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十大药害事件最近十年来，各大药害（医疗器械不良）事件屡见于报端。
笔者以一名药学工作者的视角，从其中遴选出危害性大、影响面广的十起事件，尽量以简练的文字构画出每起事件的脉络，系统、客观地展现整个事件的面目，以供关心药政事业的同仁们共同思考。
一、“梅花K”事件（一）事件简介：2001年8月24日，湖南省株洲市药监局接到群众举报：该市多人服用“梅花K”黄柏胶囊中毒住院。
株洲市局感到事态严重，迅速派人赶到市一医进行调查，发现患者服用的问题“梅花K”，均标示“广西半宙制药集团第三制药厂”（后更名为“广西金健制药厂”，以下简称“广西半宙”）生产。
据患者反映，该产品在当地媒体大作宣传，声称能通淋排毒、解毒疗疮，治疗多种女性炎症（夸大宣传）。
许多女性经不住广告诱惑，纷纷到市内药店购买，但服用几天后出现了胃痛、呕吐、浑身乏力等不良症状。
经株洲市药检所抽样检验，检出非法添加的四环素成分，初步认定该“梅花K”系假药。
几日后湖南省在全省范围内封杀“梅花K”黄柏胶囊。
8月31日，国家药监局下发紧急通知，要求在全国范围内立即暂停销售、使用“梅花K”黄柏胶囊。
通知强调，对凡标为“广西半宙”生产的“梅花K”黄柏胶囊一律暂控，批批抽验，除按标准检验外，加做四环素成分的检验。
发现问题药品，立即追查来源和流向。
“梅花K”事件也引起了国务院的高度重视，国务院副总理吴邦国就此事作了重要批示。
经过药监、公安等部门的调查，事件的内幕水落石出。
2000年9月，陕西省咸阳市杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和“广西半宙”副厂长方党礼洽谈生产、销售药品黄柏胶囊，为加大药效，双方商定在黄柏胶囊中掺加已经变质过期的盐酸四环素。
2001年1月和4月，由“广西半宙”生产了掺有盐酸四环素的“梅花K”牌黄柏胶囊两箱共18．8万余板，经程书群在这批胶囊说明书上扩大药品功效和适应症、组织外包装后，向湖南等省市销售，致使发生群体性的中毒事件。
湖南省药检所检测表明：由于厂家添加了过期的四环素，其含有的降解产物远远超过国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素，服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现为多发性肾小管功能障碍综合症。
说起中医药，本草是绕不开的话题，而说起本草，神农和《神农本草经》也是绕不开的话题。
生活在中国这方水土的人们，跨越上万年的历史，一直在探索生命健康的奥秘。
“古者，民茹草饮水，采树木之实，食蠃蚌之肉，时多疾病毒伤之害，于是神农乃始教民播种五谷，相土地，宜燥湿肥墝高下，尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所辟就。
当此之时，一日而遇七十毒。
”——《子•修务训》在上古时期，我们的祖先对于生命对于自然对于生活还处于摸索阶段，劳动力和生产力远远不与现在发达，那时候人们的生活也比较单一，所有的需要的东西都要依靠上天或者大自然的赐予，人们每天要面临的最大问题就是怎么能不饿肚子。
那时候我们的祖先还不知道用火烧水和煮饭炒菜的时候，只能过着吃野菜喝生水的生活，他们也会采树上的果子吃，也能抓到水里的螺蚌，吃螺蚌的肉。
这样的饮食习惯，导致了人们常常会生很多疾病以与被动植物的毒素伤害。
传说神农长着牛头人身，是那时候的部落首领，有着异于常人的智慧。
他开始教百姓播种五谷，而且播种前要对土地进行考察，这块土地是否足够肥沃，湿度是否适宜，土地的高低位置是否适宜种植等等。
因为他在农业上的贡献，人们称他为神农，神农也被尊为农业始祖。
神农还想去更远的地方去探索，是否还有更多的可以供人们食用的东西。
于是他就走了很远很远的路，他遇到了一座大山，神农氏凭借着自己的智慧制作出了木架爬到了山顶，而这个地方也就是资源丰富的神农架地区。
