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世界历史上的药害事件药物不良反应与药源性疾病是不合理用药的两种最常见表现。
药物在给予人们健康与生存希望的同时，由于不合理使用，导致的药物不良反应与药源性疾病如影随形，极端体现为药害事件的发生。
经百年来世界上致死、致残的药害事件屡屡发生，我国近年来药害事件的频发也令人担忧。
以下列举了历史上的部分药害事件。
（一）甘汞作为幼儿的轻泻药和驱虫药引发肢端疼痛病。
国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
（二）氨基比林致白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以后，该国这种病人迅速减少。
在丹麦，从30年代起就完全禁用该药，在1951～1957年间调查时，没有再发生由氨基比林引起的粒细胞减少症、白细胞减少症。
（三）磺胺酏剂致肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
说起中医药，本草是绕不开的话题，而说起本草，神农和《神农本草经》也是绕不开的话题。
生活在中国这方水土的人们，跨越上万年的历史，一直在探索生命健康的奥秘。
“古者，民茹草饮水，采树木之实，食蠃蚌之肉，时多疾病毒伤之害，于是神农乃始教民播种五谷，相土地，宜燥湿肥墝高下，尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所辟就。
当此之时，一日而遇七十毒。
”——《子•修务训》在上古时期，我们的祖先对于生命对于自然对于生活还处于摸索阶段，劳动力和生产力远远不与现在发达，那时候人们的生活也比较单一，所有的需要的东西都要依靠上天或者大自然的赐予，人们每天要面临的最大问题就是怎么能不饿肚子。
那时候我们的祖先还不知道用火烧水和煮饭炒菜的时候，只能过着吃野菜喝生水的生活，他们也会采树上的果子吃，也能抓到水里的螺蚌，吃螺蚌的肉。
这样的饮食习惯，导致了人们常常会生很多疾病以与被动植物的毒素伤害。
传说神农长着牛头人身，是那时候的部落首领，有着异于常人的智慧。
他开始教百姓播种五谷，而且播种前要对土地进行考察，这块土地是否足够肥沃，湿度是否适宜，土地的高低位置是否适宜种植等等。
因为他在农业上的贡献，人们称他为神农，神农也被尊为农业始祖。
神农还想去更远的地方去探索，是否还有更多的可以供人们食用的东西。
于是他就走了很远很远的路，他遇到了一座大山，神农氏凭借着自己的智慧制作出了木架爬到了山顶，而这个地方也就是资源丰富的神农架地区。
到了山顶神农看到了各种颜色的花草，十分茂密，于是神农就暂时在这里居住下来。
他每天都尝试着吃这里的植物，终于尝遍了这里的百草，知道了哪些是可以食用的，哪些是对人体有帮助的，比如累了吃了之后能缓解疲劳，渴了吃了能生津等等，哪些是对人体有伤害的，神农都一一整理清楚了。
在尝百草的过程中，也曾经一天之吃到七十多种有毒的植物，但都靠吃茶叶来解毒，这也是中国茶文化的起源。
直到有一天，神农尝到了“断肠草”，这种毒草太厉害了，他还来不与吃茶解毒就死了。
世界历史上的药害事件药物不良反应与药源性疾病是不合理用药的两种最常见表现。
药物在给予人们健康与生存希望的同时，由于不合理使用，导致的药物不良反应与药源性疾病如影随形，极端体现为药害事件的发生。
经百年来世界上致死、致残的药害事件屡屡发生，我国近年来药害事件的频发也令人担忧。
以下列举了历史上的部分药害事件。
（一）甘汞作为幼儿的轻泻药和驱虫药引发肢端疼痛病。
国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
（二）氨基比林致白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以后，该国这种病人迅速减少。
在丹麦，从30年代起就完全禁用该药，在1951～1957年间调查时，没有再发生由氨基比林引起的粒细胞减少症、白细胞减少症。
（三）磺胺酏剂致肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
中国十大药害事件最近十年来，各大药害（医疗器械不良）事件屡见于报端。
