流程和措施。

通过对这些记录的积累和分析，医务人员可以及时发现和解决存在的问题，提高ICU的医疗质量和安全性。

首先，持续改进记录本需要包括ICU的基本信息和标准操作规范。

这些包括ICU的名称、负责人、职责和组织架构等信息，以及ICU的工作流程、护理操作步骤、感染控制措施等标准操作规范。

这些信息和规范的记录和传达，可以保证医务人员的一致性和统一性，提高患者的安全性和治疗效果。

其次，持续改进记录本需要记录ICU的各项指标和数据。

这些指标包括患者的病情评分、生命体征监测、医疗操作的成功率和并发症发生率等。

这些数据的记录和分析可以及时发现存在的问题，并对其进行改进和优化。

例如，如果持续记录发现其中一种操作的并发症发生率较高，可以及时调整操作步骤和流程，以降低并发症的发生。

此外，持续改进记录本还应该包括医务人员的培训和评估情况。

医务人员是ICU医疗质量的关键因素，他们的素质和技能对患者的治疗效果有直接的影响。

因此，持续改进记录本也应该包括医务人员的培训和教育情况的记录和评估。

这些包括培训的内容、参与培训的人员、培训的效果等。

通过这样的记录和分析，可以评估医务人员的培训水平和技能，并及时针对性地进行培训和提升。

最后，持续改进记录本还需要包括问题发现和解决的流程和措施。

在ICU的日常工作中，难免会出现一些问题和困难，例如医疗设备故障、危重患者的急救等。

+ 科室日常医疗质量自查与持续改进记录(一)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(二)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(三)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(四)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(五)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(六)
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(七)。

中医院医疗质量持续改进记录本一、引言医疗质量是医院的生命线，也是医院提供优质医疗服务的基础。

中医院医疗质量持续改进记录本是为了更好地管理和改进医疗质量而设计的工具。

本记录本将系统地记录医院的医疗质量状况、改进措施和效果，以确保医院的医疗质量稳步提升。

二、部门目标本记录本的编制目标主要包括以下几个方面：1、明确医院的医疗质量目标，例如提高疗效、降低医疗风险等。

2、全面记录医院的医疗质量状况，包括医疗过程、治疗效果、患者满意度等。

3、记录医院采取的改进措施和效果，以推动医院医疗质量的不断提升。

4、监测医院内部及外部的医疗质量指标，及时发现问题并采取有效措施进行纠正。

三、内容要点为了更好地记录医院的医疗质量状况和改进情况，本记录本应包含以下主要内容：1、医疗质量概况：记录医院的医疗质量指标，包括医院的疗效指标、医疗风险指标、医院感染率等，以便评估医院的整体医疗质量水平。

2、改进措施记录：记录医院采取的改进措施，包括开展培训、设立临床路径、改善医疗流程等。

同时，对改进措施的实施情况、改进效果进行定期评估。

3、医疗质量事件追踪：记录医院的医疗质量事件，包括医疗事故、医疗纠纷等，及时进行事件调查、整改，并追踪改进措施的执行情况。

4、患者满意度调查：记录医院对患者满意度的调查结果，包括患者对医疗过程、护理质量、医务人员服务态度等方面的评价。

通过患者反馈，不断改进医院的服务质量，提高患者满意度。

5、外部质量监测：记录医院外部机构对医院医疗质量的评估结果，如卫生部门的质量评估、学术组织的专家评审等。

通过外部监测，了解医院医疗质量的实际情况，找出存在的问题并提出改进建议。

四、实施步骤为了确保本记录本的有效实施，应按照下列步骤进行：1、制定医疗质量改进实施计划：根据医院的实际情况，制定医疗质量改进的具体目标和措施，并确保目标的合理性和可行性。

2、记录医疗质量数据：定期收集和记录医院的医疗质量数据，包括医疗指标、事件发生情况、患者满意度调查结果等。

医疗质量与安全管理持续改进记录本一、前言医疗质量与安全管理是医院工作的核心，关系到患者的生命安全和社会公众的利益。

为了提高医疗质量，保障患者安全，我国政府及相关部门制定了一系列法律法规和标准，要求医院建立医疗质量与安全管理体系，持续改进医疗质量与安全。

本记录本旨在记录我院在医疗质量与安全管理方面的持续改进过程，以期不断提高医疗质量，保障患者安全。

二、医疗质量与安全管理组织架构为了加强对医疗质量与安全的管理，我院成立了医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，下设医疗质量管理办公室，负责日常医疗质量与安全管理工作的组织实施。