到了山顶神农看到了各种颜色的花草，十分茂密，于是神农就暂时在这里居住下来。
他每天都尝试着吃这里的植物，终于尝遍了这里的百草，知道了哪些是可以食用的，哪些是对人体有帮助的，比如累了吃了之后能缓解疲劳，渴了吃了能生津等等，哪些是对人体有伤害的，神农都一一整理清楚了。
在尝百草的过程中，也曾经一天之吃到七十多种有毒的植物，但都靠吃茶叶来解毒，这也是中国茶文化的起源。
直到有一天，神农尝到了“断肠草”，这种毒草太厉害了，他还来不与吃茶解毒就死了。
世界历史上的药害事件药物不良反应与药源性疾病是不合理用药的两种最常见表现。
药物在给予人们健康与生存希望的同时，由于不合理使用，导致的药物不良反应与药源性疾病如影随形，极端体现为药害事件的发生。
经百年来世界上致死、致残的药害事件屡屡发生，我国近年来药害事件的频发也令人担忧。
以下列举了历史上的部分药害事件。
（一）甘汞作为幼儿的轻泻药和驱虫药引发肢端疼痛病。
国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
（二）氨基比林致白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以后，该国这种病人迅速减少。
在丹麦，从30年代起就完全禁用该药，在1951～1957年间调查时，没有再发生由氨基比林引起的粒细胞减少症、白细胞减少症。
（三）磺胺酏剂致肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
去年因中药注射液严重不良反应事件，有“中药抗⽣素”之称的鱼腥草注射液被紧急叫停。
2006年9⽉，国家⾷品药品监督管理局发出《关于鱼腥草注射液等7注射剂有关处理决定的通知》。
⽇前，江西保利制药有限公司、⼴东省博罗先锋药业集团有限公司、福建三爱药业有限公司三家企业进⼊⾸轮“解禁”名单，率先恢复了鱼腥草注射液（2ml）肌内注射的⽣产和使⽤，12⽉4⽇，雅安三九药业有限公司的鱼腥草注射液（2ml）也随后恢复了肌内注射使⽤。
那么，鱼腥草注射液究竟为什么发⽣不良反应，为什么⼜没事了，中药注射剂是不是还应该继续发展呢？ 科研：为鱼腥草注射液正了名 在最近举⾏的第⼀届中国药物警戒研讨会上，有关专家披露，吐温80是引发鱼腥草注射液不良反应的元凶。
长期从事药品质量和药品安全研究⼯作的国家⾷品药品监督管理局药品评价中⼼和药品不良反应监测中⼼主任⾦少鸿介绍说，在鱼腥草注射液被紧急叫停后的⼀年多时间⾥，国家药品不良反应中⼼召开了七次专家分析论证会，寻找引起鱼腥草注射液不良反应的原因。
⾸先，从不良反应报告数据分析，⼤部分不良反应病例都发⽣在静脉注射；进⼀步分析，2006年，死亡病例逐步呈⼤幅度增加。
由于鱼腥草注射液所含的鱼腥草油不溶于⽔，⽣产中需加⼊⼀定的助溶剂吐温80，专家认为，可能问题就出在⾥。
经对9个企业、19批次的鱼腥草注射液进⾏分析发现，它们使⽤的辅料聚⼭梨酯80（即吐温80）的含量为0.07%-0.59%，竟然相差8倍。
“这说明，⼀些企业在添加聚⼭梨酯80时存在⼀定的随意性。
”⾦少鸿说。
后经实验室研究发现，⽆论是国产的还是进⼝的聚⼭梨酯80（即吐温80）都可以引发实验豚⿏和⽝的阳性反应。
⽆论植物提取的鲜鱼腥草油还是⼲鱼腥草油，只要加⼊1%的吐温80，马上就会起阳性反应，⽽加其他的助溶剂则不起反应。
并且，不含任何植物成分、完全化学合成的新鱼腥草素钠加了吐温80也同样引起豚⿏阳性反应，⽽加聚⼄醇则没有反应。
⾦少鸿说，“这进⼀步证明，引起鱼腥草临床不良反应的主要原因就是吐温80。
近年来我国中毒事件杭州师范大学医学院预防121 庞晶 2012211292化学中毒事件：2005年，北京朝阳区毛鸡蛋毒倒32人2005年9月7日，北京朝阳区崔各庄乡发生32人由于食用含有亚硝酸盐的毛鸡蛋中毒事故，其中1名儿童经抢救无效死亡。
该事件被查明是亚硝酸盐引起的中毒事件，北京市卫生局随后向市民发出公共卫生预警。