笔者以一名药学工作者的视角，从其中遴选出危害性大、影响面广的十起事件，尽量以简练的文字构画出每起事件的脉络，系统、客观地展现整个事件的面目，以供关心药政事业的同仁们共同思考。
1、“梅花K”事件（一）事件简介：2001年8月24日，湖南省株洲市药监局接到群众举报：该市多人服用“梅花K”黄柏胶囊中毒住院。
株洲市局感到事态严重，迅速派人赶到市一医进行调查，发现患者服用的问题“梅花K”，均标示“广西半宙制药集团第三制药厂”（后更名为“广西金健制药厂”，以下简称“广西半宙”）生产。
据患者反映，该产品在当地媒体大作宣传，声称能通淋排毒、解毒疗疮，治疗多种女性炎症（夸大宣传）。
许多女性经不住广告诱惑，纷纷到市内药店购买，但服用几天后出现了胃痛、呕吐、浑身乏力等不良症状。
经株洲市药检所抽样检验，检出非法添加的四环素成分，初步认定该“梅花K”系假药。
几日后湖南省在全省范围内封杀“梅花K”黄柏胶囊。
8月31日，国家药监局下发紧急通知，要求在全国范围内立即暂停销售、使用“梅花K”黄柏胶囊。
通知强调，对凡标为“广西半宙”生产的“梅花K”黄柏胶囊一律暂控，批批抽验，除按标准检验外，加做四环素成分的检验。
发现问题药品，立即追查来源和流向。
“梅花K”事件也引起了国务院的高度重视，国务院副总理吴邦国就此事作了重要批示。
经过药监、公安等部门的调查，事件的内幕水落石出。
2000年9月，陕西省咸阳市杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和“广西半宙”副厂长方党礼洽谈生产、销售药品黄柏胶囊，为加大药效，双方商定在黄柏胶囊中掺加已经变质过期的盐酸四环素。
2001年1月和4月，由“广西半宙”生产了掺有盐酸四环素的“梅花K”牌黄柏胶囊两箱共18．8万余板，经程书群在这批胶囊说明书上扩大药品功效和适应症、组织外包装后，向湖南等省市销售，致使发生群体性的中毒事件。
湖南省药检所检测表明：由于厂家添加了过期的四环素，其含有的降解产物远远超过国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素，服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现为多发性肾小管功能障碍综合症。
鱼腥草事件的案例分析鱼腥草事件是指2012年7月，中国湖北省武汉市发生的一起食品安全事件。
当时，有消费者在购买鱼腥草时发现，该药材中含有大量农药残留，引起了广泛的关注和讨论。
首先，我们来看一下事件的起因。
据报道，这起事件是由于鱼腥草生产加工环节存在严重的农药滥用问题所导致的。
生产厂家为了提高产量和减少损失，大量使用农药进行喷洒，导致农药残留超标。
这一行为严重违反了食品安全法规，给消费者的健康造成了严重威胁。
其次，事件的影响不仅局限于当地，还波及了全国范围。
一方面，消费者对鱼腥草的信任受到了严重打击，导致销售量急剧下降，给相关企业带来了巨大的经济损失。
另一方面，事件也引发了社会各界对食品安全的关注，加强了对食品生产和加工环节的监管力度，促进了食品行业的整顿和改进。
再者，针对这起事件，相关部门采取了一系列的应对措施。
首先，对涉事企业进行了严厉的处罚，包括罚款、停产整顿等。
其次，加强了对鱼腥草生产加工环节的监管力度，加强了对农药使用的管控和检测。
此外，还加强了对食品安全的宣传教育，提高了消费者的食品安全意识和自我保护意识。
最后，我们需要总结一下这起事件给我们的启示。
首先，食品安全是关乎民众健康的大事，任何企业都不能忽视和轻视。
其次，企业应该加强自身管理，严格执行食品安全法规，保证产品质量和安全。
再者，相关部门应该加强对食品生产和加工环节的监管，加大对违法行为的打击力度，保障食品安全。
最后，消费者也要提高食品安全意识，选择正规渠道购买食品，避免购买不明来源的食品，保护自己的健康。
综上所述，鱼腥草事件给我们敲响了警钟，提醒我们食品安全问题任重道远，需要全社会的共同努力来保障人民的饮食安全。
希望通过这起事件的案例分析，能够引起更多人对食品安全的关注，共同维护食品安全，共建美好生活。