同时，各临床、医技科室也成立了医疗质量与安全管理小组，负责本科室的医疗质量与安全管理。

三、医疗质量与安全管理措施1. 制定医疗质量与安全管理规章制度我院根据国家法律法规和标准，结合医院实际情况，制定了医疗质量与安全管理规章制度，包括医疗质量控制制度、患者安全制度、医疗事故报告制度等，确保医疗质量与安全管理工作的制度化、规范化。

2. 加强医疗质量控制我院定期开展医疗质量控制活动，对医疗过程进行监测、评估和分析，及时发现和解决医疗质量问题。

主要包括病历质量控制、手术安全控制、药品使用控制等。

通过医疗质量控制，提高医疗质量，保障患者安全。

3. 提高医务人员素质我院重视医务人员的培训和教育，定期组织医疗、护理、医技等业务培训，提高医务人员业务水平和综合素质。

同时，加强医务人员职业道德教育，树立以患者为中心的服务理念，提高医疗服务质量。

4. 加强患者安全管理我院制定了患者安全管理措施，包括患者身份识别制度、患者跌倒预防措施、压疮预防措施等，以降低医疗风险，保障患者安全。

5. 持续改进医疗质量与安全管理我院定期对医疗质量与安全管理工作进行总结和分析，针对存在的问题，制定改进措施，持续提高医疗质量与安全管理水平。

四、医疗质量与安全管理成效通过以上措施的实施，我院医疗质量与安全管理水平不断提高，患者满意度逐年上升。

医疗质量管理和持续改进记录表(皮肤科)1. 引言本文档旨在记录和跟踪皮肤科医疗质量管理和持续改进的关键信息。

该记录表将提供一个有序的框架，以便收集和分析相关数据，以便我们能够评估和改进我们的医疗服务。

2. 质量管理措施列出皮肤科的质量管理措施和实施日期。

包括但不限于以下内容：- 临床指南的制定和更新- 医疗操作和程序的审查和改进- 诊断准确性的评估和提高措施- 抗生素使用的合理性评估和提高措施3. 错误和事故报告记录任何医疗错误和事故的详细信息。

包括但不限于以下内容：- 发生日期和时间- 相关医务人员和患者信息- 错误或事故的性质和影响- 相关的纠正措施和预防措施4. 投诉处理记录记录任何接收到的医疗投诉的详细信息。

包括但不限于以下内容：- 投诉日期和时间- 投诉人的姓名和联系方式- 投诉的主题和内容- 相关的调查和解决措施5. 质量改进项目跟踪和记录任何质量改进项目的进展。

包括但不限于以下内容：- 改进项目的名称和目标- 相关的数据分析和问题分析- 实施的措施和结果评估6. 关键绩效指标列出皮肤科的关键绩效指标，并定期跟踪和记录数据。

包括但不限于以下内容：- 门诊人数和手术例数- 平均等候时间- 检测准确性和质量指标- 客户满意度评估结果7. 总结和反馈总结记录期间的重要发现和改进措施的效果，并提供反馈给相关部门和人员。

包括但不限于以下内容：- 关键问题和改进机会的总结- 持续改进的建议- 质量管理措施的总体评估8. 附录附上与医疗质量管理和持续改进相关的支持材料，如临床指南、培训材料等。

请注意，此记录表是持续更新和改进的，并应根据需要进行适当的调整和修改。

以上为医疗质量管理和持续改进记录表（皮肤科）的内容。

谢谢！。

内部资料注意保存医疗质量与安全管理持续改进记录本（科主任手册）科室：年度：三峡大学仁和医院医务科制“创三甲”办公室目录1、医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求 (1)2、三级综合医院住院患者医疗质量与安全与安全监测指标 (2)3、三级医院部分统计指标参考值 (7)4、科室人员基本情况 (8)5、科室管理小组名单 (10)6、科室医疗小组名单 (11)7、科室质量管理目标 (12)8、年度工作计划 (13)9、每月医疗质量与安全控制重点 (14)10、第一季度工作主要内容 (15)11、第二季度工作主要内容 (41)12、第三季度工作主要内容 (67)13、第四季度工作主要内容………………………………………．9314、全年工作总结 (119)15、科室质量目标完成情况统计 (120)16、诊疗组工作考核记录 (121)17、“等级医院技术水平”项目记录 (122)18、科研及新技术项目开展情况 (123)19、各级人员考试、考核记录 (124)20、论文(杂志及会议)登记 (125)21、科室大事记 (126)22、备用栏 (127)医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，数据由质控员填写，各类总结由科主任亲自书写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。