2006年，上海瘦肉精中毒事件2006年9月，上海发生瘦肉精中毒事件，涉及9个区300多人中毒入院。
瘦肉精：学名盐酸克伦特罗，是一种平喘药。
该药物既不是兽药,也不是饲料添加剂,而是肾上腺类神经兴奋剂。
猪在饲养时喂了瘦肉精，内脏残留量较多，瘦肉精对心脏有刺激作用，扩张支气管平滑肌，所以会有心悸，面颈、四肢肌肉颤动，有手抖甚至不能站立，头晕，乏力的症状。
2007年，长春集体亚硝酸盐中毒事件致25人住院2007年4月28日，长春市凯旋路果品公司招待所食堂发生集体食物中毒事件，在此用餐的62名顾客，食用米粥、馅饼等食物后，多人出现了恶心、呕吐、头晕等症状，经卫生监督部门调查，25人被确定为亚硝酸盐中毒。
中毒人员经过抢救后，除两名患者症状较重外，其他均无生命危险。
2008年，深圳比亚迪公司63名员工食物中毒2008年2月23日，深圳比亚迪公司的部分员工到工厂门口的一间无牌证小食店吃早餐，出现疑似食品中毒症状。
共涉及63名员工，其中2人经抢救无效死亡，住院治疗19人，医学观察42人。
此事后被正式确认为亚硝酸盐中毒事件。
2008年，三聚氰胺事件2008年9月11日，一条名为《甘肃14名婴儿疑喝“三鹿”奶粉致肾病》的新闻，使三鹿问题奶粉事件开始浮出水面。
2008年9月12日，卫生部通报受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉致婴幼儿泌尿系统结石事实初步认定。
三聚氰胺事件爆发。
随后，各地公安机关共立案侦查与三鹿奶粉事件相关的刑事案件47起，抓获犯罪嫌疑人142名，逮捕60人。
2009年，湖南石门发生误食亚硝酸盐中毒事件2009年5月6日，湖南常德石门县雁池乡雁池坪村发生一起因误食亚硝酸盐引起的食品中毒事件，导致16人中毒，其中一名一岁多小女孩在送往医院途中不幸死亡。
2006年药品安全监管事件回顾：一、齐齐哈尔第二制药有限公司假药事件2006年5月18日，国家食品药品监督管理局发出通知（国食药监安[2006]211号），指出齐齐哈你第二制药有限公司生产销售假药，造成多人死亡，严重违反药品管理法，责成黑龙江省食品药品监督管理局吊销其《药品生产许可证》，收回《GMP认证证书》。
齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液，误将二甘醇当作辅料丙二醇使用，仅广东省就至少导致数十人出现严重不良反应，其中至少5人死亡，而全国死亡人数至今仍是个谜（据有关消息已有11人死亡）。
二、石家庄第四制药有限公司劣药事件2006年5月28日，浙江省中医院中九名患者输液后出现异常反应，经查发现，石家庄第四制药有限公司生产的葡萄糖氯化钠（生理盐水）含有可见异物。
三、“A型肉毒素”假药事件2006年5月19日，国家食品药品监督管理局发出《关于立即查封假冒“A型肉毒素”紧急通知》，要求全国查封石家庄市南枫医药科技发展有限公司销售的假冒美国爱力根公司和兰州生物制品研究所生产的假药“A型肉毒素”注射剂。
四、安徽特大制贩假药案2006年6月12日，安徽阜阳警方查缴涉嫌假冒药品400余件，品种达30多个，价值400多万元，刑事拘留涉案人员20多名。
五、“鱼腥草”事件2006年6月1日，国家食品药品监督管理局作出决定，暂停使用、暂停受理和审批鱼腥草注射液等7个注射剂。
根据国家药品不良反应监测中心的监测，鱼腥草注射液等7个注射剂在临床应用中出现了过敏性休克、全身过敏反应、胸闷、心急、呼吸困难和重症药疹等严重不良反应，甚至有引起死亡病例报告。
六、“欣弗”事件2006年8月3日，卫生部办公厅发出通知，指出青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省区陆续出现部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状，要求控制该药品不再临床使用。
