神经外科手术入路与解剖

颅顶又分为额顶枕区和 颞区，并包括其深面的 颅顶诸骨。
（1）额顶枕区
层次：覆盖于此区的软组织，由浅 入深分为五层，依次为：
• 皮肤 • 浅筋膜 • 帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌) • 腱膜下疏松结缔组将 其各自分开，因此，常将此三层合 称"头皮"。深部两层连接疏松，较 易分离。
颞部马蹄形皮瓣及骨窗
颞部入路切口
（六）额、颞、顶、枕切口
1、适应症： 1）额、颞、顶、枕部大脑凸面病变； 2）大脑镰旁、矢状窦旁、脑室内肿瘤。 2、切口类型： 1）马蹄形切口； 2）直切口； 3）S形切口。
顶部过路线马蹄形皮瓣示意图
顶部马蹄形切口
（七）经蝶窦入路
1、适应症： 1）鞍内及部分向鞍上发展的垂体瘤； 2）颅咽管瘤、Rethke囊肿； 3）其他鞍区肿瘤，如脑膜瘤等。 2、体位：仰卧位，上半身抬高，头稍后仰，偏向术侧。 3、术式：a、经唇下-鼻中隔-蝶窦入路； b、经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路； c、经筛窦、蝶窦入路； d、直接经鼻-蝶窦入路（内镜辅助下）。
翼点入路经典切口标记
翼点入路切口
改良翼点入路切口 （左侧）
改良翼点入路切口 （右侧）
（三）枕下乙状窦后入路：
1、适应症： 1）桥小脑角肿瘤； 2）三叉神经痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神经切断术； 5）舌咽神经和膝状神经节痛； 6）后循环血管性病变。 2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选 哪一种体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯 卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使 肩与头距离加大。 3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。
额结节 眉弓
眉间
鼻额点
4、冠矢点 又称额顶点，为冠状 缝矢状缝相交点，位于鼻额点 与枕处粗隆连线的前、中1/3交 界处，距眉间约13cm,是新生 儿的前囱所在处。 5、顶枕点 为人字缝与矢状缝相 交点，位于枕外粗隆上方约 6cm，是新生儿的后囱所在处。

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冠状入路切口
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（二）额颞切口：
1、用于翼点入路或改良（扩大）翼点入路
2、适应证： 1）所有位于前循环的动脉瘤； 2）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑上 动脉瘤； 3）额叶和前颞叶动、静脉畸形； 4）额颞叶病变； 5）鞍区和鞍上病变。
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3、体位：仰卧位，Mayfield头架固定，头 部向对侧旋转20°～30°.对于前部病变，旋 转角度可适当加大；对后部病变，旋转角度 可适当减少。头顶部向后倾10°～15°，使颧 突位于视野的最高点。
颞 顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。
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2、弧形： 如翼点入路切口、枕下 乙状窦后弧形切口等。
翼点入路切口标记
乙状窦后入路切口
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3、直切口： 如枕下后正中入路切口、颞肌下减压术
切口、小骨窗开颅血肿清除术切口等。
颞肌下减压直 枕下后正中入路切口
切口
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4、拐杖或倒拐杖切口： 见于小脑半球肿瘤或血肿手术等。
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乙状窦后入路 切口
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（四）枕下中线或旁中线入路
1、适应证： 1）小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大
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额结节 眉弓 眉间 鼻额点
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4、冠矢点 又称额顶点， 为冠状缝矢状缝相交 点，位于鼻额点与枕 处粗隆连线的前、中 1/3交界处，距眉间约 13cm,是新生儿的前囱 所在处。
5、顶枕点 为人字缝与
矢状缝相交点，位于 .
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额顶点（前囟）
顶骨
顶枕点（后囟） 枕骨
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额骨 冠状缝
矢状缝 人字缝
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2.内板：

3.板障：


由于板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，常用骨蜡止血。
板障静脉：四组： 1.额板障静脉： 额部，上矢状窦相通，向外--眼上静脉.
2.颞前板障静脉： 与蝶窦相通，向外--颞肌静脉.
3.颞后板障静脉： 由顶部向下至乳突部，与横窦相通； 4.枕板障静脉： 枕部，与横窦相通，向外--枕静脉. 还与颅顶软组织的静脉相联系，也是颅外感染向颅内蔓延的途径。
颅缝和脑沟.脑回的定位关系
去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系
二、颅内重要结构的体表投影
主要标志线： 下横线： 眶下缘---外耳门上缘 上横线： 眶上缘向后---下横线平行 矢状线： 眉间---枕外隆凸 前垂直线： 颧弓中点---垂直线 中垂直线： 下颌骨髁突中点---垂直线 后垂直线： 乳突根部后缘---垂直线
4.翼点至矢状线前面(75%)处的连线：外侧裂投影线
顶枕沟： 人字点上方约1.25cm处. ---向外侧---长1.25至2.25cm的线. 此线：顶枕沟的体表投影.