5、日常科室质量控制记录本要求半月至少检查1次，并做好记录，由科室主任审阅后签字。

6、每月召开一次医疗质量与安全控制会议，对科室质量控制情况及医院职能部门反馈情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制小结；每季度科主任填写好医疗工作总结后交医务部审查。

7、根据卫生部医疗质量控制中心对三级医院的要求，每月、每季度要对有关数据进行实时统计，本册中所列出的数据很难在医院管理系统（HIS）中统计，为了及时上报，各科室要认真填写。

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科室日常医疗质量自查与持续改进记录(一)
医疗质量检查情况改进措施
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医疗质量管理与持续改进记录本一、引言医疗质量管理是指通过科学的管理方法，全面而系统地组织医疗服务活动，以达到提高医疗服务质量、保障患者安全、降低医疗风险和提高医疗机构综合竞争力的目的。

持续改进是医疗质量管理的核心，通过持续改进，可以不断提升医疗服务的质量和效率，满足患者的需求，提升医疗机构的声誉和竞争力。

本记录本旨在记录医疗质量管理与持续改进的过程和成果，为医疗机构提供实时反馈和指导，促进医疗质量的提升和持续改进。

二、医疗质量管理与持续改进记录1.质量管理活动-定期进行医疗质量评估和监测，对医疗流程、服务质量等进行评价，发现问题并及时改进。

-建立并执行质量管理制度和标准操作程序，规范医疗服务流程，提高医疗服务质量。

-组织医疗质量培训和教育，提升医护人员的专业水平和服务素质。

-开展医疗巡查和督导，确保医疗服务符合法律法规和医疗标准。

-建立医疗事件报告和处理机制，及时处理医疗事故和纠纷，保障患者权益。

-建立患者满意度评价机制，了解患者需求和意见，改进医疗服务。

2.持续改进活动-定期召开质量管理会议，总结经验、分析问题、制定改进方案。

-开展医疗质量分析和问题诊断，找出医疗服务中存在的问题和不足。

-建立改进计划、落实改进措施，保证改进措施的有效执行和效果。

-建立反馈机制，接受医护人员和患者的建议和意见，促进持续改进。

-建立绩效评价机制，对医护人员的绩效进行考核，激励积极进取的医护人员。

三、效果评估与总结经过一段时间的医疗质量管理与持续改进活动，我们取得了一定的成果：-医疗服务质量得到提升，患者满意度明显提高。

-医疗事故和纠纷减少，患者安全得到有效保障。

-医疗机构声誉和竞争力得到提升，医疗服务得到社会认可。

-医护人员的专业水平和服务素质得到提升，团队合作效果明显。

总结起来，医疗质量管理与持续改进是医疗机构管理的重要组成部分，通过科学的管理方法，不断优化医疗服务流程，提高医疗服务的质量和效率，最终实现医疗机构的可持续发展。

医疗质量持续改进记录本
医疗质量是衡量医疗服务水平和效果的指标之一，而医疗质量持续改进是医疗机构为提高医疗质量而采取的行动。

医疗质量持续改进记录本是一个记录和总结医疗机构改进措施和成果的工具，用于记录医疗机构在不同方面（包括技术、服务、管理等）进行持续改进的工作。

1.改进目标：记录医疗机构的改进目标，包括提高疾病治疗效果、提高患者满意度、提高团队合作等。

2.改进措施：记录医疗机构采取的各种改进措施，包括培训医务人员的技能、引进新的技术设备、改进内部管理流程等。

每个改进措施都应该具体明确，包括执行的时间、责任人等。

3.改进成果：记录医疗机构通过改进措施所取得的成果，包括患者的康复情况、满意度调查结果、医疗事故的减少等。

这些成果应该进行定量和定性的分析和总结，以便后续的改进工作可以有所依据。

4.改进难点和问题：记录医疗机构在改进过程中遇到的难点和问题，这些问题可能包括技术上的困难、人员管理上的不同意见、资源投入不足等。

将这些问题记录下来，有助于更好地分析和解决问题。

5.改进经验和教训：记录医疗机构在改进过程中的经验和教训，包括能够成功解决问题的方法、取得明显效果的措施等。

这些经验和教训可以为其他医疗机构提供借鉴和参考，促进整个行业的医疗质量的提高。

6.评价和监测：记录医疗机构对持续改进工作进行的评价和监测。

包括定期对改进措施和成果进行评估，通过患者满意度、业绩报告等进行监测，对改进工作的效果进行评估和反馈。

这样可以及时发现问题，并采取相应的调整措施。

科室：年度：1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质管员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质管员填写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量管理与持续改进计划。

6、质管科下发的医疗服务质量整改通知。