鱼腥草注射液将陆续解禁鱼腥草“叫停”与陆续“解禁”表明，提高中药注射剂质量标准将成必然趋势，也将加快行业集中度提高记者从国家药监局获悉，日前已恢复湖南正清制药公司的鱼腥草注射液肌内注射使用。
这是第七家获得“解禁”的肌注用鱼腥草生产公司。
自2007年10月以来，广东博罗先锋药业、江西保利制药等6家公司已分批被同意恢复鱼腥草注射液的肌内注射使用，但对占鱼腥草注射液95％市场份额的静脉滴注用注射液还在进行再评价工作。
由于存在比较严重的不良反应，2006年6月1日，国家食品药品监督局曾发布了《关于暂停使用和审批鱼腥草注射液等7个注射剂的通告》。
“鱼腥草叫停事件”一度引起空前关注。
有“中药抗生素”之称的鱼腥草注射液在被“叫停”一年后陆续重回市场，使得中药注射液重新进入行业关注的视野。
光大证券医药分析师姚杰认为，国家药监局恢复鱼腥草注射液生产，使中药注射剂逐步走出2006年的质量安全风波。
这表示国家对于支持中药现代化发展态度明确，2008年中药注射剂将走出低谷。
目前，中药注射剂主要应用在心脑血管、抗肿瘤、呼吸系统等领域。
1999年－2006年，全国中药注射剂市场平均增长率超过30％。
我国中药注射剂年销售额约为170亿元人民币，医药行业有大量企业在中药注射剂领域投入了很多资金。
而鱼腥草注射液是中药注射剂中的一个重要品种，2005年的年产量达到了6亿多支。
中药注射剂具有不良反应发生率低、危害小、作用靶点多、疗效确切等独特优势，但目前存在非常明显的低水平重复建设情况。
有数据统计，目前，国内共有303个企业具有134个中药注射剂品种1365个不同剂型规格的生产批文。
其中中药注射剂中批文数量在6个以上的占所有品种的1/4以上，产品竞争无序，质量参差不齐。
并且超过57％的企业生产品种只有一个或者两个，大部分企业尚缺乏持续的产品开发能力，只能依靠低水平，重复仿制为生。
原材料、工艺、可控性、质控手段等方面因素，导致中药注射剂出现质量不稳定情况。
1. “齐二药”事件齐齐哈尔第二制药公司用工业原料二甘醇替代药用辅料丙二醇生产“亮菌甲素注射液”国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生结局：5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业2.“欣弗”事件克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值3. 广东佰易“静注人免疫球蛋白”事件非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售，涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。
故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性结局：收回“药品GMP”证书，停止生产和销售产品4. “刺五加注射液”事件黑龙江省完达山制药厂完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。
中国药品生物制品检定所、云南省食品药品检验所在被雨水浸泡药品的部分样品中检出多种细菌。
此外，完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。
完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严,提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。
导致云南省红河州3人死亡2人重伤，1人轻伤的严重后果。
结局：责令全面停产，收回药品GMP证书，对该企业违法违规行为依法处罚，直至吊销《药品生产许可证》。
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从此，药害的严重性与普遍性开始公开于全世界人民的面前。