2006年药品安全监管事件回顾：一、齐齐哈尔第二制药有限公司假药事件2006年5月18日，国家食品药品监督管理局发出通知（国食药监安[2006]211号），指出齐齐哈你第二制药有限公司生产销售假药，造成多人死亡，严重违反药品管理法，责成黑龙江省食品药品监督管理局吊销其《药品生产许可证》，收回《GMP认证证书》。
齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液，误将二甘醇当作辅料丙二醇使用，仅广东省就至少导致数十人出现严重不良反应，其中至少5人死亡，而全国死亡人数至今仍是个谜（据有关消息已有11人死亡）。
二、石家庄第四制药有限公司劣药事件2006年5月28日，浙江省中医院中九名患者输液后出现异常反应，经查发现，石家庄第四制药有限公司生产的葡萄糖氯化钠（生理盐水）含有可见异物。
三、“A型肉毒素”假药事件2006年5月19日，国家食品药品监督管理局发出《关于立即查封假冒“A型肉毒素”紧急通知》，要求全国查封石家庄市南枫医药科技发展有限公司销售的假冒美国爱力根公司和兰州生物制品研究所生产的假药“A型肉毒素”注射剂。
四、安徽特大制贩假药案2006年6月12日，安徽阜阳警方查缴涉嫌假冒药品400余件，品种达30多个，价值400多万元，刑事拘留涉案人员20多名。
五、“鱼腥草”事件2006年6月1日，国家食品药品监督管理局作出决定，暂停使用、暂停受理和审批鱼腥草注射液等7个注射剂。
根据国家药品不良反应监测中心的监测，鱼腥草注射液等7个注射剂在临床应用中出现了过敏性休克、全身过敏反应、胸闷、心急、呼吸困难和重症药疹等严重不良反应，甚至有引起死亡病例报告。
六、“欣弗”事件2006年8月3日，卫生部办公厅发出通知，指出青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省区陆续出现部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状，要求控制该药品不再临床使用。
龙源期刊网 ２００６：药害触目惊心作者：时仲省来源：《家庭医学》2007年第03期药品是人们同疾病作斗争的最直接的有力武器。
但是，由于药品使用不当，或药品质量出现问题，也给人们带来了很大的危害。
2006年，是我国药品安全领域极不平静的一年，严重的药害事件接二连三，造成数十人丧生，给更多的人带来了极大的痛苦。
“齐二药”假药案2006年5月1日，以治疗肝病闻名的广州市中山三院感染科，有8名住院病人突然同时出现肾衰。
专家认真检查分析原因，在排除了低血压、低容量导致肾血流量锐减，和输尿管结石导致肾以下排泄管道堵塞等原因后，又对药物使用情况进行了排查，最后发现这些肝病患者都使用过一种护肝药物“亮菌甲素”注射液。
经调查，该院传染科以前用的是云南产的“亮壳甲素”，从4月9日起开始使用齐齐哈尔第二制药厂生产的“亮菌甲素”，此后就发生了严重不良反应。
报请卫生主管部门和国家药品监督部门进行检查，证明齐二药在制售“亮菌甲素”中，用有毒的化工原料“二甘醇”冒充药用辅料“丙二醇”。
“二甘醇”对人体的致死量是0.014～0.017毫克/公斤，60公斤体重的人仅10毫克就可致死。
而齐二药生产的假“亮菌甲素”注射液中，“二甲醇”含量达325.9毫克/毫升。
64名病人共使用了887支10毫克规格的“亮菌甲素”，超过上百倍致死量的“二甲醇”直接点滴进了病人的静脉里。
幸亏中山三院及时发现并采取了抢救措施，国家食品药品监督管理局及时发出紧急通知，停用、查封扣押了齐二药生产的所有药品，才遏止了这种致死假药在全国蔓延。
即使如此，这一事件也造成了11人死亡。
7月19日，国务院总理温家宝召开国务院常务会议，会议同意对“齐二药事件”的21名有关责任人员做出处理，其中10人移交司法机关处理，11人分别受到党纪政纪处分。
“齐二药”是国家批准生产的合法企业，而且通过了GMP(药品生产质量管理规范)认证，为什么还会出现这么严重的问题呢?专家分析认为，这反映出我国药品生产中监督缺位，对药品不良反应检测不完善；在实施认证过程中，突击认证、勉强过关的现象时有发生，因此，使有的假药也能披上合法的外衣；另一方面，有的制药企业缺乏应有的社会责任感，片面追求利益最大化，对各道生产工序疏于把关，以致生产出不合格产品；有的管理人员为了牟取高额利润，竟然制造假药，造成严重恶果，害人性命，自己也沦为人民的罪人。