7、根据存在的问题制订相关整改措施(含终末病历及运行病历)，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交质管科审查。

8、每季度、半年进行一次工作小结，分析科室相关工作指标、质量指标情况，制定相应的整改计划并落实，每年底对本年度科室医疗质量操纵情况进行总结。

医疗质量控制小组成员名单：组长：副组长：组员：具体职责分工：1、科医疗质量管理员负责各项医疗质量管理的监督工作，监督执行本科医疗质量管理方案，协助本科医疗质量管理小组实施医疗质量管理。

重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正，杜绝丙级病案。

发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。

定期组织本科人员进行医疗质量相关核心制度(如病历书写基本规范等)的学习，不断加强医疗质量意识。

监督检查本科合理用药情况。

催促本科医护人员严格执行各种规章制度。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部份，科主任是科室医疗质量的第一责任人。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范并组织实施，责任落实到个人。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。

采集与本科室有关的问题，提出整改措施。

主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。

按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。

凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。

医疗质量持续改进记录本2医疗质量持续改进记录本2记录日期：xxxx年xx月xx日记录人：医疗质量改进小组记录内容：1.问题识别与分析-问题描述：在近期的内科门诊中，患者等待时间明显增长，导致患者不满意度提高。

-分析原因：通过观察发现，在早晚高峰期，医生和护士的工作压力较大，导致患者等待时间延长。

此外，门诊预约服务的管理不够规范，也是导致问题的原因之一2.改进措施制定-解决办法：增加内科医生和护士的数量，以减轻他们的工作压力，并安排人员在高峰期加班。

同时，改进门诊预约服务，完善预约管理流程，提高预约的准确性和效率。

3.措施实施与效果评估-实施措施：增加内科医生和护士的数量，并安排人员在高峰期加班；对门诊预约服务进行改进，完善预约管理流程。

-效果评估：通过收集患者反馈和门诊数据，评估改进措施的有效性。

发现患者的等待时间明显减少，患者的满意度提高。

4.问题跟踪与持续改进-问题跟踪：定期进行患者满意度调查，收集患者的反馈意见。

同时，监测门诊数据，关注患者等待时间的变化情况。

-持续改进：根据患者反馈和门诊数据的结果，对问题进行跟踪和分析，进一步完善改进措施，并定期进行动态调整。

5.问题分析与解决-问题分析：通过患者反馈和门诊数据分析，发现尽管等待时间有所减少，但仍存在部分患者等待时间较长的情况。

-解决办法：进一步增加医生和护士的数量，调整门诊预约时间段，以更好地满足患者的需求。

6.持续改进成果-持续改进成果：患者的等待时间明显减少，患者的满意度得到进一步提高。

同时，门诊工作的流程和管理得到了优化，工作效率提高。

7.结论与建议-结论：医疗质量持续改进是医院提高服务质量和患者满意度的重要手段。

通过有效的问题识别和改进措施制定，可以不断优化医疗服务，提高患者的就医体验。

-建议：建议医院继续加强对医疗质量持续改进的重视，设立专门的医疗质量改进小组或岗位，负责监测和改进医疗服务质量。

同时，加强与患者的沟通和交流，及时收集患者的反馈意见，为持续改进提供有效的参考。

医疗质量管理与持续改进记录表科室：肿瘤中心年度：2012年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：陈绍锋主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核2012年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2•加强医疗质量关键环节的管理。

3•加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4•加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度： 2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长： (科室主任)成员；（护士长）、(其他)质控员：（科室主任）（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。