中央前回： 中央沟投影线的前1.5cm的范围. Broca区：左中央前回-前下方. 运动性语言中枢: 前垂直线与上横线的交点--稍上方.
颅顶部神经： 有10对，耳前5对，耳后5对. 1.滑车上神经： 三叉神经第一支-眼神经发出的额神经的 一条终支. 距中线2mm处经眶上缘上行，分布于近中 线处的皮肤. 2.眶上神经： 额神经的另一终支. 经眶上切迹--前额和颅顶--人字缝处皮 肤. 还发出小支至额窦.
滑车上神经和眶上神经: 都是眼神经的分支. 三叉神经痛：眶上缘内、中1/3处有压痛.
枕动脉

与对侧枕动脉、颞浅动脉、耳后动脉-吻合丰富，吻合点外径0.3-0.6mm 枕区头皮--可作为游离皮瓣移植的供区。 枕静脉汇入颈外静脉。

• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
一、颅脑重要骨性标 志
1、鼻额点 为鼻根中央的凹陷 处，相当于额骨鼻突与鼻骨的 相接处。 2、眉间 位于鼻额点上方约 2cm处，在两眉之间。 3、额结节 位于眉弓上方约5cm 的最突出部，其深面正对额中回。
ppt课件
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4、冠矢点 又称额顶点，为冠状缝 矢状缝相交点，位于鼻额点 与枕处粗隆连线的前、 中1/3交界处，距眉间 约13cm,是新生儿的前 囱所在处。 5、顶枕点 为人字缝与 矢状缝相交点，位于枕 外粗隆上方约6cm，是新 生儿的后囱所在处。
前垂直线：经颧弓中点做 与上、下横线相垂直的线。
中垂直线：经下颌骨髁突
中点向上作一与前垂直线平
行的线。
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颅内重要结构的体表投影：
大脑纵裂：相当于矢 状线位置。
中央沟：在前垂直线 和上横线的交点与后垂 直线和矢状线交点的连 线上，相当于后垂直线 与中垂直线之间的一段， 此段的下端在颞下颌关 节的上方5～5.5 cm处。
且具有较大的扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅
内外动脉吻合时理想的供血动脉。颞浅ppt静课脉件 汇入下
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颌后静脉。
三、颅顶部的血管——耳后组
后2 cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至
矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟
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投影线。
三、颅顶部的血管——耳前组
动脉
滑车上动、静脉supratrochlear a. & v.：距正中线约2cm。滑车 上动脉是眼动脉的终支之一， 与滑车上神经伴行，绕额切迹 至额部。
11、上项线superiorpptn课件uchal line：是由枕 10

枕骨导血管和窦汇，以免导致大出血。
11.上项线 superior nuchal line 是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰. 其深面为横窦.
颅缝和脑沟.脑回的定位关系
去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系
二、颅内重要结构的体表投影
主要标志线：
下横线： 眶下缘---外耳门上缘 上横线： 眶上缘向后---下横线平行 矢状线： 眉间---枕外隆凸 前垂直线： 颧弓中点---垂直线 中垂直线： 下颌骨髁突中点---垂直线 后垂直线： 乳突根部后缘---垂直线
顶枕沟： 人字点上方约1.25cm处. ---向外侧---长1.25至2.25cm的线. 此线：顶枕沟的体表投影.
中央前回： 中央沟投影线的前1.5cm的范围. Broca区：左中央前回-前下方. 运动性语言中枢: 前垂直线与上横线的交点--稍上方.
Байду номын сангаас
中央后回： 中央沟-后1.5cm的范围. 大脑下缘： 鼻根上方约1.25 cm处. 向外--眶上缘向后. 颧弓上缘--外耳门上缘--枕外隆凸 连线. 上矢状窦：矢状线位置。
大脑纵裂： 相当于矢状线位置。
中央沟： 前垂直线-上横线的交点. 后垂直线-矢状线的交点.连线. 相当于后垂直线---中垂直线间的一段. 下端:颞下颌关节上方5-5.5cm处.
外侧沟： 中央沟投影线---上横线交角.等分线.
临床手术最为简单实用的方法： 1.眉间---枕外隆凸:矢状线 2.颧弓中点上方4cm(约2横指)---翼点 3.翼点至矢状线中点后2cm处的连线：中央沟投影线 4.翼点至矢状线前面(75%)处的连线：外侧裂投影线
7.顶结节 耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸部. 其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端.
8.星点 asterion： 位于颅后部两侧. 外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5cm. 外耳道中心点后约3.5 cm处. 是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点. 星点:横窦转折为乙状窦处.

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患者某女，18岁，左侧听神经 瘤 2020/3/26
术前切口标记线
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5、“S”状切口及梭形切口： 见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切除等。
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6、问号形切口： 如标准外伤大骨瓣减压术切口，
改良翼点入路切口等。
改良翼点入路切口
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常见经典入路切口
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•早期的神经外科手术切口主要有 两种：
马蹄形切口：多用于幕上手术
直切口：多用于幕下手术
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颅脑手术的切口形状
1、马蹄形或“n”或“U” 形切口：最为常用。 如颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口、
颞 顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。
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切口及入路设计原则
1、最佳途径： 将病变包括在内 离病变距离最近 利用自然解剖间隙 尽量减少对神经、血管和脑组织的损
伤
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2、病变精确定位
1）颅底病变或靠近颅底病变可利用CT、MRI显示的 解剖标志做到较精确定位；
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左侧蝶骨嵴脑膜瘤
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2）、颅底以上部位的颅内病变可通过： a 利用解剖标志做到较精确定位； b 利用CT或MRI进行测量：
颅部由颅顶、颅底和颅 腔三部分组成。
颅顶又分为额顶枕区和 颞区，并包括其深面的 颅顶诸骨。
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（1）额顶枕区
层次：覆盖于此区的软组织，由浅 入深分为五层，依次为：
• 皮肤 • 浅筋膜 • 帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌) • 腱膜下疏松结缔组织 • 颅骨外膜

经胼胝体-室间孔入路
适应证
侧脑室前角、体部肿瘤 第三脑室肿瘤
操作要点
额顶部过中线马蹄形切口，切口2/3在冠状缝前 钻孔及取下骨瓣时注意避免损伤上矢状窦；可在上矢状窦旁 两侧分别钻孔 剪开硬膜基底位于上矢状窦，切口尽量靠近上矢状窦旁，一 充分显露纵裂和大脑镰
经胼胝体-室间孔入路
操作要点
选择无引流静脉处的纵裂进入，切开胼胝体约2cm，切开时 保证沿中线进行，并注意勿损伤胼周动脉 进入右侧脑室后，再由室间孔进入 若要显露第Ⅲ脑室前下部，可将室间孔前上方的穹隆柱切开， 以扩大室间孔。
扩大经额人路骨窗
（引自Feiz-Erfan I, Spetzler RF, Horn EM,et al. Proposed classification for the transbasal approach and its modifications. Skull Base. 2008 Jan;18(1):29-47）
冠状切口双额开颅额下入路
操作要点
至距眶上切迹或眶上孔约1cm处停止帽状腱膜下剥离，沿两 侧颞上线切开骨膜，形成额部骨膜辩，从骨膜下翻起骨膜辩， 暴露眶上孔(切迹)，用微型磨钻或骨凿打开眶上扎，将眶上 神经、血管连同骨膜推向前方 两侧暴露额骨颧突，在其后方及眉间各钻1孔，再在这3孔后 方4～6cm处各钻1孔，其中眉间后方钻孔应注意避免损伤上 矢状窦。
额下入路示意图
冠状切口右额下入路切口及骨瓣
冠状切口额部经纵裂入路
适应证
中线部位向鞍上发展的垂体瘤、颅咽管瘤 前交通动脉瘤、胼周动脉瘤
操作要点
双侧切口可不对称，术侧较大 可单额或双额开颅，一般单额开颅 内侧钻孔位于中线
冠状切口额部经纵裂入路
操作要点

后垂直线：经乳突根部后 缘作一与前、中垂直线平行 的线。
颅内重要结构的体表投影：
大脑纵裂：相当于矢状 线位置。
中央沟：在前垂直线和 上横线的交点与后垂直 线和矢状线交点的连线 上，相当于后垂直线与 中垂直线之间的一段， 此段的下端在颞下颌关 节的上方5～5.5 cm处。
顶枕沟：从人字点上 方约1.25cm处向外侧 引一条长1.25～2.25 cm的线，此线即为顶 枕沟的体表投影。
2）、最大限度发挥重力作用以减少 脑的人为牵拉；
3）、考虑所有体位对脑灌注压和脑 血液的影响。研究显示头位抬高 20°～30°时，在降低颅内压的同时 而不影响脑灌注压和脑血流量。
Mayfield头架固定脚放置遵循原则：
Mayfield头架
1）避免放置在覆盖于气房的骨质和 菲薄的骨质，如颞骨鳞部；
中央前回：位于中央 沟投影线的前1.5 cm 的范围内。左中央前 回的前下方为运动性 语言中枢，其投影位 于前垂直线与上横线 相交点的稍上方。
中央后回：位于 中央沟投影线的 后1.5 cm的范围 内。
大脑下缘：自鼻 根上方约1.25 cm处开始向外， 沿眶上缘向后， 经颧弓上缘、外 耳门上缘至枕外 隆凸的连线上。
2）避免放置在颞肌或枕下区肌群内， 因不能良好受力而无法提供足够的稳 定性；
3）固定脚不应放置于横窦和矢状窦 上、已存在的分流设备或以往的颅骨 缺损处；
4）、固定脚应距离头皮切口至少 2～3cm,以保证充分暴露术野；
5）、3个固定脚应放置在不同的三维 平面上；
6）、固定脚压力应适中，应避免过 紧穿透内板；
切口设计
一、切口设计原则
1、最佳途径： 将病变包括在内 离病变距离最近 利用自然解剖间隙 尽量减少对神经、血管和 脑组织的损伤